濱州職業(yè)學(xué)院教案No__1__課程母嬰護(hù)理技術(shù)200/200學(xué)年第學(xué)期教師授課日期班級(jí)課題：妊娠期婦女的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)：技能目標(biāo)：1.能指導(dǎo)孕期婦女避免不良因素對(duì)胎兒的損害2.能指導(dǎo)晚期孕婦自我檢測(cè)的方法3.能規(guī)范地進(jìn)行孕期腹部檢查4.能對(duì)孕期婦女進(jìn)行正確的評(píng)估及健康教育知識(shí)目標(biāo)：1.了解妊娠生理2.熟悉妊娠診斷3.掌握正常妊娠期婦女的護(hù)理素質(zhì)目標(biāo)：通過護(hù)理操作培養(yǎng)護(hù)生愛護(hù)病人的觀念，嚴(yán)謹(jǐn).認(rèn)真的工作作風(fēng)及與人合作.與人溝通的能力重點(diǎn)難點(diǎn)：產(chǎn)前檢查的操作胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位的判斷教學(xué)方法：情景教學(xué)法角色扮演法分組討論法教具：胎盤模型胎兒模型骨盆模型教學(xué)參考書：母嬰護(hù)理課后作業(yè)：1、胎盤的功能有哪些？2、產(chǎn)前檢查的時(shí)間？3、妊娠期可以出現(xiàn)哪些異常癥狀？教學(xué)札記：編寫日期：濱州職業(yè)學(xué)院教案附頁妊娠生理

妊娠是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長(zhǎng)的過程。卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止。妊娠全過程平均約38周，是非常復(fù)雜、變化極為協(xié)調(diào)的生理過程。一.受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床

受精發(fā)生在排卵后12小時(shí)內(nèi)，整個(gè)受精過程約需24小時(shí)。

受精卵著床需經(jīng)過定位、粘著和穿透三個(gè)階段。

受精卵著床后，子宮內(nèi)膜迅速發(fā)生蛻膜變，致密層蛻膜樣細(xì)胞增大變成蛻膜細(xì)胞。按蛻膜與囊胚的部位關(guān)系，將蛻膜分為3部分：①底蛻膜：②包蛻膜：③真蛻膜二.胎兒附屬物的形成及其功能

胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。(一)、胎盤

胎盤是母體與胎兒間進(jìn)行物質(zhì)交換的器官，是胚胎與母體組織的結(jié)合體，由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成。

1.胎盤的形成

羊膜--構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤最內(nèi)層葉狀絨毛膜---構(gòu)成胎盤的胎兒部分，占妊娠足月胎盤主要部分。底蛻膜---構(gòu)成胎盤的母體部分，占妊娠足月胎盤很小部分。2.妊娠足月胎盤的大體結(jié)構(gòu)

妊娠足月胎盤呈圓形或橢圓形，重約450－650g（胎盤實(shí)質(zhì)重量受胎血及母血影響較大），直徑16－20cm，厚l－3cm，中間厚，邊緣薄。胎盤分為胎兒面和母體面。3.胎盤功能1)、氣體交換維持胎兒生命最重要的物質(zhì)是O2。在母體與胎兒之間，O2及CO2是以簡(jiǎn)單擴(kuò)散方式進(jìn)行交換，相當(dāng)于生后肺、小腸、腎的功能。2)．營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)第1頁濱州職業(yè)學(xué)院教案附頁3)．排除胎兒代謝產(chǎn)物胎兒代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經(jīng)胎盤送入母血，由母體排出體外，相當(dāng)于生后腎的功能。

4)．防御功能胎盤的屏障作用極有限。母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤，胎兒從母體得到抗體，使其在生后短時(shí)間內(nèi)獲得被動(dòng)免疫力。

5)．合成功能胎盤具有活躍的合成物質(zhì)的能力，主要合成激素和酶。

(二)、胎膜胎膜是由絨毛膜和羊膜組成。(三)、臍帶

妊娠足月胎兒的臍帶長(zhǎng)約30－70cm，平均約50cm，直徑1.0－2.5cm，表面被羊膜覆蓋呈灰白色。臍帶斷面中央有一條管腔較大、管壁較薄的臍靜脈；兩側(cè)有兩條管腔較小、管壁較厚的臍動(dòng)脈。若臍帶受壓致使血流受阻時(shí)，缺氧可致胎兒窘迫，甚至危及胎兒生命。(四)、羊水

充滿在羊膜腔內(nèi)的液體稱羊水。妊娠不同時(shí)期的羊水來源、容量及組成均有明顯改變。

羊水量、性狀及成分

1．羊水量妊娠8周時(shí)5－10ml，妊娠10周時(shí)約30ml，妊娠20周時(shí)約400ml，妊娠38周時(shí)約1000ml，此后羊水量逐漸減少。妊娠足月時(shí)羊水量約800rnl。過期妊娠時(shí)，羊水量明顯減少，可少至300ml以下。

2．羊水性狀及成分妊娠足月時(shí)羊水比重為1.007－1.025，呈中性或弱堿性，pH約為7.20，內(nèi)含水分98％－99％，1％－2％為無機(jī)鹽及有機(jī)物質(zhì)。妊娠早期羊水為無色澄清液體。妊娠足月羊水略混濁，不透明，羊水內(nèi)常懸有小片狀物，包括胎脂、胎兒脫落上皮細(xì)胞、毳毛、毛發(fā)、少量白細(xì)胞、白蛋白、尿酸鹽等。羊水中含大量激素和酶。3．羊水的功能

（

1）保護(hù)胎兒

（

2）保護(hù)母體三、胎兒發(fā)育

在妊娠8周未以前稱為胚胎。

妊娠9周及以后稱為胎兒。

1.胎兒發(fā)育的特征

8周末初具人形，早期心臟已形成，

12周末外生殖器已發(fā)育。

16周末孕婦自覺有貽動(dòng)

20周末臨床上可聽到胎心音

24周末各器官均已發(fā)育

28周末早產(chǎn)兒

32周末如加強(qiáng)護(hù)理可以存活

36周末生活能力良好，基本可以存活

40周末足月新生兒

第2頁濱州職業(yè)學(xué)院教案附頁臨床上常以身長(zhǎng)作為判斷胎兒月份的依據(jù)。

計(jì)算公式如下：

妊娠5個(gè)月前的身長(zhǎng)（cm）＝妊娠月數(shù)的平方

妊娠5個(gè)月后的身長(zhǎng)（cm）＝妊娠月數(shù)乘5

2.胎頭特征

1）顱縫矢狀縫、冠狀縫、

人字縫、額縫、顳縫。

2）囟門——前囟門或大囟門。

3）胎頭徑線與分娩有關(guān)的徑線：

（1）枕下前囟徑——平均9.5cm。

（2）枕額徑————平均11.3cm。

（3）枕頦徑————平均13.3cm。

(4）雙頂徑————平均9.3cm。妊娠診斷妊娠分期：依據(jù)妊娠不同時(shí)期的臨床特點(diǎn)，將妊娠分為三期：早期妊娠妊娠12周未以前（0-12w）中期妊娠妊娠第13-27周未（12-27w）晚期妊娠妊娠第28周及其以后（28-w）一、早期妊娠的診斷（一）、癥狀1、停經(jīng)妊娠最早、最重要的癥狀2、早孕反應(yīng)<,/P>3、尿頻4、乳房改變（二）、體征1、生殖器的變化：宮頸陰道著色（紫藍(lán)色）---靜脈充血所致子宮增大變軟，并隨孕周增加而明顯。（Hegar`ssign）2、乳房變化：乳房增大，乳暈著色，蒙結(jié)節(jié)（深色）第3頁濱州職業(yè)學(xué)院教案附頁（三）、輔助檢查1、超聲波：超聲波檢查超聲多普勒檢查：最早在7周可探及胎心音2、妊娠試驗(yàn)（HCG）：妊娠試驗(yàn)－－HCG檢測(cè)，人絨毛膜促性腺激素，試紙法檢測(cè)（免疫學(xué)方法）尿HCG是臨床最常用的早孕診斷方法。3、黃體酮試驗(yàn)：4、宮頸粘液檢查：橢園體5、基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT）：利用黃體酮的升體溫作用，BBT高溫相持續(xù)3周以上提示妊娠臨床上需要做出早孕妊娠的情況非常多，應(yīng)綜合病史、體征、輔助檢查，一時(shí)不能做出診斷時(shí)，可觀察1周，切忌過分依賴妊娠試驗(yàn)、超聲波等檢查還需排除異位妊娠、卵巢囊腫、膀胱充盈等相鑒別二、中晚期妊娠（一）、癥狀1、有早期妊娠的經(jīng)過（停經(jīng)、早孕反應(yīng)、尿頻、乳脹）2、腹部逐漸增大、隆起3、自覺胎動(dòng)出現(xiàn)（二）、體征1、子宮按孕周增大手測(cè)宮底高度、尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度隨孕周而增加，但受臍恥間距、胎兒發(fā)育、羊水量、胎數(shù)等影響2、胎動(dòng)3、胎心音時(shí)間：一般在孕18-20周，聽診部位：臍周或胎背側(cè)聽診最清楚胎心音的特點(diǎn)：雙音、二音接近如鐘表的“滴答”聲，速度快，每分鐘120-160次鑒別：子宮雜音、腹主動(dòng)脈雜音、臍帶雜音、胎動(dòng)音4、胎體可及：孕20周后經(jīng)腹部可及子宮內(nèi)的胎體，晚孕時(shí)更清楚，胎頭園而硬，胎背寬而平，胎臂寬而軟，胎兒肢體小而不規(guī)則，應(yīng)注意檢查才能明確。陰道或腹部浮球感三、輔助檢查1、超聲波當(dāng)腹部檢查不能確定胎位或胎心音未聽清楚者可選用超聲波檢查，即可明確診斷，并可了解胎位、胎盤、羊水情況2、x線攝片孕20周后x線攝片可見胎兒骨骼影、有助于診斷，但因x光線對(duì)胎兒有害，現(xiàn)多被超聲波替代3、胎兒心電圖第4頁濱州職業(yè)學(xué)院教案附頁三、胎產(chǎn)式胎先露胎方位胎勢(shì)胎兒在子宮內(nèi)的正常姿勢(shì)稱胎勢(shì)。妊娠28周前羊水較多，胎體較小，胎兒的位置和姿勢(shì)易變，32周后才相對(duì)固定下來。胎兒在宮腔內(nèi)的位置不同，可有不同的胎產(chǎn)式，胎先露、胎方位、對(duì)分娩經(jīng)過影響較大，故在臨產(chǎn)前應(yīng)盡早明確胎兒在宮腔內(nèi)的位置，有利于及時(shí)糾正異常位置。（一）、胎產(chǎn)式胎兒身體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱為胎產(chǎn)式縱產(chǎn)式、橫產(chǎn)式、斜產(chǎn)式，是暫時(shí)性胎產(chǎn)式。（二）、胎先露最先進(jìn)入母體骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露頭先露臀先露肩先露復(fù)合先露等（三）、胎方位胎兒先露部的指示點(diǎn)（指定部位）與母體骨盆的關(guān)系稱為胎方位簡(jiǎn)稱胎位。先露部的骨質(zhì)指示點(diǎn)：枕先露—枕骨（O）、面先露—頦骨（M）臀先露—骶骨（S）、肩先露—肩胛骨（Sc）與母體骨盆左（L）、右（R）、前（A）、后（P）、橫（T）的關(guān)系而構(gòu)成不同胎位，如LOA示枕左前位。第5頁濱州職業(yè)學(xué)院教案附頁妊娠期的護(hù)理管理圍生期Ⅰ:從妊娠滿28周至產(chǎn)后1周。我國采用圍生期Ⅰ計(jì)算圍生期死亡率。

孕婦監(jiān)護(hù)

孕婦監(jiān)護(hù)主要通過定期產(chǎn)前檢查實(shí)現(xiàn)。

一、產(chǎn)前檢查的時(shí)間

產(chǎn)前檢查的時(shí)間應(yīng)從確診早孕時(shí)開始。應(yīng)于妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查，于妊娠20-36周期間每4周檢查一次，自妊娠36周起每周檢查一次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢查9次。凡屬高危孕婦，應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

二、護(hù)理評(píng)估(產(chǎn)前檢查內(nèi)容)

應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面的全身檢查、產(chǎn)科檢查及必要的輔助檢查。

(一)病史評(píng)估

1.年齡

2.職業(yè)

3.推算預(yù)產(chǎn)期問清末次月經(jīng)日期，推算預(yù)產(chǎn)期。推算方法是按末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。若孕婦僅記住農(nóng)歷末次月經(jīng)第一日，應(yīng)由醫(yī)師為其換算成公歷，再推算預(yù)產(chǎn)期。必須指出，實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期，可以相差1-2周。若孕婦記不清末次月經(jīng)日期或于哺乳期無月經(jīng)來潮而受孕者，可根據(jù)早孕反應(yīng)開始出現(xiàn)的時(shí)間、胎動(dòng)開始時(shí)間、手測(cè)子宮底高度、尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度加以估計(jì)。

4.月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史。

5.既往史及手術(shù)史

6.本次妊娠過程了解妊娠有無早孕反應(yīng)、病毒感染及用藥史;胎動(dòng)開始的時(shí)間及有無異常

7.家族史詢問家族有無結(jié)核病、高血壓、糖尿病、雙胎妊娠及其他與遺傳有關(guān)的疾病。

8.丈夫健康狀況著重詢問有無遺傳性疾病等。

(二)身體評(píng)估全身檢查

測(cè)量血壓，孕婦正常時(shí)不應(yīng)超過140/90mmHg，或與基礎(chǔ)血壓相比不超過30/15mmHg，。于妊娠晚期體重每周增加不應(yīng)超過500g，超過者多有水腫或隱性水腫。

產(chǎn)科檢查包括腹部檢查、骨盆測(cè)量、陰道檢查、肛門檢查及繪制妊娠圖。

1.腹部檢查孕婦排尿后仰臥于檢查床上，頭部稍墊高，露出腹部，雙腿略屈曲稍分開，使腹肌放松。檢查者站在孕婦右側(cè)進(jìn)行檢查。

(1)視診:注意腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等。(2)觸診:注意腹壁肌的緊張度，有無腹直肌分離，并注意羊水多少及子宮肌敏感程度。第6頁濱州職業(yè)學(xué)院教案附頁第1步手法:檢查者兩手置子宮底部，了解子宮外形并測(cè)得宮底高度，估計(jì)胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符。然后以兩手指腹相對(duì)輕推，判斷宮底部的胎兒部分，若為胎頭則硬而圓且有浮球感，若為胎臀則軟而寬且形狀略不規(guī)則。若在宮底部未觸及大的部分，應(yīng)想到可能為橫產(chǎn)式。

第2步手法:檢查者左右手分別置于腹部左右側(cè)，一手固定，另手輕輕深按檢查，兩手交替，仔細(xì)分辨胎背及胎兒四肢的位置。平坦飽滿者為胎背，并確定胎背向前、側(cè)方或向后。可變形的高低不平部分是胎兒肢體，有時(shí)感到胎兒肢體活動(dòng)，更易診斷。

第3步手法:檢查者右手拇指與其余4指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進(jìn)一步查清是胎頭或胎臀，左右推動(dòng)以確定是否銜接。若胎先露部仍浮動(dòng)，表示尚未入盆。若已銜接，則胎先露部不能被推動(dòng)。

第4步手法:檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，向骨盆入口方向向下深按，再次核對(duì)胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部入盆的程度。

經(jīng)四步觸診法，絕大多數(shù)能判定胎頭、胎臀及胎兒四肢的位置。若胎先露部是胎頭抑或胎臀難以確定時(shí)，可行肛診、B型超聲檢查協(xié)助診斷。

(3)聽診:胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚

2.骨盆測(cè)量骨盆大小及其形狀對(duì)分娩有直接影響，是決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩的重要因素，故骨盆測(cè)量是產(chǎn)前檢查時(shí)必不可少的項(xiàng)目。臨床測(cè)量骨盆的方法有骨盆外測(cè)量和骨盆內(nèi)測(cè)量?jī)煞N:

(1)骨盆外測(cè)量:雖不能測(cè)出骨盆內(nèi)徑。但從外測(cè)量的各徑線中能對(duì)骨盆大小及其形狀作出間接判斷。由于操作簡(jiǎn)便，臨床至今仍廣泛應(yīng)用，用骨盆測(cè)量器測(cè)量以下徑線:

1)髂棘間徑:孕婦取伸腿仰臥位。測(cè)量?jī)慎那吧霞饩壍木嚯x,正常值為23-26cm。

2)髂嵴間徑:孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x，正常值為25-28cm。

第7頁濱州職業(yè)學(xué)院教案附頁3)骶恥外徑:孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測(cè)量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18-2Ocm。第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩的上角。此徑線間接推測(cè)骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，是骨盆外測(cè)量中最重要徑線。

4)坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑:孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手緊抱雙膝，使確關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)全屈。用柯氏骨盆出口測(cè)量器測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm。3.陰道檢查孕婦于妊娠早期初診時(shí)，均應(yīng)行雙合診已如前述。若于妊娠24周以后進(jìn)行首次檢查，應(yīng)同時(shí)測(cè)量對(duì)角徑、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度。于妊娠最后一個(gè)月內(nèi)以及臨產(chǎn)后，則應(yīng)避免不必要的陰道檢查。

4.肛診可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并能結(jié)合肛診測(cè)得出口后矢狀徑。

5.繪制妊娠圖將檢查結(jié)果，包括血壓、體重、子宮長(zhǎng)度、腹圍、B型超聲測(cè)得的胎頭雙頂徑值、尿蛋白、尿雌激素/肌酐(E/C)比值、胎位、胎心率、浮腫等項(xiàng)，填于妊娠圖中。將每次產(chǎn)前檢查時(shí)所得的各項(xiàng)數(shù)值，分別記錄于妊娠圖上，繪制成曲線，觀察其動(dòng)態(tài)變化，可以及早發(fā)現(xiàn)孕婦和