202X演講人2025-12-17一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)微生物與感染病學(xué)：出血熱病毒課件01PARTONE前言前言作為感染科的護(hù)理工作者，我對(duì)出血熱病毒的“威力”有著深刻的體會(huì)。記得2021年深秋，科室收治了一名來(lái)自農(nóng)村的發(fā)熱患者，他入院時(shí)渾身乏力、腰痛如折，眼結(jié)膜充血得像“紅桃心”。當(dāng)時(shí)我并未立刻意識(shí)到這是出血熱——直到他的血小板驟降到2萬(wàn)/μL（正常10萬(wàn)-30萬(wàn)），尿常規(guī)出現(xiàn)大量蛋白，醫(yī)生結(jié)合流行病學(xué)史（他家中糧囤有鼠跡），才確診為“腎綜合征出血熱”。那一刻我突然明白：出血熱不是教科書上的抽象名詞，而是會(huì)直接沖擊患者生命、考驗(yàn)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的“無(wú)聲戰(zhàn)役”。出血熱病毒是一組由漢坦病毒屬（Hantavirus）、克里米亞-剛果出血熱病毒（CCHFV）等引起的急性傳染病，其中我國(guó)最常見(jiàn)的是腎綜合征出血熱（HFRS），由漢坦病毒通過(guò)鼠類（如黑線姬鼠、褐家鼠）的排泄物（尿、糞、唾液）傳播，可經(jīng)呼吸道、消化道或皮膚黏膜微小破損侵入人體。前言它的可怕之處在于“三痛”（頭痛、腰痛、眼眶痛）、“三紅”（面紅、頸紅、上胸紅）的典型表現(xiàn)下，隱藏著“五期經(jīng)過(guò)”（發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期）的病理演變，每個(gè)階段都可能觸發(fā)致命并發(fā)癥——出血、急性腎損傷、心衰肺水腫……作為感染科護(hù)士，我們不僅要掌握病毒特性，更要在臨床一線用“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早隔離”的“四早”原則，為患者筑起生命防線。接下來(lái)，我將結(jié)合一例典型病例，分享出血熱患者的護(hù)理全程。02PARTONE病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了38歲的張師傅。他是河南某鄉(xiāng)鎮(zhèn)的糧庫(kù)管理員，主訴“發(fā)熱伴頭痛、腰痛5天，少尿1天”?，F(xiàn)病史：5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（體溫39.5℃），自服“退燒藥”后體溫反復(fù)；伴劇烈頭痛（前額部脹痛）、腰痛（腎區(qū)叩擊痛明顯），惡心未嘔吐；3天前發(fā)現(xiàn)面部、頸部發(fā)紅，眼結(jié)膜充血，以為是“過(guò)敏”未重視；1天前尿量驟減（24小時(shí)約300mL），伴心慌、乏力，家人察覺(jué)其精神萎靡，緊急送醫(yī)。流行病學(xué)史：工作環(huán)境長(zhǎng)期接觸糧囤，近1月多次發(fā)現(xiàn)鼠類活動(dòng)痕跡；無(wú)明確鼠咬史，但曾徒手清理過(guò)鼠糞污染的糧袋。病例介紹入院查體：T38.9℃，P112次/分，R22次/分，BP90/60mmHg（較平日120/80mmHg降低）；神清但煩躁，顏面部、頸部、上胸部皮膚充血潮紅（“醉酒貌”），球結(jié)膜水腫（輕壓下眼瞼可見(jiàn)透明積液）；雙腎區(qū)叩擊痛（++）；四肢皮膚散在針尖樣出血點(diǎn)（以腋下、胸背部為著），未見(jiàn)瘀斑；腹軟，無(wú)壓痛反跳痛。輔助檢查：血常規(guī)（入院當(dāng)天）：白細(xì)胞18×10?/L（升高），中性粒細(xì)胞85%，血小板35×10?/L（顯著降低）；尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞（++）；腎功能：血肌酐320μmol/L（正常53-106），尿素氮18mmol/L（正常2.9-7.5）；漢坦病毒IgM抗體（+）。診斷：腎綜合征出血熱（發(fā)熱期向低血壓休克期移行）。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)，既要抓住疾病急性期的關(guān)鍵體征，也要關(guān)注患者的心理狀態(tài)和環(huán)境暴露史。健康史評(píng)估流行病學(xué)接觸史：重點(diǎn)追問(wèn)工作環(huán)境（糧庫(kù)）、鼠類接觸頻率（清理鼠糞）、防護(hù)措施（未戴手套/口罩），確認(rèn)其處于漢坦病毒的高暴露環(huán)境。癥狀演變：發(fā)熱5天，體溫峰值39.5℃；頭痛、腰痛進(jìn)行性加重；尿量從“正?！保s1500mL/天）驟降至300mL/天，提示病情已進(jìn)入少尿前期（腎損傷加重）。身體狀況評(píng)估生命體征：體溫持續(xù)升高（38.9℃），心率增快（112次/分），血壓下降（90/60mmHg），提示可能即將進(jìn)入低血壓休克期（收縮壓＜90mmHg或脈壓＜20mmHg）。皮膚黏膜：“三紅”典型（面、頸、上胸充血），球結(jié)膜水腫（提示血管通透性增加，血漿外滲），腋下出血點(diǎn)（漢坦病毒損傷毛細(xì)血管的特征性表現(xiàn)）。各系統(tǒng)表現(xiàn)：腎區(qū)叩痛（腎間質(zhì)水腫）、少尿（腎損傷）、血常規(guī)血小板降低（病毒抑制骨髓或免疫損傷導(dǎo)致）。010203心理社會(huì)評(píng)估張師傅是家中主要?jiǎng)趧?dòng)力，妻子務(wù)農(nóng)，孩子在讀高中。他入院時(shí)反復(fù)說(shuō)：“我這病是不是治不好了？家里還有20畝小麥要收……”焦慮評(píng)分（GAD-7）達(dá)12分（中度焦慮），主要擔(dān)憂疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及家庭責(zé)任。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：體溫過(guò)高與漢坦病毒感染引起的病毒血癥及炎癥反應(yīng)有關(guān)1依據(jù)：體溫38.9℃，伴頭痛、乏力，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容22.組織灌注量改變（腎、外周循環(huán)）與血管通透性增加、血漿外滲及低血壓有關(guān)依據(jù)：血壓90/60mmHg，尿量減少（300mL/24h），血小板降低（出血風(fēng)險(xiǎn)）。33.潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、腔道出血、心力衰竭與腎間質(zhì)水腫、血小板減少及高血容量綜合征有關(guān)依據(jù)：血肌酐320μmol/L，尿蛋白（+++），血小板35×10?/L，心率增快。焦慮與疾病進(jìn)展快、缺乏相關(guān)知識(shí)及家庭責(zé)任壓力有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“什么時(shí)候能出院”，GAD-7評(píng)分12分。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理目標(biāo)與措施，貫穿患者從發(fā)熱期到恢復(fù)期的全程。體溫過(guò)高目標(biāo)：入院48小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，患者主訴頭痛、乏力緩解。措施：物理降溫優(yōu)先：頭部冰袋（避免長(zhǎng)時(shí)間冰敷以防局部?jī)鰝?、溫水擦?。ū荛_(kāi)胸前區(qū)、腹部），每30分鐘監(jiān)測(cè)體溫并記錄。謹(jǐn)慎使用藥物：因患者血小板低，避免阿司匹林（抗血小板），選擇對(duì)乙酰氨基酚（1片/次，間隔6小時(shí)），用藥后觀察有無(wú)出汗過(guò)多（防血容量進(jìn)一步丟失）。補(bǔ)充水分：鼓勵(lì)口服溫水（50-100mL/次，少量多次），若患者惡心拒飲，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液（0.9%氯化鈉100mL/h），維持尿量＞50mL/h（監(jiān)測(cè)腎灌注）。組織灌注量改變目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定在100/70mmHg以上，24小時(shí)尿量＞500mL。措施：擴(kuò)容治療配合：遵醫(yī)囑輸注平衡鹽溶液（晶膠比例2:1），初始1小時(shí)內(nèi)快速輸注500mL（監(jiān)測(cè)心率、呼吸，防心衰），之后根據(jù)血壓調(diào)整滴速（中心靜脈壓指導(dǎo)更佳，但基層醫(yī)院多靠臨床觀察）。監(jiān)測(cè)“三量”：每小時(shí)記錄尿量（使用精密尿袋），每4小時(shí)統(tǒng)計(jì)入量（包括口服、靜脈），每8小時(shí)計(jì)算出量（尿、汗、嘔吐），維持出入量負(fù)平衡（少尿期需限制入量，入量=前一日出量+500mL）。觀察出血傾向：每2小時(shí)檢查皮膚出血點(diǎn)是否增多、有無(wú)鼻出血/牙齦出血，詢問(wèn)患者“有沒(méi)有覺(jué)得嘴里有血腥味？”“大便顏色有沒(méi)有變黑？”（警惕消化道出血）。潛在并發(fā)癥預(yù)防壹急性腎損傷：重點(diǎn)在少尿期（入院第3天，患者尿量降至200mL/24h，血肌酐450μmol/L）。肆遵醫(yī)囑使用利尿劑（呋塞米20-40mg靜推），無(wú)效時(shí)聯(lián)系醫(yī)生考慮血液透析（本例患者經(jīng)補(bǔ)液、利尿后尿量逐漸恢復(fù)，未透析）。叁記24小時(shí)尿量：每小時(shí)觀察尿液顏色（深茶色提示血紅蛋白尿），測(cè)尿比重（＜1.010提示腎小管濃縮功能障礙）。貳限制蛋白質(zhì)攝入：給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6g/kgd，如雞蛋1個(gè)、瘦肉50g/天），避免含鉀高的食物（香蕉、橘子），防高鉀血癥。潛在并發(fā)癥預(yù)防腔道出血：血小板＜20×10?/L時(shí)（本例最低降至22×10?/L），需絕對(duì)臥床，避免用力排便（予緩瀉劑乳果糖10mL/次），用軟毛牙刷刷牙，鼻腔涂石蠟油防干燥出血；若出現(xiàn)嘔血（頭偏向一側(cè)防窒息）、黑便（留取標(biāo)本送檢隱血），立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備血小板懸液輸注。心力衰竭：多尿期（入院第7天，尿量增至2500mL/24h）需警惕高血容量性心衰（因患者腎小管重吸收功能未完全恢復(fù)，大量補(bǔ)液后易水鈉潴留）?？刂戚斠核俣龋红o脈補(bǔ)液以口服為主（鼓勵(lì)喝淡鹽水），靜脈滴注時(shí)速度≤40滴/分，監(jiān)測(cè)呼吸頻率（＞25次/分提示肺淤血）、聽(tīng)診肺部濕啰音。焦慮干預(yù)目標(biāo)：1周內(nèi)GAD-7評(píng)分降至7分以下，患者能配合治療并表達(dá)對(duì)康復(fù)的信心。措施：認(rèn)知教育：用通俗語(yǔ)言解釋“五期經(jīng)過(guò)”（“您現(xiàn)在處于少尿期，過(guò)了這關(guān)就到多尿期，慢慢就能恢復(fù)”），展示同類患者的康復(fù)案例（征得同意后分享）。家庭支持：聯(lián)系其妻子來(lái)院陪護(hù)，指導(dǎo)家屬說(shuō)“咱們聽(tīng)醫(yī)生的，你好好養(yǎng)著，家里有我”，緩解患者“家庭責(zé)任”焦慮。放松訓(xùn)練：教患者深呼吸（用“吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒”的節(jié)奏），每天2次，每次10分鐘，降低交感神經(jīng)興奮性。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理出血熱的并發(fā)癥是病情惡化的“信號(hào)燈”，護(hù)士必須“眼尖、手快、腦勤”，才能抓住搶救黃金時(shí)間。出血觀察要點(diǎn)：皮膚瘀斑（尤其是注射部位）、鼻/牙齦出血、嘔血（咖啡樣物）、黑便（柏油樣）、血尿（洗肉水樣），以及意識(shí)改變（警惕顱內(nèi)出血）。護(hù)理關(guān)鍵：一旦發(fā)現(xiàn)出血，立即記錄出血時(shí)間、量、性質(zhì)；保持患者安靜（避免搬動(dòng)）；鼻出血時(shí)用1%麻黃素棉球填塞，消化道出血時(shí)暫禁食；準(zhǔn)備好止血藥物（如酚磺乙胺、維生素K1）及血制品（血小板、冷沉淀）。急性腎損傷（AKI）觀察要點(diǎn)：尿量＜400mL/24h（少尿）或＜100mL/24h（無(wú)尿），血肌酐每日上升＞44.2μmol/L，血鉀＞5.5mmol/L（心電圖T波高尖）。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格限水（入量=前一日尿量+500mL），高鉀血癥時(shí)避免輸入庫(kù)存血（含鉀高），遵醫(yī)囑用葡萄糖酸鈣（對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性）、胰島素+葡萄糖（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。心衰肺水腫觀察要點(diǎn)：患者突然呼吸急促（＞30次/分）、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，雙肺滿布濕啰音，心率＞120次/分。護(hù)理關(guān)鍵：立即取半坐臥位，高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精降低肺泡表面張力）；遵醫(yī)囑靜推毛花苷丙（西地蘭）0.2mg（緩慢推注10分鐘），呋塞米40mg利尿；限制輸液量及速度（必要時(shí)用輸液泵控制）。07PARTONE健康教育健康教育出血熱的防控“防大于治”，健康教育需覆蓋患者、家屬及高風(fēng)險(xiǎn)人群（如農(nóng)民、糧庫(kù)工人），重點(diǎn)包括：疾病知識(shí)宣教向患者及家屬解釋：“出血熱是老鼠傳播的，病毒藏在鼠尿、鼠糞里，通過(guò)空氣（吸入帶病毒的塵埃）、傷口（接觸污染物后揉眼睛）或吃了被污染的食物感染?！睆?qiáng)調(diào)“五期經(jīng)過(guò)”的必然性：“發(fā)熱期別硬扛，一定要早來(lái)醫(yī)院；少尿期要限水，多尿期也不能猛喝水（會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)）?！鳖A(yù)防措施指導(dǎo)03疫苗接種：“高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)居民（如糧庫(kù)、養(yǎng)殖場(chǎng)工作人員）建議接種雙價(jià)出血熱疫苗（基礎(chǔ)2針，間隔14天，1年后加強(qiáng)1針）?！?2個(gè)人防護(hù)：“清理鼠糞時(shí)戴口罩（N95或醫(yī)用外科口罩）、手套（橡膠手套），清理后用肥皂洗手（至少20秒），千萬(wàn)別用手揉眼睛、摸嘴巴?！?1環(huán)境管理：“家里要堵鼠洞（用水泥封死）、存糧要離地（裝在帶蓋的鐵桶里），垃圾及時(shí)清理（別讓老鼠有吃的）。”康復(fù)指導(dǎo)出院后1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（“您現(xiàn)在腎功能還在恢復(fù)，挑水、扛糧這些活暫時(shí)別干”）。每月復(fù)查腎功能（血肌酐、尿素氮）、尿常規(guī)（尿蛋白），持續(xù)3個(gè)月（“如果尿蛋白一直陰性，說(shuō)明恢復(fù)得不錯(cuò)”）。飲食調(diào)理：多吃富含維生素C的食物（獼猴桃、橙子）促進(jìn)血管修復(fù)，避免辛辣刺激（防消化道黏膜損傷）。08PARTONE總結(jié)總結(jié)從張師傅的病例中，我深刻體會(huì)到：出血熱的護(hù)理是一場(chǎng)“與病毒賽跑”的精密戰(zhàn)役——早識(shí)別（“三紅三痛”+少尿）、早干預(yù)（擴(kuò)容、護(hù)腎）、早預(yù)防（并發(fā)癥監(jiān)測(cè)）是關(guān)鍵。作為感染科護(hù)士，我們不僅是“生命體征的