202X演講人2025-12-17一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)藥理學(xué)入門(mén)：溶瘤病毒治療新進(jìn)展課件01PARTONE前言前言站在腫瘤內(nèi)科的護(hù)士站，我常望著走廊盡頭的陽(yáng)光發(fā)呆——那里曾有太多患者帶著希望而來(lái)，又被傳統(tǒng)放化療的副作用擊垮。直到近幾年，溶瘤病毒治療像一道新的光，照進(jìn)了這個(gè)充滿遺憾的領(lǐng)域。作為臨床一線的護(hù)理工作者，我見(jiàn)證了這種新型療法從實(shí)驗(yàn)室走向病房的過(guò)程：它利用經(jīng)過(guò)基因改造的病毒選擇性感染并裂解癌細(xì)胞，同時(shí)激活患者自身免疫系統(tǒng)，這種“雙管齊下”的機(jī)制，讓許多晚期癌癥患者重燃希望。但新療法也帶來(lái)新挑戰(zhàn)。記得去年參加院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診時(shí)，腫瘤專(zhuān)家說(shuō)：“溶瘤病毒不是‘魔法子彈’，它的療效與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。”這句話讓我醍醐灌頂——從治療前的評(píng)估、治療中的監(jiān)測(cè)到治療后的康復(fù)，每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)都可能影響最終療效。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例，和大家聊聊溶瘤病毒治療中的護(hù)理實(shí)踐。02PARTONE病例介紹病例介紹2022年10月，56歲的王叔叔被推進(jìn)我們科。他是一名肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者，CT顯示肝右葉有4.2cm×3.8cm的轉(zhuǎn)移灶，肺內(nèi)也有散在小結(jié)節(jié)，屬于晚期。此前他做過(guò)3次介入治療，肝功能已處于代償邊緣，再用化療怕扛不住。多學(xué)科討論后，決定嘗試溶瘤病毒治療——經(jīng)肝動(dòng)脈注射重組人5型腺病毒（ONCOS-102）。第一次見(jiàn)到王叔叔時(shí)，他坐在病房窗邊，手里攥著女兒的結(jié)婚照，眼神里是我熟悉的“最后一搏”的倔強(qiáng)。“護(hù)士，這病毒真能治我的癌？會(huì)不會(huì)把好細(xì)胞也殺了？”他的問(wèn)題直接戳中溶瘤病毒的核心——選擇性復(fù)制。我們向他解釋?zhuān)哼@種病毒經(jīng)過(guò)改造，只在p53通路異常的癌細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，正常細(xì)胞有完整的抑癌基因，能阻止病毒增殖。他似懂非懂地點(diǎn)頭，但病例介紹攥照片的手松了些。治療分3個(gè)周期，每21天一次。第一次注射后第3天，他開(kāi)始低燒（37.8℃），說(shuō)肝區(qū)有脹悶感；第二次注射后，復(fù)查CT顯示肝內(nèi)病灶縮小20%，腫瘤標(biāo)志物AFP從897ng/ml降到512ng/ml；第三次注射時(shí)，他能自己走到治療室，還和我們聊起外孫女的周歲照。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估王叔叔的治療全程，我們做了“三維評(píng)估”——生理、心理、社會(huì)支持，每個(gè)維度都像織網(wǎng)，缺一不可。治療前評(píng)估（基線）：生理：肝功能Child-PughB級(jí)（總分7分），凝血功能正常（PT13.2s），血常規(guī)WBC5.1×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%；疼痛NRS評(píng)分1分（偶爾肝區(qū)隱痛）；體力狀態(tài)ECOG評(píng)分1分（能自由活動(dòng)）。心理：HADS焦慮量表評(píng)分12分（輕度焦慮），他反復(fù)問(wèn)“發(fā)燒是不是病毒在工作？”“萬(wàn)一沒(méi)效果怎么辦？”社會(huì)支持：女兒每周來(lái)3次，女婿負(fù)責(zé)接送，老伴兒每天熬粥送來(lái)——家庭支持系統(tǒng)很牢固，但經(jīng)濟(jì)壓力大（自費(fèi)部分約8萬(wàn)/周期）。護(hù)理評(píng)估治療中評(píng)估（動(dòng)態(tài)）：每次注射后48小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)測(cè)體溫，觀察注射部位（股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)）有無(wú)滲血、紅腫；監(jiān)測(cè)肝功能（ALT、AST）、血常規(guī)（尤其淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，因病毒會(huì)激活T細(xì)胞）；記錄主訴變化——比如第二次注射后，王叔叔說(shuō)“最近吃飯香了”，這可能是腫瘤負(fù)荷減輕的信號(hào)。治療后評(píng)估（療效與風(fēng)險(xiǎn)）：第三次注射后2周，復(fù)查PET-CT顯示肝內(nèi)病灶SUVmax從8.9降到4.1，肺結(jié)節(jié)穩(wěn)定；但淋巴細(xì)胞亞群提示CD8+T細(xì)胞比例升高（從22%到35%），這是免疫激活的好現(xiàn)象。同時(shí)要警惕免疫相關(guān)不良反應(yīng)——比如甲狀腺功能（TSH從2.1μIU/ml升到5.8μIU/ml），雖未達(dá)臨床甲減，但需隨訪。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5個(gè)主要護(hù)理診斷，每個(gè)都像一把鑰匙，對(duì)應(yīng)不同的“鎖”。體溫調(diào)節(jié)無(wú)效與溶瘤病毒復(fù)制激活免疫系統(tǒng)有關(guān)：王叔叔每次注射后3天內(nèi)都會(huì)出現(xiàn)37.5-38.5℃的發(fā)熱，這是病毒裂解癌細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱原的正常反應(yīng)，但需與感染性發(fā)熱鑒別。急性疼痛（肝區(qū)）與病毒裂解腫瘤導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)有關(guān)：他描述為“脹著疼，像有個(gè)氣球在撐”，NRS評(píng)分2-3分，活動(dòng)后加重。焦慮與治療效果不確定性及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)：HADS量表顯示他治療前焦慮分12，治療中因AFP下降一度降到8，但第三次注射前又升到10（擔(dān)心自費(fèi)費(fèi)用）。潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（如甲狀腺功能異常、肺炎）與病毒激活免疫系統(tǒng)過(guò)度應(yīng)答有關(guān)：淋巴細(xì)胞亞群提示免疫激活，需警惕“細(xì)胞因子風(fēng)暴”或器官特異性損傷。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定）與溶瘤病毒治療相關(guān)知識(shí)了解不足有關(guān)：他最初分不清“溶瘤病毒”和“普通病毒感染”，擔(dān)心傳染家人，也不理解發(fā)熱的意義。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)像燈塔，措施是航海圖。我們?yōu)槊總€(gè)診斷設(shè)定了可量化的目標(biāo)，并細(xì)化到每天的護(hù)理操作。目標(biāo)1：患者體溫維持在36-37.5℃，或發(fā)熱時(shí)能正確識(shí)別并處理措施：注射后48小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)測(cè)體溫，記錄熱型（王叔叔是稽留熱，符合病毒相關(guān)性發(fā)熱）；體溫＜38.5℃時(shí)，優(yōu)先物理降溫（冰袋敷大血管處，避免腹部冷敷以免刺激肝臟）；＞38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑用對(duì)乙酰氨基酚（避免非甾體類(lèi)抗炎藥，以防影響免疫反應(yīng)）；向患者解釋?zhuān)骸鞍l(fā)熱是病毒在攻擊癌細(xì)胞的信號(hào)，別太緊張，但持續(xù)超過(guò)39℃或寒戰(zhàn)要馬上說(shuō)?！蓖跏迨宓谝淮伟l(fā)燒時(shí)攥著呼叫器不敢按，后來(lái)能自己判斷：“今天38℃，應(yīng)該是正常的。”護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：患者疼痛NRS評(píng)分≤2分，主訴疼痛緩解措施：指導(dǎo)半臥位（抬高床頭30），減少肝臟牽拉；分散注意力：他喜歡聽(tīng)京劇，我們就借了個(gè)小音箱，疼痛時(shí)放《定軍山》選段；疼痛評(píng)分＞3分時(shí)，遵醫(yī)囑用弱阿片類(lèi)藥物（如曲馬多），但強(qiáng)調(diào)“能忍就先不用，避免掩蓋病情”；觀察疼痛性質(zhì)變化：如果從脹悶轉(zhuǎn)為銳痛，可能提示腫瘤破裂，需立即報(bào)告醫(yī)生。目標(biāo)3：患者焦慮HADS評(píng)分≤7分，能表達(dá)對(duì)治療的信心措施：護(hù)理目標(biāo)與措施建立“治療日志”：讓他每天記錄體溫、飲食、心情（用“晴、多云、雨”表示），看到AFP下降、飯量增加這些“數(shù)據(jù)”，他說(shuō)“原來(lái)我在慢慢好”；安排“成功病例分享”：聯(lián)系一位同樣用溶瘤病毒治療的腸癌患者（已存活2年），視頻時(shí)對(duì)方說(shuō)：“我當(dāng)初也怕，但現(xiàn)在能抱孫子了”；經(jīng)濟(jì)支持：幫他申請(qǐng)慈善援助，女兒哭著說(shuō)：“護(hù)士，你們比我們還上心?！蹦繕?biāo)4：患者住院期間不發(fā)生嚴(yán)重免疫相關(guān)不良反應(yīng)（如3級(jí)以上肺炎、甲減）措施：每周查甲狀腺功能、心肌酶譜（溶瘤病毒可能激活心肌抗體）；監(jiān)測(cè)呼吸頻率（王叔叔治療后呼吸一直18次/分，正常），聽(tīng)診雙肺有無(wú)濕啰音；教育患者：“如果出現(xiàn)乏力加重、怕冷、咳嗽，一定要告訴我們。”后來(lái)他TSH升高，我們提前指導(dǎo)低碘飲食，未發(fā)展為臨床甲減。目標(biāo)5：患者能復(fù)述溶瘤病毒治療的基本原理及自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)措施：用圖卡講解：畫(huà)一個(gè)癌細(xì)胞（標(biāo)p53缺陷）和正常細(xì)胞（標(biāo)完整p53），病毒只進(jìn)癌細(xì)胞；制作“三問(wèn)清單”：“今天體溫多少？”“肝區(qū)疼不疼？”“有沒(méi)有咳嗽/乏力？”讓他出院后每天記錄；澄清誤區(qū)：“病毒不會(huì)傳染，因?yàn)樗谡＜?xì)胞里活不了，您和家人一起吃飯沒(méi)問(wèn)題?！?6PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理溶瘤病毒治療的并發(fā)癥像“雙刃劍”——有些是療效的信號(hào)，有些是危險(xiǎn)的預(yù)警，關(guān)鍵在“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。發(fā)熱（最常見(jiàn)）王叔叔三次治療都發(fā)熱，特點(diǎn)是“注射后2-3天出現(xiàn)，持續(xù)3-5天，無(wú)寒戰(zhàn)、無(wú)濃痰”。護(hù)理時(shí)要：區(qū)分感染性發(fā)熱（白細(xì)胞升高、C反應(yīng)蛋白＞100mg/L、有咳嗽/尿路刺激征）；避免盲目用抗生素（會(huì)破壞腸道菌群，影響免疫）；補(bǔ)充水分（每天2000ml），王叔叔不愛(ài)喝水，我們就用鮮榨橙汁“誘惑”他：“補(bǔ)充維生素C，病毒殺癌更帶勁！”局部反應(yīng)（注射部位）觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)（每小時(shí)1次），防止血栓；瘀斑處24小時(shí)內(nèi)冷敷，24小時(shí)后熱敷，他開(kāi)玩笑說(shuō)：“這青斑像朵花，提醒我別亂動(dòng)?！奔訅喊?小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí)；經(jīng)肝動(dòng)脈注射需穿刺股動(dòng)脈，王叔叔第一次術(shù)后穿刺點(diǎn)有2cm×2cm的皮下瘀斑。護(hù)理要點(diǎn)：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（最需警惕）王叔叔治療后第5周出現(xiàn)乏力加重（ECOG評(píng)分從1升到2），查T(mén)SH7.2μIU/ml（正常0.27-4.2），F(xiàn)T40.8ng/dl（正常0.93-1.7），診斷為亞臨床甲減。我們：聯(lián)系內(nèi)分泌科會(huì)診，調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)劑量；教育患者：“乏力可能是甲減的表現(xiàn)，不是腫瘤進(jìn)展，別擔(dān)心”；監(jiān)測(cè)心率（維持在60-70次/分），避免過(guò)度活動(dòng)。肝功能波動(dòng)（肝癌患者特有）王叔叔第一次注射后ALT從52U/L升到89U/L（正常＜40），這是病毒裂解腫瘤釋放轉(zhuǎn)氨酶的正?，F(xiàn)象。護(hù)理時(shí)：避免使用肝毒性藥物（如紅霉素）；指導(dǎo)低脂飲食（他老伴兒做的清蒸魚(yú)成了“明星餐”）；監(jiān)測(cè)凝血功能（PT始終在14s內(nèi)，未出現(xiàn)出血傾向）。07PARTONE健康教育健康教育出院前一天，王叔叔拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我回家后該注意啥？”這是健康教育的最佳時(shí)機(jī)——要把“醫(yī)院護(hù)理”延伸到“家庭護(hù)理”，讓患者成為自己的“第一護(hù)士”。治療知識(shí)強(qiáng)化“溶瘤病毒不是毒藥，是‘癌細(xì)胞快遞員’，只去壞細(xì)胞家里搞破壞?！薄鞍l(fā)熱＜38.5℃不用慌，超過(guò)3天或更高要回來(lái)?！弊晕冶O(jiān)測(cè)指導(dǎo)觀察小便顏色（深黃可能是脫水，茶色可能是肝損傷）。03每周稱體重（下降＞2kg要警惕）；02每天測(cè)體溫（早、中、晚），記錄在本子上；01生活方式調(diào)整1飲食：高蛋白（魚(yú)、蛋、奶）、高纖維（蔬菜、燕麥），避免油膩（他老伴兒專(zhuān)門(mén)買(mǎi)了本《肝癌患者食譜》）；2運(yùn)動(dòng)：每天散步30分鐘（以不喘為度），避免提重物（防止腹壓升高）；3心理：和女兒約好每周視頻2次，參加社區(qū)抗癌小組（他說(shuō)“和病友聊天，心里踏實(shí)”）。復(fù)診計(jì)劃010204每4周查腫瘤標(biāo)志物（AFP）、甲狀腺功能；每3個(gè)月做CT/MRI評(píng)估療效。每2周查血常規(guī)、肝功能；08PARTONE總結(jié)總結(jié)看著王叔叔出院時(shí)的背影——腰板直了，腳步穩(wěn)了，手里還提著給外孫女的玩具，我突然明白：溶瘤病毒治療的“新”，不僅在于它的生物學(xué)機(jī)制，更在于它重新定義了“癌癥治療”的邊界——從“殺死癌細(xì)胞”到“激活患者自身的戰(zhàn)斗力”。而護(hù)理的價(jià)值，就藏在這些細(xì)節(jié)里：是給發(fā)熱患者擦汗時(shí)的溫度，是解釋檢查結(jié)果時(shí)的耐心，是發(fā)現(xiàn)TSH升高時(shí)的敏銳，是出院前反復(fù)交代的“別忘了測(cè)體溫”。正如護(hù)理前輩說(shuō)