1、如何理解社會醫(yī)療保險中“醫(yī)、患、保”三方關(guān)系？四方三個關(guān)系：政府主導(dǎo)下的醫(yī)、患、保。三方：互為主體，相互依存、相互制約

2、如何理解道德風(fēng)險中逆選擇現(xiàn)象？因三方信息的嚴(yán)重不對稱和三方的博弈關(guān)系，

在醫(yī)療保險領(lǐng)域中存在一種非理性的醫(yī)療服務(wù)供給和消費(fèi)行為。因為醫(yī)療服務(wù)：

具有福利型和公益性，存在逆向選擇和道德風(fēng)險道德風(fēng)險存在的危害：道德風(fēng)險破壞了醫(yī)療資源的合理配置，且對基金的安全和穩(wěn)定造成巨大沖擊。

一、完善的制度設(shè)計與切實的監(jiān)督管理二、對醫(yī)療保險需求方道德風(fēng)險的控制1、費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制起伏線的設(shè)定：門檻；共保率的設(shè)定；止付線的設(shè)定：上限2、擴(kuò)大排除給付：違法犯罪、交通肇事、遺傳疾病及后遺癥等道德風(fēng)險發(fā)生頻率較高的病種。3、建立守門人制度：全科醫(yī)生承擔(dān)各級醫(yī)院的門診三、對醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險的控制

完善醫(yī)療服務(wù)合同，加強(qiáng)競爭；優(yōu)化償付方式，約束過度供給；實行“管理式醫(yī)療保險”，強(qiáng)化保險人對醫(yī)療服務(wù)的控制權(quán)；建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效用評價體系；實行醫(yī)藥分開，建立一套科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價格體系；完善藥品目錄和嚴(yán)格控制高新醫(yī)療技術(shù)引進(jìn)；建立科學(xué)合理的醫(yī)生收入分配制度。3、結(jié)合醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險，探討費(fèi)用控制機(jī)制。4、國際上盛行的醫(yī)療保險模式有幾種？

各有哪些特點并評價

1883年，德國政府率先頒布《工人疾病保險法》，建立起世界上第一個社會醫(yī)療保險制度。1、國民健康保險模式：英國是最早實行全民醫(yī)保制度的國家，具有代表性（主要是通過國家預(yù)算來籌集資金，支付醫(yī)療費(fèi)用，為全體英國公民提供免費(fèi)醫(yī)療。），加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥等皆屬此。2、社會醫(yī)療保險模式：是通過國家立法形式強(qiáng)制實施的一種醫(yī)療保險制度，其基金主要是由雇主和雇員繳納、政府酌情補(bǔ)貼，以德國最具代表性，日本、法國等也實行。3、商業(yè)保險主導(dǎo)模式：美國市實施市場醫(yī)療保險模式的典型代表。其特點是多元化，有公共醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險，以商業(yè)醫(yī)療保險為主。4、儲蓄醫(yī)療保險模式：以新加坡為代表的，在全國強(qiáng)制推行。

俾斯麥型社會保障即稱聯(lián)邦德國模式，也可以稱與工作相關(guān)聯(lián)的保障模式，根據(jù)特殊性原則建立。

俾斯麥?zhǔn)?9世紀(jì)最卓越的政治家之一，他任普魯士首相期間通過一系列成功的戰(zhàn)爭統(tǒng)一了德國，并成為德意志帝國第一任總理。最初，作為一個保守的專制主義者，鎮(zhèn)壓了19世紀(jì)80年代的社會主義運(yùn)動。他通過立法建立了世界上最早的工人養(yǎng)老金、健康和醫(yī)療保險制度，或社會保險。他在1883年制定了世界第一部《疾病保險法》，1884年通過了《工人賠償法》，1889年實行了《傷殘和養(yǎng)老保險法》。此三法律是現(xiàn)代世界上第一個較完整的社會保障法律體系。雙藍(lán)計劃雙藍(lán)：指藍(lán)十字和藍(lán)盾，十美國最大的兩家非營利性的商業(yè)醫(yī)療保險公司。雙藍(lán)創(chuàng)立于1930年，藍(lán)盾由醫(yī)生組織發(fā)起，承保范圍主要為門診服務(wù)；藍(lán)十字由醫(yī)院聯(lián)合會發(fā)起，承保住院醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)費(fèi)主要來自于參加者繳納的保險費(fèi)。每人每年2600元的保費(fèi)，雇主和雇員共同負(fù)擔(dān)，上限內(nèi)按常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付，就診費(fèi)用，按8：2負(fù)擔(dān)。1982年兩個組織整合，現(xiàn)擁有78個分支，12.5萬雇員，74％的私營和80％以上的政府雇員都參加其中，投保人達(dá)1.07億5、西方國家醫(yī)療保險制度改革的主要措施由哪些？

是否有效？一、主要問題：1、醫(yī)療保險支出過度膨脹；2、醫(yī)療資源浪費(fèi)；3、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差二、改革：1、開源節(jié)流，增收節(jié)支2、提高醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的管理效率3、改善醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量主要措施：1、增加醫(yī)療保險費(fèi)收入2、以各種方式增加病人自付醫(yī)療費(fèi)用的比重3、加強(qiáng)對醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督4、社會保險機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院5、改變醫(yī)療保險支付方式6、如何理解社會醫(yī)療保險基金的慨念和特征、

其影響籌集的因素？社會醫(yī)療保險基金的籌集和管理帶有強(qiáng)制性，不盈利、概念含：1、基金是以法律或合同的形式，由保險機(jī)構(gòu)比例向參保單位或個人征集，繳納后才能享受2、基金的籌集與醫(yī)療費(fèi)用的償付均采用貨幣形式。3、基金是由保險機(jī)構(gòu)組織經(jīng)營和管理的用于償付參保對象基本醫(yī)療費(fèi)用的基金。特征：

1、強(qiáng)制性；2、互助共濟(jì)性；3、公益福利性；4、給付的社會性；5、基金運(yùn)行的自我平衡性。影響籌資的因素：1、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長；2、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的波動性；3、人口老齡化；4、制度設(shè)計；5、其他因素，如職工工資水平與人均工資，參保人員的年齡結(jié)構(gòu)，基金籌集的監(jiān)督。7、如何理解醫(yī)療保險費(fèi)用償付方式在社會醫(yī)療保險

制度中的作用？1、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償2、控制社會保險費(fèi)用支出3、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為A、影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的內(nèi)容B、影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的積極性C、影響醫(yī)療服務(wù)提供者追求醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步的內(nèi)動力。D、影響醫(yī)療服務(wù)的供給機(jī)構(gòu)4、影響衛(wèi)生資源的配置與利用5、體現(xiàn)社會醫(yī)療保險的政策趨向8、我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金籌集中

面臨的主要問題有哪些？

1、企業(yè)深化改革給醫(yī)療保險籌資帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)A、企業(yè)所有制形式多元化，勞動者就業(yè)途徑多樣化，致籌資范圍、基數(shù)、比例和方式各異B、市場經(jīng)濟(jì)競爭更加激烈，部分企業(yè)虧損、破產(chǎn)、合并等致呆帳、壞帳增加C、轉(zhuǎn)軌時期存在一些特殊問題，提前或協(xié)議退休等2、部分參保單位的不規(guī)范行為帶來的障礙A、部分單位選擇性參保B、參保單位不如實申報工資總額，減少應(yīng)繳金額C、保費(fèi)不能及時到位，死賬、呆帳3、人口老齡化對醫(yī)?；I資的沖擊9、社會醫(yī)療保險中費(fèi)用償付方式主要有哪些？

各自優(yōu)缺點？一)、供方償付方式1、按服務(wù)項目付費(fèi)優(yōu)點:A、被保險人對醫(yī)療服務(wù)的選擇性較大，對各種需求容易滿足。B、充分調(diào)動供方積極性C、操作簡單D、符合市場規(guī)律缺點：A、難以控制醫(yī)療行為，使醫(yī)療費(fèi)用增長B、管理成本加大二)、按服務(wù)單元付費(fèi)

也叫按平均費(fèi)用付費(fèi)或定額支付A、平均門診人次（門診次均費(fèi)用）標(biāo)準(zhǔn)

門診總費(fèi)用＝平均門診費(fèi)用人次標(biāo)準(zhǔn)×門診人次B、平均住院日及日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

病人住院一次的總費(fèi)用＝日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)×住院天數(shù)三)、按病種付費(fèi)

又稱疾病診斷分類定額預(yù)付制。根據(jù)國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，將住院患者的疾病按診斷、年齡和性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，通過臨床路徑測算出病種每個組各個分類級別的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按此標(biāo)準(zhǔn)對某級疾病診療全過程一次性向醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付費(fèi)用?？捎行Ы档歪t(yī)療費(fèi)用，約束供需雙方。四)、按費(fèi)用分類付費(fèi)

介于按服務(wù)單元付費(fèi)和按病種付費(fèi)之間的一種過度類型。新加坡將手術(shù)病人根據(jù)手術(shù)的難以程度分成八個級別，每個級別下又分ABC三等，共劃分22個等級，不同的等級支付標(biāo)準(zhǔn)也不同。優(yōu)點：合理降低費(fèi)用缺點：降低服務(wù)質(zhì)量五)、按人頭付費(fèi)

是指保險機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)的被保險人的總數(shù)，定期向醫(yī)院償付一筆固定費(fèi)用，醫(yī)院提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費(fèi)。屬于預(yù)付制六)、總額預(yù)算制：又稱總額預(yù)付制。A、總量測算法。用往年總費(fèi)用作為基數(shù)進(jìn)行預(yù)測預(yù)測年總預(yù)算額＝往年實際總費(fèi)用×賠付率×變化系數(shù)B、人頭測算法。預(yù)測年總費(fèi)用＝預(yù)測期被保險人數(shù)×人均費(fèi)用×賠付率×變化系數(shù)人均費(fèi)用＝往年總費(fèi)用/往年總?cè)藬?shù)C、服務(wù)測算法住院總預(yù)算額＝某一人群預(yù)測總住院次數(shù)×每次平均費(fèi)用×賠付率×變化系數(shù)每次平均費(fèi)用＝往年總費(fèi)用/往年總住院人數(shù)預(yù)測總住院次數(shù)＝預(yù)測期被保險人數(shù)×住院率七)、按以資源為基礎(chǔ)的相對價值標(biāo)準(zhǔn)償付

即以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值尺度，來償付醫(yī)生勞務(wù)費(fèi)用的方法。所依據(jù)的資源投入主要有三種：A、醫(yī)生勞動投入總量B、業(yè)務(wù)成本C、專科培訓(xùn)的機(jī)會成本。八）、按資源利用Ⅲ組償付針對慢性病人醫(yī)療費(fèi)用償付的病例分類模式。三個階段：1）、按臨床醫(yī)療服務(wù)工作量分為七類，如康復(fù)、思維障礙、行為問題等2）、按病人的日常生活機(jī)能進(jìn)行分類3）、按思維障礙、行為問題等臨床表現(xiàn)是否實行康復(fù)護(hù)理等進(jìn)行分類。優(yōu)點：可控制醫(yī)療費(fèi)用缺點：難以準(zhǔn)確確定病組。一種新的支付醫(yī)療費(fèi)用的慢性病例分類模式九）、其他供方償付方式

A、按工資標(biāo)準(zhǔn)償付方也稱薪酬制，廣泛應(yīng)用于全免費(fèi)醫(yī)保國家。美國的健康維持組織也使用此方法。該方法能有效控制成本和人員開支，醫(yī)生的收入有保障?；颊呔歪t(yī)比較方便。但缺乏積極性B、按績效償付方式也稱按價值購買醫(yī)療服務(wù)，以質(zhì)量為基礎(chǔ)，供方可自愿選擇是否加入。10、社會醫(yī)療保險被保險人分擔(dān)醫(yī)保費(fèi)的

方式有哪些？作用是什么？A、起伏線法：年度內(nèi)單次住院和多次住院的起伏線設(shè)定B、按比例分擔(dān)法C、封頂線法：年度內(nèi)最高支付額限制D、混合支付法。作用：強(qiáng)化費(fèi)用意識，降低醫(yī)療費(fèi)用。11、社會醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用增長的可控因素

和不可控因素有哪些？不可控因素：1、人口數(shù)量和結(jié)構(gòu)人口老齡化帶來的壓力：發(fā)病率較中年人高兩倍，慢性病的比率71.4％，有42％老年人患有兩種以上疾病。2、疾病譜的變化；3、居民健康和保健意識增強(qiáng)4、醫(yī)療科技的進(jìn)步：必然費(fèi)用的增長；5、價格波動：原材料、物價等因素。可控因素：1、醫(yī)療保險制度自身因制度因素（第三方付費(fèi)）而致需求方和提供方忽視費(fèi)用問題，產(chǎn)生過度醫(yī)療。2、保障范圍（報銷范圍）的確定3、設(shè)定費(fèi)用支付的比例4、支付方式的選擇5、監(jiān)管機(jī)制：三方道德風(fēng)險問題12、如何控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長？政府發(fā)揮怎樣的重要作用？

一、對供方的控制1、加強(qiáng)醫(yī)療保險合同管理，建立醫(yī)療服務(wù)供方的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，2、采用合理的費(fèi)用結(jié)算方式3、完善對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管措施4、限制醫(yī)療服務(wù)供給總量5、增加非住院醫(yī)療服務(wù)：6、開展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)：二、對需方的控制1、制定對參保人就醫(yī)行為進(jìn)行約束的政策：2、防范需方的騙保行為：3、運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段，對參保人進(jìn)行獎懲：4、強(qiáng)化預(yù)防保健和健康教育：113、試述社會醫(yī)療保險法律關(guān)系中各主體的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系。

1、社會醫(yī)療保險行政主管部門的權(quán)利與義務(wù)就是行使行政管理的職權(quán)。2、社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)

依法收取保險費(fèi)，管理基金，運(yùn)營基金，為參保對象確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店，并同其簽定合同，明確各自責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。3、用人單位的權(quán)利與義務(wù)在于讓社會分擔(dān)其職工醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險，保護(hù)本單位的勞動力，使職工安心工作。4、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)

是社會醫(yī)療保險法律關(guān)系的主體。在醫(yī)患關(guān)系中：醫(yī)方是主動，患方被動，信息的不對等使醫(yī)方作用更加重大。5、社會保險權(quán)利與義務(wù)主體之間法律關(guān)系性質(zhì)契約性和管理與被管理14、試述社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的主要任務(wù)1、參與社會醫(yī)療保險有關(guān)法律、法規(guī)和政策的制定2、籌集社會醫(yī)療保險基金3、保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供4、償付社會醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用5、對醫(yī)療服務(wù)提供方和參保人的監(jiān)督6、社會醫(yī)療保險基金的管理和運(yùn)營15、結(jié)合我國目前的“三、二、一”管理方法，

簡單論述醫(yī)療服務(wù)管理的內(nèi)容三個目錄：基本藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施兩個定點：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店一個結(jié)算辦法：醫(yī)療費(fèi)用償付辦法，據(jù)實結(jié)算的原則醫(yī)療服務(wù)管理的內(nèi)容1、目錄的制定與調(diào)整應(yīng)堅持“三個目錄”并重2、建立“三個目錄”管理的長效機(jī)制3、完善“三個目錄”的信息化管理16、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定義與功能，我國現(xiàn)階段應(yīng)該如何開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)：一詞源于德國騰尼斯《社區(qū)與社會》一書，他認(rèn)為社區(qū)是社會的理想類型。1987年國際初級衛(wèi)生保健會議上將社區(qū)定義為：依某種形式的社會組織或團(tuán)體結(jié)合在一起的一群人。功能：補(bǔ)充國家衛(wèi)生資源的不足，實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的社會化。現(xiàn)階段需做好的工作：1、充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)地位，給予必要的指導(dǎo)賀宏觀的調(diào)控2、提高社會衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)水平，滿足社會多層次的需要3、社會醫(yī)療保險制度要與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)結(jié)合4、有效建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，優(yōu)化資源配置。促使社區(qū)與醫(yī)院合理分工，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，實現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病及時就診”的醫(yī)療服務(wù)模式。17、對參保人就醫(yī)行為的管理有哪些？1、規(guī)范參保人就醫(yī)程序及行為（門診、住院、轉(zhuǎn)院、搶救等）2、明確應(yīng)查處的就醫(yī)情形（門診就診次數(shù)月超15次、季超30次和月費(fèi)用超6000元以上，年度內(nèi)門診費(fèi)用大2萬元以上，冒名就醫(yī)，借卡就醫(yī)、單據(jù)或病歷造假等）3、多種途徑發(fā)現(xiàn)就醫(yī)異常情況（日常監(jiān)督、信息監(jiān)督、舉報查實等）4、嚴(yán)肅查處違規(guī)行為（視情節(jié)給予警告、通報批評、罰款、建議用人單位給予行政處分等處罰，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。）18、在社會醫(yī)療保險的實際工作中，

應(yīng)該怎樣對醫(yī)療服務(wù)的供需雙方進(jìn)行監(jiān)督一、對參保單位的監(jiān)督1、選擇性參保2、突擊參保3、少報工資總額:申報總額只有實際的1/2或1/3二、對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督

1、用藥：不合理用藥、違規(guī)用藥、藥房換藥、多開藥2、檢查：不必要檢查3、收費(fèi)：違規(guī)記帳、亂收費(fèi)4、報銷：虛報醫(yī)保費(fèi)用。三、對參保人的監(jiān)督1、過度醫(yī)療消費(fèi)和超前醫(yī)療消費(fèi)2、為他人開藥或轉(zhuǎn)借社會醫(yī)療保險證件給他人就診19、試分析補(bǔ)充醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的關(guān)系補(bǔ)充醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險性質(zhì)自愿、補(bǔ)充、營利依法強(qiáng)制、非營利作用滿足較高層次的醫(yī)療，體現(xiàn)效率保障基本需求，維護(hù)公平權(quán)利義務(wù)合同關(guān)系，等價交換的對等關(guān)系勞動關(guān)系，不對等待遇水平依繳費(fèi)情況決定，不考慮其他因素隨國家、單位等情況而變更立法范疇民事法律調(diào)整國家立法，受法律保護(hù)聯(lián)系在基本醫(yī)療基礎(chǔ)上發(fā)展，補(bǔ)充完善是社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)共同點管理辦法一致，籌資原則相同，保健康為前提，分散疾病