醫(yī)學(xué)教育系列腦血管疾病概述及分類第一章腦血管疾病簡(jiǎn)介疾病定義腦血管疾病是因腦血管病變或血流障礙引起的腦部疾病總稱,涵蓋多種臨床類型和病理機(jī)制主要分類主要包括缺血性腦血管病、出血性腦血管病及顱內(nèi)靜脈血栓形成三大類別疾病負(fù)擔(dān)腦血管疾病的流行病學(xué)現(xiàn)狀394萬(wàn)年新發(fā)卒中病例我國(guó)每年新發(fā)卒中約394萬(wàn)例,占全球卒中病例的三分之一,疾病負(fù)擔(dān)巨大23%卒中死亡占比2021年卒中死亡占總死亡的23%,已成為我國(guó)居民的首要死因之一卒中類型分布缺血性卒中占72%,是最常見(jiàn)的類型腦出血占22%,病情更為兇險(xiǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血占6%,致死率高腦血管疾病的臨床重要性四高特征高發(fā)病率:每年近400萬(wàn)新發(fā)病例高致殘率:約75%存在不同程度殘疾高死亡率:占總死亡原因的23%高復(fù)發(fā)率:5年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30-40%未來(lái)挑戰(zhàn)隨著人口老齡化加劇,腦血管疾病的發(fā)病人數(shù)將持續(xù)增長(zhǎng),疾病負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步加重,給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)巨大壓力應(yīng)對(duì)策略早期預(yù)防和綜合干預(yù)刻不容緩,需要建立完善的三級(jí)預(yù)防體系,加強(qiáng)健康教育和危險(xiǎn)因素管理第二章腦血管疾病的主要分類框架缺血性腦血管病包括短暫性腦缺血發(fā)作和各類腦梗死,占所有卒中的72%出血性腦血管病包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血,病情兇險(xiǎn),死亡率高顱內(nèi)靜脈血栓形成較為少見(jiàn)但臨床表現(xiàn)多樣,需要影像學(xué)確診其他特殊類型包括腦血管炎、腦血管畸形、動(dòng)脈盜血綜合征等罕見(jiàn)類型缺血性腦血管病詳解短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)短暫性腦缺血發(fā)作是腦血管疾病的重要預(yù)警信號(hào),具有以下特征:神經(jīng)功能缺損癥狀短暫,通常在1-2小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)影像學(xué)檢查無(wú)腦梗死證據(jù)被稱為"小中風(fēng)",是即將發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)信號(hào)需要積極干預(yù)預(yù)防完全性卒中發(fā)生腦梗死(缺血性卒中)腦梗死是最常見(jiàn)的腦血管疾病類型:腦局部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性壞死引起相應(yīng)神經(jīng)功能缺損,癥狀持續(xù)≥24小時(shí)可遺留永久性殘疾需要及時(shí)識(shí)別并在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓或取栓治療腦梗死的分類依據(jù)2015年中國(guó)腦血管病分類標(biāo)準(zhǔn),腦梗死可細(xì)分為以下主要類型:大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死包括頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈等主要血管閉塞綜合征,常見(jiàn)于動(dòng)脈粥樣硬化患者腦栓塞包括心源性栓塞(如心房顫動(dòng))、動(dòng)脈源性栓塞及其他來(lái)源栓塞,栓子隨血流阻塞遠(yuǎn)端血管小動(dòng)脈閉塞性腦梗死又稱腔隙性腦梗死,多發(fā)生在腦深部穿支小動(dòng)脈,與高血壓、糖尿病密切相關(guān)腦分水嶺梗死發(fā)生在相鄰動(dòng)脈供血區(qū)交界處,常因低灌注或微栓子引起出血性腦梗死梗死灶內(nèi)繼發(fā)出血,多見(jiàn)于心源性栓塞溶栓后其他特殊類型包括病因不明的隱源性卒中和多種病因并存的混合型缺血性腦血管病的臨床綜合征頸動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞綜合征供應(yīng)大腦半球前2/3區(qū)域,閉塞時(shí)出現(xiàn)典型癥狀:對(duì)側(cè)肢體無(wú)力或癱瘓(偏癱)對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球受損)同向偏盲凝視障礙椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞綜合征供應(yīng)腦干、小腦和大腦后部,臨床表現(xiàn)包括:眩暈、惡心嘔吐共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)視物模糊、復(fù)視吞咽困難、構(gòu)音障礙交叉性癱瘓(病灶側(cè)腦神經(jīng)麻痹,對(duì)側(cè)肢體癱瘓)腔隙性梗死特點(diǎn):小動(dòng)脈閉塞表現(xiàn)為腔隙性梗死,單個(gè)病灶癥狀相對(duì)輕微,但反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致血管性認(rèn)知障礙和帕金森綜合征出血性腦血管病概述腦出血原發(fā)性非創(chuàng)傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,最常見(jiàn)于高血壓患者。血液突破腦組織進(jìn)入腦實(shí)質(zhì),形成血腫并壓迫周圍腦組織蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)多因動(dòng)脈瘤破裂或血管畸形引起,血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。典型表現(xiàn)為"霹靂樣頭痛"其他顱內(nèi)出血包括硬膜下血腫、硬膜外血腫等,多與外傷相關(guān),需要根據(jù)出血部位和量決定治療方案出血性腦血管病起病急驟,病情兇險(xiǎn),死亡率和致殘率均高于缺血性卒中,需要緊急救治和密切監(jiān)護(hù)腦出血的分類按出血部位分型基底節(jié)區(qū)出血最常見(jiàn),占50-60%,典型"三偏征":偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲丘腦出血占20-30%,表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙及特殊眼征腦葉出血占10-20%,根據(jù)受累腦葉不同表現(xiàn)各異腦干出血占5-10%,病情最為兇險(xiǎn),死亡率極高小腦出血占5-10%,表現(xiàn)為眩暈、共濟(jì)失調(diào)、枕部劇痛腦室出血可原發(fā)或繼發(fā),易引起腦積水和顱內(nèi)壓增高按病因分型高血壓性腦出血:占80%以上,長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致小動(dòng)脈病變破裂血管畸形出血:動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤破裂動(dòng)脈瘤破裂:囊狀動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤凝血功能障礙:抗凝藥物過(guò)量、血友病、血小板減少等其他:腦淀粉樣血管病、腦腫瘤卒中、煙霧病等蛛網(wǎng)膜下腔出血分類01動(dòng)脈瘤破裂先天性動(dòng)脈瘤:最常見(jiàn),占70-80%,多位于Willis環(huán)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤:多見(jiàn)于老年人,常位于基底動(dòng)脈感染性動(dòng)脈瘤:由細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或腦膜炎引起外傷性動(dòng)脈瘤:顱腦外傷后形成的假性動(dòng)脈瘤02腦血管畸形破裂腦動(dòng)靜脈畸形(AVM):動(dòng)脈與靜脈直接相通,無(wú)毛細(xì)血管網(wǎng)海綿狀血管瘤:由擴(kuò)張的薄壁血管組成靜脈性血管瘤:由異常擴(kuò)張的靜脈構(gòu)成03非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤或血管畸形的蛛網(wǎng)膜下腔出血,可能病因包括煙霧病、血液系統(tǒng)疾病、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成等顱內(nèi)靜脈血栓形成(CVT)腦靜脈竇血栓形成靜脈竇是腦靜脈血液回流的主要通道:上矢狀竇血栓:最常見(jiàn),表現(xiàn)為頭痛、癲癇、意識(shí)障礙橫竇血栓:常見(jiàn),可引起顱內(nèi)壓增高乙狀竇血栓:可繼發(fā)于中耳炎海綿竇血栓:較少見(jiàn),常繼發(fā)于面部感染腦靜脈血栓形成淺靜脈血栓:大腦淺表靜脈深靜脈血栓:內(nèi)腦靜脈、基底靜脈等病因復(fù)雜多樣:包括感染、妊娠產(chǎn)褥期、口服避孕藥、凝血功能異常、脫水、腫瘤、外傷等。臨床表現(xiàn)多樣化,可表現(xiàn)為頭痛、癲癇、局灶神經(jīng)功能缺損、意識(shí)障礙等,診斷主要依賴MRI、MRV或CTV等影像學(xué)檢查其他腦血管疾病腦血管炎原發(fā)性:孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎繼發(fā)性:感染性(結(jié)核、梅毒、真菌)、免疫相關(guān)性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎)腦血管畸形腦動(dòng)靜脈畸形:先天性血管發(fā)育異常海綿狀血管瘤:由異常擴(kuò)張血管組成的良性病變毛細(xì)血管擴(kuò)張癥:罕見(jiàn)遺傳性疾病其他特殊類型腦動(dòng)脈盜血綜合征:鎖骨下動(dòng)脈盜血肌纖維發(fā)育不良:中青年女性多見(jiàn)腦淀粉樣血管病:老年人腦葉出血常見(jiàn)病因腦血管疾病的危險(xiǎn)因素高血壓最重要的可控危險(xiǎn)因素,是腦出血和腔隙性腦梗死的首要病因。收縮壓每升高10mmHg,卒中風(fēng)險(xiǎn)增加30%糖尿病使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍,加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程,影響側(cè)支循環(huán)建立血脂異常高總膽固醇、高低密度脂蛋白、高甘油三酯及低高密度脂蛋白均增加卒中風(fēng)險(xiǎn)心房顫動(dòng)使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍,是心源性腦栓塞的最主要原因,需要規(guī)范抗凝治療吸煙使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍,損傷血管內(nèi)皮,促進(jìn)血栓形成肥胖與缺乏運(yùn)動(dòng)肥胖增加高血壓、糖尿病、血脂異常風(fēng)險(xiǎn),缺乏運(yùn)動(dòng)是獨(dú)立危險(xiǎn)因素不健康飲食高鹽、高脂、低蔬果飲食增加卒中風(fēng)險(xiǎn),鈉攝入過(guò)多與高血壓密切相關(guān)腦血管疾病的臨床表現(xiàn)預(yù)兆1運(yùn)動(dòng)功能障礙偏癱:一側(cè)肢體無(wú)力或完全癱瘓,是最常見(jiàn)癥狀失語(yǔ):語(yǔ)言表達(dá)或理解困難,優(yōu)勢(shì)半球損傷吞咽困難:可導(dǎo)致誤吸性肺炎,需警惕共濟(jì)失調(diào):動(dòng)作不協(xié)調(diào),小腦或腦干病變2頭痛頭暈劇烈頭痛:突發(fā)"霹靂樣"頭痛提示蛛網(wǎng)膜下腔出血持續(xù)性頭痛:伴惡心嘔吐提示顱內(nèi)壓增高局部頭痛:可能提示出血部位眩暈:旋轉(zhuǎn)感,常見(jiàn)于后循環(huán)缺血3感覺(jué)與視力障礙偏身感覺(jué)障礙:一側(cè)肢體麻木、感覺(jué)減退或異常視力障礙:視物模糊、復(fù)視、視野缺損同向偏盲:雙眼同側(cè)視野缺損4精神意識(shí)異常意識(shí)障礙:嗜睡、昏迷,提示病情嚴(yán)重認(rèn)知障礙:記憶力下降、定向力障礙性格改變:情感淡漠或易激惹5植物神經(jīng)功能紊亂乏力:全身無(wú)力、易疲勞心悸:心跳加快或不規(guī)則惡心嘔吐:可能提示顱內(nèi)壓增高或后循環(huán)受累腦血管疾病的診斷手段影像學(xué)檢查CT掃描首選急診檢查,快速鑒別出血與缺血,超急性期缺血不敏感MRI掃描敏感性高,可早期發(fā)現(xiàn)缺血病灶,評(píng)估梗死范圍和缺血半暗帶血管造影DSA為金標(biāo)準(zhǔn),CTA、MRA為無(wú)創(chuàng)選擇,評(píng)估血管狹窄、閉塞或畸形實(shí)驗(yàn)室檢查血脂檢查:總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C血糖檢查:空腹血糖、糖化血紅蛋白凝血功能:PT、APTT、INR、D-二聚體血常規(guī):評(píng)估血液系統(tǒng)疾病生化檢查:肝腎功能、電解質(zhì)等臨床量表評(píng)估NIHSS評(píng)分:美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表,評(píng)估神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度GCS評(píng)分:格拉斯哥昏迷評(píng)分,評(píng)估意識(shí)水平腦出血評(píng)分:預(yù)測(cè)腦出血患者30天死亡率mRS評(píng)分:改良Rankin量表,評(píng)估功能預(yù)后腦血管疾病的臨床管理要點(diǎn)1快速識(shí)別"中風(fēng)120"口訣:1看1張臉(面癱),2查2只胳膊(肢體無(wú)力),0(聆)聽(tīng)語(yǔ)言(言語(yǔ)不清)"BEFAST"口訣:Balance(平衡),Eyes(眼睛),Face(面部),Arms(手臂),Speech(言語(yǔ)),Time(時(shí)間)2急性期救治時(shí)間窗管理:缺血性卒中靜脈溶栓4.5小時(shí)內(nèi),血管內(nèi)治療6-24小時(shí)綠色通道:優(yōu)化院前急救和院內(nèi)流程,縮短DNT時(shí)間并發(fā)癥防治:控制血壓、血糖,預(yù)防感染、深靜脈血栓等3多學(xué)科協(xié)作卒中單元:神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入、康復(fù)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)早期康復(fù):盡早開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)功能恢復(fù)全程管理:從急性期到恢復(fù)期的連續(xù)性照護(hù)4預(yù)防復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素控制:嚴(yán)格管理血壓、血糖、血脂規(guī)范藥物治療:抗血小板、抗凝、他汀等定期隨訪:監(jiān)測(cè)病情變化,調(diào)整治療方案腦血管疾病的預(yù)防策略一級(jí)預(yù)防健康生活方式:戒煙限酒,避免被動(dòng)吸煙合理膳食,減少鈉鹽攝入,增加蔬果適量運(yùn)動(dòng),每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)控制體重,維持健康BMI(18.5-24)心理平衡,減輕精神壓力早期篩查:定期體檢,識(shí)別高危人群,及時(shí)干預(yù)二級(jí)預(yù)防針對(duì)病因的治療:抗血小板治療:阿司匹林、氯吡格雷等抗凝治療:心房顫動(dòng)患者使用華法林或新型口服抗凝藥他汀類藥物:穩(wěn)定斑塊,降低LDL-C血管重建:頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架置入術(shù)目標(biāo):減少卒中復(fù)發(fā),降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素管理高血壓:目標(biāo)<140/90mmHg,糖尿病或腎病患者<130/80mmHg糖尿病:控制HbA1c<7%,預(yù)防微血管和大血管并發(fā)癥血脂異常:LDL-C<1.8mmol/L(極高危),他汀類藥物為基礎(chǔ)心房顫動(dòng):根據(jù)CHA?DS?-VASc評(píng)分決定是否抗凝視覺(jué)化腦血管疾病分類腦血管疾病缺血性腦血管病TIA；腦梗死；小動(dòng)脈閉塞出血性腦血管病腦出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血；基底節(jié)區(qū)出血顱內(nèi)靜脈血栓形成竇性靜脈血栓；皮質(zhì)靜脈血栓缺血性卒中病因分型(TOAST分類)大動(dòng)脈粥樣硬化型(40%)心源性栓塞型(25%)小動(dòng)脈閉塞型(20%)其他明確病因型(5%)不明原因型(10%)腦出血常見(jiàn)部位分布基底節(jié)區(qū)(50-60%)丘腦(20-30%)腦葉(10-20%)腦干(5-10%)小腦(5-10%)總結(jié)與展望重大公共衛(wèi)生問(wèn)題腦血管疾病是我國(guó)居民的首要死因和致殘?jiān)?每年新發(fā)病例近400萬(wàn),占全球卒中負(fù)擔(dān)的三分之一。隨著人口老齡化加劇和生活方式改變,疾病負(fù)擔(dān)將持續(xù)增長(zhǎng),給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重壓力。早期識(shí)別與干預(yù)的重要性時(shí)間就是大腦,快速識(shí)別卒中癥狀并及時(shí)就醫(yī)至關(guān)重要。"中風(fēng)120"和"BEFAST"等快速識(shí)別工具的推廣應(yīng)用,以及卒中中心和綠色通道的建設(shè),顯著提高了急性期救治成功率。同時(shí),積極控制危險(xiǎn)因素,開(kāi)展健康教育,可有效降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)范分類指導(dǎo)精準(zhǔn)診療完善的腦血管疾病分類體系是精準(zhǔn)診療的基礎(chǔ)。根據(jù)TOAST分型、出