神經(jīng)外科圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)用指南一、概述神經(jīng)外科手術(shù)由于其解剖位置特殊、手術(shù)操作精細(xì)等特點(diǎn)，手術(shù)部位感染（SSI）是常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可增加患者的死亡率、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。圍手術(shù)期合理預(yù)防使用抗菌藥物是降低神經(jīng)外科手術(shù)部位感染的重要措施之一。本指南旨在為神經(jīng)外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用提供科學(xué)、規(guī)范的指導(dǎo)，提高抗菌藥物使用的有效性和安全性。二、預(yù)防用藥的基本原則（一）明確用藥目的預(yù)防用藥的目的是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。（二）基于循證醫(yī)學(xué)根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)的研究證據(jù)、臨床實(shí)踐指南以及多中心的臨床研究結(jié)果，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情和實(shí)際醫(yī)療情況，制定科學(xué)合理的預(yù)防用藥方案。（三）個(gè)體化給藥考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間等因素，進(jìn)行個(gè)體化的抗菌藥物選擇和劑量調(diào)整。三、手術(shù)切口分類與預(yù)防性用藥的適應(yīng)證（一）手術(shù)切口分類1.清潔切口（Ⅰ類切口）手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。神經(jīng)外科的顱骨鉆孔術(shù)、癲癇病灶切除術(shù)等多屬于清潔切口手術(shù)。2.清潔污染切口（Ⅱ類切口）手術(shù)部位存在可能污染的情況，手術(shù)涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等與外界相通但無明顯污染的器官。例如經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)，手術(shù)過程中可能會(huì)通過鼻腔等與外界相通的途徑，有一定的污染風(fēng)險(xiǎn)。3.污染切口（Ⅲ類切口）手術(shù)野直接暴露于感染處或有開放性創(chuàng)傷，手術(shù)野已有細(xì)菌污染，可能造成感染。如開放性顱腦損傷的清創(chuàng)手術(shù)，由于傷口直接與外界相通，且可能有污染物進(jìn)入，污染的可能性較大。（二）預(yù)防性用藥的適應(yīng)證1.清潔切口手術(shù)原則上不預(yù)防性使用抗菌藥物，但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（＞3小時(shí)），如大型的顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間往往較長(zhǎng)，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重，如腦干手術(shù)、脊髓手術(shù)等。異物植入手術(shù)，如顱骨修補(bǔ)術(shù)使用人工顱骨材料、腦深部電刺激器植入術(shù)等。高齡（年齡＞70歲）、糖尿病控制不佳、免疫功能低下等高危人群。2.清潔污染切口手術(shù)通常需要預(yù)防性使用抗菌藥物，因?yàn)槭中g(shù)部位存在一定的污染風(fēng)險(xiǎn)。3.污染切口手術(shù)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況盡早開始治療性使用抗菌藥物，同時(shí)進(jìn)行預(yù)防性用藥，且用藥時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng)。四、抗菌藥物的選擇（一）選擇依據(jù)1.抗菌藥物的抗菌譜應(yīng)覆蓋可能的病原菌。神經(jīng)外科手術(shù)常見的病原菌主要包括葡萄球菌屬（如金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌）、鏈球菌屬以及革蘭陰性桿菌等。2.藥物應(yīng)具有良好的組織穿透性，能夠在手術(shù)部位達(dá)到有效的抗菌濃度。例如，頭孢曲松等藥物可以較好地透過血腦屏障，在腦脊液中達(dá)到較高的藥物濃度。3.安全性高，不良反應(yīng)少。避免使用有嚴(yán)重不良反應(yīng)或有明顯毒性的藥物。4.價(jià)格合理，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。（二）具體推薦藥物1.清潔切口手術(shù)首選第一代頭孢菌素，如頭孢唑林。頭孢唑林對(duì)葡萄球菌屬等革蘭陽性菌有良好的抗菌活性，且價(jià)格相對(duì)較低。成人常用劑量為12g，術(shù)前0.51小時(shí)靜脈滴注。如果患者對(duì)青霉素類或頭孢菌素類過敏，可選用克林霉素，成人劑量為0.60.9g，術(shù)前1小時(shí)靜脈滴注。對(duì)于預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、可能污染革蘭陰性桿菌的手術(shù)，可選用第二代頭孢菌素，如頭孢呋辛，成人劑量為1.5g，術(shù)前0.51小時(shí)靜脈滴注。2.清潔污染切口手術(shù)通常選用第二代頭孢菌素，如頭孢呋辛。如存在革蘭陰性桿菌感染的高風(fēng)險(xiǎn)，可聯(lián)合使用氨基糖苷類藥物，但要注意其耳毒性和腎毒性。也可選用頭孢曲松，成人劑量為2g，術(shù)前0.51小時(shí)靜脈滴注。頭孢曲松抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌都有較好的抗菌活性，且半衰期長(zhǎng)，每日只需給藥1次。3.污染切口手術(shù)根據(jù)可能的病原菌選擇針對(duì)性強(qiáng)的抗菌藥物。若考慮有金黃色葡萄球菌感染，可選用苯唑西林等耐酶的青霉素類；若存在革蘭陰性桿菌感染，可選用第三代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢哌酮等。對(duì)于嚴(yán)重感染或混合感染，可能需要聯(lián)合使用抗菌藥物。五、給藥方法（一）給藥時(shí)機(jī)1.應(yīng)在切開皮膚或黏膜前0.51小時(shí)靜脈滴注抗菌藥物，以保證在手術(shù)開始時(shí)手術(shù)部位的組織中已經(jīng)有足夠的抗菌藥物濃度。2.如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次抗菌藥物的劑量，使用半衰期長(zhǎng)的抗菌藥物（如頭孢曲松）可不必追加。（二）給藥途徑手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)采用靜脈滴注的方式，以確保藥物能夠迅速達(dá)到有效的血藥濃度。（三）給藥療程1.清潔切口手術(shù)：預(yù)防性使用抗菌藥物的時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。2.清潔污染切口手術(shù)：用藥時(shí)間一般為2448小時(shí)。3.污染切口手術(shù)：可根據(jù)患者的感染情況，用藥時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)至72小時(shí)或更長(zhǎng)，但需密切觀察患者的病情變化和藥物不良反應(yīng)。六、特殊患者的預(yù)防用藥（一）老年人老年人器官功能減退，尤其是肝腎功能，在選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)肝腎功能調(diào)整藥物劑量。避免使用腎毒性較大的抗菌藥物，如氨基糖苷類。同時(shí)，要注意藥物之間的相互作用，老年人常合并多種疾病，可能同時(shí)使用多種藥物。（二）兒童兒童的生理特點(diǎn)與成人不同，在選擇抗菌藥物時(shí)要考慮藥物對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響。例如，喹諾酮類藥物可能影響兒童的骨骼發(fā)育，一般不用于兒童。兒童的用藥劑量應(yīng)根據(jù)年齡、體重等因素進(jìn)行精確計(jì)算。（三）孕婦孕婦用藥需要考慮藥物對(duì)胎兒的影響。應(yīng)選擇對(duì)胎兒安全的抗菌藥物，如青霉素類、頭孢菌素類等。避免使用可能導(dǎo)致胎兒畸形或其他不良影響的藥物，如四環(huán)素類、氨基糖苷類等。（四）免疫功能低下患者免疫功能低下患者（如艾滋病患者、接受化療或放療的患者等）發(fā)生手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，可適當(dāng)延長(zhǎng)預(yù)防性用藥的時(shí)間，并選擇抗菌譜更廣、抗菌活性更強(qiáng)的抗菌藥物。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理感染。七、預(yù)防用藥的管理與監(jiān)測(cè)（一）管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全抗菌藥物管理制度，明確神經(jīng)外科圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的管理流程和責(zé)任。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)，提高其對(duì)抗菌藥物合理使用的認(rèn)識(shí)和水平。定期組織相關(guān)的學(xué)術(shù)講座和培訓(xùn)課程，更新醫(yī)師的知識(shí)。3.建立抗菌藥物使用的評(píng)估和反饋機(jī)制，對(duì)神經(jīng)外科圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況進(jìn)行定期評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改。（二）監(jiān)測(cè)1.臨床監(jiān)測(cè)：密切觀察患者的體溫、傷口情況、血常規(guī)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位感染的跡象。如患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、傷口紅腫、滲液等情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢查和處理。2.微生物監(jiān)測(cè)：定期對(duì)手術(shù)部位的分泌物、血液等進(jìn)行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，了解病原菌的分布和耐藥情況，為抗菌藥物的調(diào)整提供依據(jù)。3.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：注意觀察患者使用抗菌藥物后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、肝腎功能損害等。一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥并進(jìn)行相應(yīng)的處理。八、與其他預(yù)防措施的聯(lián)合應(yīng)用（一）手術(shù)操作規(guī)范嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，手術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行洗手、消毒、穿無菌手術(shù)衣等操作規(guī)程，減少手術(shù)過程中的污染機(jī)會(huì)。手術(shù)器械要經(jīng)過嚴(yán)格的消毒滅菌處理，確保手術(shù)環(huán)境的清潔。（二）患者術(shù)前準(zhǔn)備患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的評(píng)估和準(zhǔn)備，積極治療基礎(chǔ)疾病，如控制血糖、改善營(yíng)養(yǎng)狀況等。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，清潔手術(shù)部位的皮膚，減少皮膚表面的細(xì)菌數(shù)量。（三）術(shù)后護(hù)理術(shù)后要加強(qiáng)傷口護(hù)理，保持傷口清潔