養(yǎng)老院醫(yī)療護理服務質量制度養(yǎng)老院醫(yī)療護理服務質量制度第一章總則第一條制度制定依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國老年人權益保障法》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《養(yǎng)老機構服務安全與管理規(guī)范》等行業(yè)法律法規(guī)，以及XX集團《醫(yī)療健康領域風險管理指引》及本公司《內部控制基本規(guī)范》，結合養(yǎng)老行業(yè)醫(yī)療護理服務特性制定。制度旨在規(guī)范養(yǎng)老機構醫(yī)療護理服務行為，防范重大風險事件，提升服務質量，保障老年人合法權益，維護機構聲譽與可持續(xù)發(fā)展。同時，響應國家關于深化養(yǎng)老服務改革、提升醫(yī)療護理服務能力的政策導向，滿足機構內部標準化管理的內在需求。第二條適用范圍本制度適用于XX養(yǎng)老集團全體下屬養(yǎng)老機構、醫(yī)療護理中心及相關職能部門，包括但不限于：（1）集團總部醫(yī)療管理部、運營管理部、質量安全部等職能部門；（2）各養(yǎng)老院、護理中心及社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構；（3）從事醫(yī)療護理服務的所有員工，包括但不限于院長、醫(yī)生、護士、護理員、康復師、藥劑師及管理人員；（4）外包第三方醫(yī)療機構、供應商及合作伙伴。適用場景涵蓋但不限于：老年人入院評估、診療護理、康復指導、用藥管理、緊急救治、護理記錄、健康管理、安寧療護等全流程醫(yī)療護理服務環(huán)節(jié)。第三條核心術語定義（1）醫(yī)療護理服務專項管理：指養(yǎng)老機構針對老年人醫(yī)療護理服務全過程，從制度建設、流程規(guī)范、風險防控到質量監(jiān)控所實施的系統(tǒng)性管理活動，包括但不限于人員資質管理、藥品器械管理、診療操作規(guī)范、應急處置機制及服務效果評價等。（2）醫(yī)療護理風險：指在醫(yī)療護理服務過程中可能引發(fā)老年人健康損害、生命安全威脅或機構法律責任的可能性，包括操作風險（如用藥錯誤、護理不當）、合規(guī)風險（如資質不符、流程缺失）、安全風險（如院內感染、跌倒窒息）及醫(yī)療糾紛風險等。（3）合規(guī)操作：指醫(yī)療護理服務提供者嚴格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、機構制度及操作規(guī)程，確保服務行為在合法性、安全性、有效性和人文關懷等方面均達到標準要求。（4）服務質量關鍵指標（KPI）：指用于衡量醫(yī)療護理服務效果的核心量化指標，包括但不限于：護理文書完整率、用藥準確率、并發(fā)癥發(fā)生率、老年人及家屬滿意度、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、急救響應時間等。第四條專項管理核心原則（1）全面覆蓋原則：醫(yī)療護理服務專項管理必須覆蓋所有服務環(huán)節(jié)、所有服務對象、所有服務提供者，確保無死角、無盲區(qū)；（2）責任到人原則：建立全員醫(yī)療護理風險責任體系，明確各層級、各崗位的職責邊界與履職要求，實現(xiàn)責任可追溯；（3）風險導向原則：以預防為先，重點關注高風險環(huán)節(jié)與潛在風險點，實施差異化管控策略；（4）持續(xù)改進原則：通過PDCA循環(huán)機制，定期評估管理有效性，動態(tài)優(yōu)化制度流程與技術標準；（5）人文關懷原則：在嚴格遵循醫(yī)療規(guī)范的同時，注重老年人的心理需求與尊嚴保護，體現(xiàn)服務溫度。第二章管理組織機構與職責第五條決策層職責（1）公司法定代表人作為醫(yī)療護理服務專項管理的第一責任人，對機構整體醫(yī)療護理服務質量、安全及合規(guī)負總責；（2）分管醫(yī)療健康業(yè)務的董事、高級管理人員作為直接責任人，負責專項管理制度的審批發(fā)布、資源調配及重大風險處置；（3）決策層須每年至少聽取一次專項管理工作報告，批準年度管理預算及重大制度修訂，對跨部門協(xié)調事項作出最終決定。第六條專項管理領導小組設立“養(yǎng)老院醫(yī)療護理服務質量專項管理領導小組”，由集團總經(jīng)理任組長，分管醫(yī)療健康、運營的副總經(jīng)理任副組長，醫(yī)療管理部、運營管理部、質量安全部、法務合規(guī)部等部門負責人為成員。主要職能包括：（1）統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療護理服務專項管理發(fā)展方向與年度目標；（2）審議重大醫(yī)療護理風險處置方案及專項制度修訂；（3）組織跨部門重大醫(yī)療糾紛、安全事件的調查與決策；（4）監(jiān)督評價各級醫(yī)療護理服務質量及專項管理成效；（5）每季度召開例會，每半年發(fā)布管理報告。第七條部門職責劃分（1）牽頭部門（醫(yī)療管理部）：-統(tǒng)籌專項管理制度體系建設，組織制定、修訂醫(yī)療護理服務標準與操作規(guī)程；-負責醫(yī)療護理人員資質管理、繼續(xù)教育及技能考核；-主導專項風險排查、評估及應急預案制定；-主持醫(yī)療護理質量月度分析會及年度評審；-組織醫(yī)療糾紛預防與處理工作。（2）專責部門（質量安全部、法務合規(guī)部）：-質量安全部：負責服務過程監(jiān)督、不良事件上報及改進跟蹤；-法務合規(guī)部：負責合規(guī)審查、合同管理及法律糾紛處理；-雙方協(xié)同建立合規(guī)數(shù)據(jù)庫，定期發(fā)布風險提示。（3）業(yè)務部門/下屬單位（各養(yǎng)老院/護理中心）：-落實集團專項管理制度，結合實際制定本機構實施細則；-負責一線員工培訓、操作考核及日常風險監(jiān)測；-建立本機構醫(yī)療護理質量檔案，定期自查自糾；-及時上報重大風險事件及管理問題。第八條基層執(zhí)行崗合規(guī)操作責任（1）所有醫(yī)療護理服務提供者必須簽署《崗位合規(guī)承諾書》，明確個人在服務過程中的責任與義務；（2）嚴格遵守操作規(guī)程，拒絕執(zhí)行無授權或違規(guī)的指令；（3）發(fā)現(xiàn)服務對象突發(fā)病情或潛在風險時，須立即上報并采取初步干預措施；（4）妥善保管服務記錄，不得篡改、偽造或丟失；（5）對醫(yī)療護理服務中的不合規(guī)行為或風險隱患，有義務向直屬上級或專項管理辦公室舉報。第三章專項管理重點內容與要求第九條人員資質與能力管理（1）醫(yī)師、護士、藥劑師等醫(yī)療人員必須持證上崗，資質證件需定期審核更新；（2）建立人員能力檔案，記錄年度培訓、考核及資質變化情況；（3）新入職人員須通過崗前醫(yī)療護理服務合規(guī)培訓與考核；（4）實行“能級管理”，根據(jù)人員資質與經(jīng)驗分級授權（如高級醫(yī)師可獨立處方，護士助理須在護士指導下工作）。第十條醫(yī)療器械與藥品管理（1）實行藥品、器械全生命周期管理，建立“入庫-存儲-使用-報廢”閉環(huán)記錄；（2）特殊藥品（如麻醉、精神藥品）需專柜保管，雙人雙鎖，每日清點；（3）定期開展藥品效期核查與過期報廢處置，確保使用安全；（4）醫(yī)療器械使用前需檢查功能完好，使用后及時清潔消毒或維護保養(yǎng)；（5）禁止采購無資質供應商提供的藥品器械，嚴禁以次充好或過期使用。第十一條診療護理操作規(guī)范（1）建立標準化診療護理操作流程，涵蓋但不限于：-診療操作：常見病診療規(guī)范、危重病搶救流程、特殊檢查（如抽血、注射）操作；-護理操作：基礎護理（如翻身拍背、口腔護理）、?？谱o理（如傷口換藥）、并發(fā)癥預防（如壓瘡、墜積性肺炎）；-康復護理：物理治療、作業(yè)治療、言語治療等規(guī)范化操作。（2）實行“雙人核對”制度，關鍵環(huán)節(jié)（如給藥、輸液、標本采集）必須由兩人確認；（3）護理操作須嚴格遵守無菌技術原則，預防交叉感染；（4）禁止未經(jīng)評估即實施高風險操作，必要時需獲得家屬書面同意。第十二條服務記錄與信息管理（1）建立電子化醫(yī)療護理記錄系統(tǒng)，確保記錄及時、準確、完整、連續(xù)；（2）記錄內容必須包含：評估情況、診斷依據(jù)、治療方案、操作過程、用藥記錄、病情變化、轉歸情況及家屬溝通要點；（3）實行記錄權限管理，非授權人員不得查閱或修改；（4）定期開展記錄質量檢查，不合格記錄需重新書寫并注明原因；（5）保護服務對象隱私，未經(jīng)授權不得泄露個人信息或記錄內容。第十三條緊急情況處置（1）制定分級緊急情況應對預案，明確各崗位職責與處置流程；（2）設立院內急救小組，實行24小時值班制度；（3）建立綠色通道，確保危重患者得到及時救治；（4）配備必要的急救設備與藥品，定期演練應急響應能力；（5）突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，須按規(guī)定上報并配合疾控部門防控。第十四條老年人權利保障（1）尊重服務對象自主決定權，實施醫(yī)療護理措施前需充分告知；（2）禁止歧視性服務，禁止未經(jīng)同意的體表檢查或隱私部位暴露；（3）安寧療護服務須嚴格遵循倫理原則，保護生命尊嚴；（4）建立投訴處理機制，及時響應并解決服務對象的合理訴求；（5）定期開展服務對象滿意度調查，結果納入績效考核。第十五條醫(yī)療糾紛預防與處理（1）建立“主動告知-風險評估-溝通協(xié)商-法律介入”糾紛處理流程；（2）對可能引發(fā)糾紛的環(huán)節(jié)（如高風險手術、特殊用藥）實行風險告知制度；（3）糾紛發(fā)生后需48小時內啟動調查程序，3日內形成初步報告；（4）建立第三方調解機制，必要時可委托專業(yè)機構介入；（5）禁止私自承諾或承諾無法兌現(xiàn)的事項，禁止激化矛盾的行為。第十六條服務外包管理（1）第三方醫(yī)療機構需具備相應資質，簽訂服務協(xié)議時明確服務標準與違約責任；（2）對合作方實施年度績效評估，不合格的需限期整改或解除合同；（3）外包服務納入機構質量管理體系，定期檢查服務過程與效果；（4）禁止將核心醫(yī)療護理服務外包給無資質或信譽不良的第三方；（5）外包人員須納入機構統(tǒng)一管理，接受同等培訓與考核。第四章專項管理運行機制第十七條制度動態(tài)更新機制（1）醫(yī)療管理部牽頭，每年對照最新法律法規(guī)、行業(yè)標準及集團要求開展制度自查；（2）根據(jù)監(jiān)管機構檢查意見、重大風險事件教訓、管理成效評估結果，提出修訂建議；（3）制度修訂需經(jīng)專項管理領導小組審議，重大修訂須報決策層批準；（4）新制度發(fā)布后需開展全員宣貫，并組織測試性執(zhí)行；（5）建立制度版本管理臺賬，確保存檔完整、可追溯。第十八條風險識別預警機制（1）建立“月度自查-季度評估-年度審計”風險排查體系；（2）重點排查環(huán)節(jié)：藥品管理、跌倒風險、壓瘡風險、院內感染、不合理用藥等；（3）采用“風險矩陣法”對識別的風險進行等級劃分，高風險項須制定專項管控措施；（4）定期發(fā)布風險預警通知書，明確風險內容、可能后果及應對建議；（5）建立風險趨勢分析報告，為管理決策提供數(shù)據(jù)支持。第十九條合規(guī)審查機制（1）實行“事前-事中-事后”全流程合規(guī)審查，嵌入業(yè)務關鍵節(jié)點；（2）事前審查：合同簽訂、人員授權、新技術引進等環(huán)節(jié)的合規(guī)性評估；（3）事中審查：服務過程抽查、記錄審核、操作觀察等即時監(jiān)督；（4）事后審查：不良事件調查、糾紛分析、整改落實的合規(guī)性驗證；（5）設立“一票否決”條款，未經(jīng)合規(guī)審查的任何事項不得實施。第二十條風險應對機制（1）建立風險事件分級處置預案，明確一般事件（如輕微用藥錯誤）、重大事件（如群體性不良反應）的響應層級與處置權限；（2）實行“雙線報告”制度，重大風險須同時向直屬上級與專項管理辦公室報告；（3）緊急事件實行“先處置后報告”原則，現(xiàn)場人員須立即采取必要的急救措施；（4）跨部門風險事件需成立專項工作組，明確牽頭單位與協(xié)同單位；（5）處置過程須全程記錄，形成閉環(huán)管理。第二十一條責任追究機制（1）明確違規(guī)情形與處罰標準，包括但不限于：-一般違規(guī)：批評教育、通報批評、取消評優(yōu)資格；-重大違規(guī)：降級降薪、暫停執(zhí)業(yè)、解除勞動合同；-構成違法的：移交司法機關處理；（2）處罰依據(jù)須充分，涉及個人處罰需聽取當事人申辯；（3）建立違規(guī)案例庫，定期通報典型問題與處理結果；（4）將責任追究結果與績效考核、職務晉升直接掛鉤；（5）禁止包庇袒護，實行“零容忍”原則。第二十二條評估改進機制（1）建立“計劃-實施-檢查-改進”的持續(xù)改進循環(huán)；（2）每年開展專項管理效果評估，主要指標：制度覆蓋率、執(zhí)行到位率、風險控制率、服務對象滿意度；（3）評估方法：數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查、第三方評審、員工座談；（4）評估結果須形成報告，明確改進方向與措施；（5）定期召開管理改進研討會，推廣優(yōu)秀實踐案例。第五章專項管理保障措施第二十三條組織保障（1）決策層需每年至少聽取一次專項管理工作報告，研究解決重大問題；（2）各部門負責人須將專項管理納入年度工作計劃，提供必要資源支持；（3）設立專項管理辦公室（可設在醫(yī)療管理部），負責日常協(xié)調、信息匯總與督辦；（4）建立“主要領導負總責、分管領導具體負責、職能部門牽頭實施、基層執(zhí)行到位”的責任體系；（5）實行“一院一策”，鼓勵各機構結合實際創(chuàng)新管理方式。第二十四條考核激勵機制（1）將專項合規(guī)情況納入部門年度績效考核，權重不低于15%；（2）對管理成效突出的部門和個人，實行專項獎勵（如獎金、榮譽證書）；（3）將合規(guī)履職情況作為干部晉升的必要條件；（4）對連續(xù)三年合規(guī)評價優(yōu)秀的機構，授予“醫(yī)療護理服務示范單位”稱號；（5）建立違規(guī)行為積分制，積分累積達到一定標準需進行強制培訓或調崗。第二十五條培訓宣傳機制（1）新員工必須接受崗前專項合規(guī)培訓，考核合格后方可上崗；（2）定期開展分層級培訓：管理層側重合規(guī)履職，基層側重操作規(guī)范；（3）每年組織至少4次全員合規(guī)宣誓活動，增強職業(yè)認同；（4）制作發(fā)布專項合規(guī)手冊，內容涵蓋制度要點、操作指引、風險案例；（5）利用院內宣傳欄、微信群等載體，開展合規(guī)文化宣傳。第二十六條信息化支撐（1）開發(fā)或引進醫(yī)療護理服務管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)電子病歷、藥品管理、風險預警等功能；（2）系統(tǒng)須具備數(shù)據(jù)自動采集、實時監(jiān)控、異常預警功能；（3）建立數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)與集團管理平臺的數(shù)據(jù)共享；（4）定期對系統(tǒng)運行進行維護，確保數(shù)據(jù)安全與完整；（5）通過系統(tǒng)工具實現(xiàn)：-用藥處方自動校驗（如劑量、配伍禁忌）；-護理操作流程電子化，減少人為差錯；-風險事件自動追蹤與統(tǒng)計分析。第二十七條文化建設（1）制定并發(fā)布《養(yǎng)老院醫(yī)療護理服務合規(guī)手冊