抑郁癥合并代謝性酸中毒個案護理一、案例背景與評估（一）基本資料患者張某，女性，45歲，已婚，育有1子，無業(yè)，于202X年X月X日10:00因“乏力、惡心嘔吐3天，意識模糊1天”由家屬送至我院急診，急診以“意識障礙原因待查、抑郁癥”收入精神科病房?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術、外傷史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者家屬代訴，3天前患者因與兒子發(fā)生激烈爭吵后情緒崩潰，自行停用規(guī)律服用5年的抗抑郁藥物舍曲林（50mgqd），且拒絕進食，每日僅飲用少量溫開水（約200-300ml），次日出現(xiàn)全身乏力、食欲極差，家屬勸說后仍不愿進食；2天前患者開始出現(xiàn)惡心，伴非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內容物（淡黃色液體），每日3-4次，每次量約50-100ml，無咖啡樣物及鮮血，無腹痛、腹瀉；1天前家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之能應但回答不切題，意識模糊，無法獨立行走，遂緊急送醫(yī)。急診查動脈血氣分析示pH7.20、HCO??12mmol/L，以“代謝性酸中毒、抑郁癥”收入院。（三）既往史與個人史既往史：患者5年前因“情緒低落、興趣減退、睡眠障礙”于我院精神科確診為“中度抑郁癥”，初始服用舍曲林25mgqd，2周后加量至50mgqd，規(guī)律服藥4年，病情穩(wěn)定，近1年無自殺觀念及自傷行為。此次停藥前未咨詢醫(yī)生，無其他軀體疾病史。個人史：患者性格內向，不善交際，家庭經(jīng)濟條件一般，丈夫長期在外務工，與兒子共同生活，親子關系緊張，近半年因兒子升學問題頻繁發(fā)生矛盾。無煙酒嗜好，無長期服藥史（除抗抑郁藥外）。（四）身體評估入院時體格檢查：體溫37.8℃，脈搏102次/分，呼吸28次/分，血壓95/60mmHg，身高160cm，體重52kg，BMI20.3kg/m2。意識呈嗜睡狀，格拉斯哥昏迷評分（GCS）13分（睜眼3分，回答問題不切題4分，遵囑活動6分）；皮膚黏膜干燥，彈性差，口唇輕度發(fā)紺，無黃染、出血點；雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏；呼吸深大，節(jié)律規(guī)整，呈Kussmaul呼吸，雙肺聽診未聞及干濕性啰音；心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱（2次/分）；四肢肌張力正常，肌力V級，生理反射存在，病理反射未引出；四肢末梢溫涼，甲床輕度發(fā)紺，毛細血管充盈時間延長至3秒。（五）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細胞比例82%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)250×10?/L；生化檢查：空腹血糖5.6mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，碳酸氫根（HCO??）12mmol/L，堿剩余（BE）-10mmol/L，血肌酐80μmol/L，血尿素氮8.0mmol/L，谷丙轉氨酶30U/L，谷草轉氨酶25U/L，乳酸2.0mmol/L；動脈血氣分析（未吸氧狀態(tài)）：pH7.20，動脈血氧分壓（PaO?）90mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）25mmHg，血氧飽和度（SaO?）96%；血舍曲林濃度：<50ng/ml（正常治療濃度范圍50-200ng/ml）。影像學與心電圖檢查：胸部X線片示雙肺紋理清晰，無明顯異常；腹部超聲示肝、膽、胰、脾、腎未見明顯器質性病變；心電圖示竇性心動過速（心率105次/分），無ST-T段改變。心理評估：采用患者健康問卷（PHQ-9）評分22分（重度抑郁），抑郁自評量表（SDS）評分75分（重度抑郁），漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分18分（中度焦慮），患者雖無明確自殺言語，但情緒低落、對治療無信心，家屬反映其既往情緒激動時曾有“不想活了”的表述。二、護理問題與診斷依據(jù)患者的病情評估結果，結合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）氣體交換受損：與代謝性酸中毒引發(fā)呼吸代償性增快（Kussmaul呼吸）有關依據(jù)：患者呼吸頻率28次/分，呼吸深大；動脈血氣分析示pH7.20、HCO??12mmol/L、PaCO?25mmHg，提示代謝性酸中毒伴呼吸代償；口唇輕度發(fā)紺，甲床毛細血管充盈時間延長。（二）有受傷的風險：與抑郁癥導致的自殺觀念、意識模糊及電解質紊亂引發(fā)的乏力有關依據(jù)：PHQ-9評分22分（重度抑郁），家屬訴患者既往有消極言語；意識呈嗜睡狀，回答不切題，平衡能力下降；血鉀3.2mmol/L、血鈉130mmol/L，存在電解質紊亂，全身乏力，無法獨立行走，有跌倒風險。（三）營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與惡心嘔吐、食欲減退及自行禁食有關依據(jù)：患者近3天進食極少（每日僅飲少量水），伴每日3-4次嘔吐；入院時體重52kg，BMI20.3kg/m2，雖在正常范圍，但近3天體重預計下降約1.5kg；腸鳴音減弱（2次/分），提示胃腸功能減弱；血白蛋白35g/L（正常下限），存在輕度營養(yǎng)不足。（四）體液不足：與嘔吐丟失體液、飲水減少及呼吸增快導致水分蒸發(fā)增加有關依據(jù)：患者近3天每日嘔吐量約150-400ml，飲水僅200-300ml；皮膚黏膜干燥、彈性差，口唇發(fā)紺；血壓95/60mmHg（偏低），脈搏102次/分（偏快）；尿量減少（入院后前8小時尿量僅250ml，<30ml/h）；血鈉130mmol/L（偏低），提示體液不足。（五）焦慮：與病情嚴重、對治療預后擔憂及親子關系矛盾有關依據(jù)：HAMA評分18分（中度焦慮）；患者清醒時表現(xiàn)為煩躁、坐立不安，反復詢問“我是不是快死了”；家屬訴患者因與兒子爭吵情緒未緩解，擔心病情影響家庭關系，對治療缺乏信心。（六）知識缺乏：與患者及家屬對抑郁癥用藥依從性的重要性、代謝性酸中毒的誘因及預防知識不了解有關依據(jù)：患者自行停用抗抑郁藥舍曲林，未咨詢醫(yī)生；家屬對“停藥可能引發(fā)軀體疾病”認知不足；患者及家屬均無法說出代謝性酸中毒的常見癥狀及預防方法，對出院后用藥監(jiān)測、復查要求不明確。（七）睡眠形態(tài)紊亂：與抑郁癥本身、軀體不適（乏力、惡心）及環(huán)境改變有關依據(jù)：患者家屬訴患者近3天夜間入睡困難，每日睡眠時間僅3-4小時，易醒；入院后因病房環(huán)境陌生、輸液治療，夜間仍頻繁醒來，睡眠質量差；抑郁癥本身易伴隨睡眠障礙，表現(xiàn)為入睡困難、早醒。三、護理計劃與目標根據(jù)上述護理問題，結合患者病情嚴重程度，制定分階段護理計劃與目標，分為短期（入院24-48小時）、中期（入院3-7天）及長期（出院前至出院后1個月）三個階段，確保目標具體、可衡量、可實現(xiàn)。（一）短期目標（入院24-48小時）氣體交換：患者動脈血氣分析pH恢復至7.30以上，HCO??升至15mmol/L以上，呼吸頻率控制在18-22次/分，口唇發(fā)紺緩解，SaO?維持在95%以上。安全防護：患者無自殺、自傷、跌倒等意外事件發(fā)生；意識狀態(tài)改善，GCS評分≥14分，能清晰回答問題。體液平衡：患者24小時液體入量達1500-2000ml，尿量≥1000ml（>30ml/h）；皮膚黏膜彈性恢復，血壓維持在90-120/60-80mmHg，脈搏降至80-100次/分。營養(yǎng)支持：患者惡心嘔吐緩解，能少量進食流質飲食（如米湯），每日攝入量≥500ml；腸鳴音恢復至4-5次/分。焦慮緩解：患者焦慮情緒稍有緩解，HAMA評分降至15分以下，能配合基本治療（如輸液、服藥）。（二）中期目標（入院3-7天）代謝糾正：患者動脈血氣分析指標恢復正常（pH7.35-7.45，HCO??22-27mmol/L，PaCO?35-45mmHg）；血鉀、血鈉恢復正常（血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L）。營養(yǎng)改善：患者能進食半流質飲食（如小米粥、雞蛋羹），每日熱量攝入達1500kcal以上；體重無進一步下降，血白蛋白升至37g/L以上。心理狀態(tài)：患者抑郁、焦慮情緒明顯緩解，PHQ-9評分降至10分以下，HAMA評分降至10分以下；能主動與護士、家屬溝通，表達內心感受。睡眠改善：患者每日睡眠時間達6-7小時，入睡時間縮短至30分鐘以內，無頻繁早醒。（三）長期目標（出院前至出院后1個月）疾病認知：患者及家屬能準確說出抑郁癥用藥依從性的重要性、代謝性酸中毒的常見誘因及預防方法；掌握舍曲林的正確用法、劑量及常見副作用應對措施。自我管理：患者能獨立完成PHQ-9量表自我評估，每周評估1次；能規(guī)律服藥，按時復查（出院后2周復查血舍曲林濃度、電解質）；能主動調整情緒，避免因家庭矛盾引發(fā)情緒波動。病情穩(wěn)定：患者出院后1個月內無抑郁癥復發(fā)跡象（PHQ-9評分<10分），無代謝性酸中毒相關癥狀（如乏力、惡心、呼吸急促）；體重維持在52-53kg，營養(yǎng)狀況良好。社會支持：患者與兒子的關系得到改善，家屬能主動關注患者情緒變化，提供情感支持；患者能參與簡單的家庭活動（如做飯、散步），逐步恢復社會功能。四、護理過程與干預措施（一）病情監(jiān)測與生命支持護理生命體征監(jiān)測：入院后立即給予心電監(jiān)護，每1小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，詳細記錄數(shù)值變化。入院時患者T37.8℃、P102次/分、R28次/分、BP95/60mmHg，2小時后復測T37.5℃、P98次/分、R25次/分、BP98/62mmHg，4小時后T37.2℃、P92次/分、R22次/分、BP100/65mmHg，生命體征逐漸平穩(wěn)；24小時后改為每2小時監(jiān)測1次，48小時后生命體征穩(wěn)定，改為每4小時監(jiān)測1次。意識與呼吸監(jiān)測：每2小時評估患者意識狀態(tài)，用GCS評分記錄，入院時13分，6小時后升至14分（回答問題切題），24小時后恢復清醒（15分）；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度，重點識別Kussmaul呼吸是否緩解，發(fā)現(xiàn)呼吸頻率>24次/分或<16次/分時及時報告醫(yī)生。血氣與電解質監(jiān)測：入院時急查動脈血氣分析，結果示pH7.20、HCO??12mmol/L，遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉125ml靜滴，2小時后復查動脈血氣，pH7.28、HCO??14mmol/L，次日晨復查pH7.35、HCO??20mmol/L，第3天復查血氣指標恢復正常；每日晨空腹抽血查電解質、血糖，入院時血鉀3.2mmol/L、血鈉130mmol/L，遵醫(yī)囑補鉀、補鈉，12小時后復查血鉀3.5mmol/L、血鈉133mmol/L，48小時后血鉀3.8mmol/L、血鈉135mmol/L，恢復正常。液體出入量監(jiān)測：使用專用護理記錄單準確記錄液體出入量，包括靜脈補液量、飲水量、進食量，以及尿量、嘔吐量、汗液量（估算），每8小時總結1次，確保24小時入量達標。入院第一個8小時入量600ml（靜脈補液500ml、飲水100ml），出量300ml（尿量250ml、嘔吐量50ml）；第二個8小時入量700ml，出量400ml；24小時總入量1850ml，出量1100ml，達到短期目標。（二）代謝性酸中毒糾正護理補液護理：遵醫(yī)囑給予補液治療，初始以0.9%生理鹽水快速擴容，改善循環(huán)容量不足，滴速控制在60滴/分（約30ml/h），待血壓升至90/60mmHg以上后，調整滴速至40滴/分；同時給予5%碳酸氫鈉糾正酸中毒，首次劑量125ml，滴速控制在30滴/分（約15ml/h），避免滴速過快導致高碳酸血癥或低鈣抽搐。滴注過程中密切觀察患者有無頭痛、手足抽搐，患者滴注30分鐘后訴輕微頭痛，立即減慢滴速至20滴/分（約10ml/h），30分鐘后頭痛緩解，未再出現(xiàn)不適。電解質補充護理：因患者血鉀偏低（3.2mmol/L），且代謝性酸中毒糾正后血鉀可能進一步降低，遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml+10%氯化鉀15ml靜滴，滴速控制在40滴/分（約20ml/h），嚴禁靜脈推注氯化鉀。每4小時監(jiān)測血鉀一次，12小時后血鉀升至3.5mmol/L，調整氯化鉀用量為10ml/500ml生理鹽水，繼續(xù)靜滴；48小時后血鉀恢復正常（3.8mmol/L），改為口服氯化鉀緩釋片0.5gtid，指導患者飯后服用，減少胃腸道刺激，患者服藥期間無惡心、腹脹等不適。酸堿平衡監(jiān)測與調整：根據(jù)動脈血氣分析結果調整碳酸氫鈉用量，避免過度糾正酸中毒（pH>7.45）。入院第2天患者血氣pH7.35、HCO??20mmol/L，遵醫(yī)囑減少碳酸氫鈉用量至60ml，滴注完畢后復查血氣pH7.38、HCO??22mmol/L，停止碳酸氫鈉輸注；后續(xù)每日復查血氣，指標均維持正常范圍。（三）抑郁癥相關護理安全防護護理：入院后立即將患者安置在離護士站較近的雙人房間，安排家屬24小時陪護，告知家屬不可離開患者，簽署《安全陪護知情同意書》；清除病房內剪刀、水果刀、繩子、玻璃制品等危險物品，床頭放置“防自殺、防跌倒”標識；護士每30分鐘巡視一次，夜間每1小時巡視一次，觀察患者情緒及行為變化，記錄巡視情況。患者入院當天情緒低落、不愿說話，偶爾哭泣，無自殺言語及行為，第3天情緒逐漸平穩(wěn)，能主動與家屬交流。心理干預護理：每日上午10點、下午4點各與患者進行30分鐘一對一溝通，采用傾聽、共情、鼓勵的溝通技巧，如“我知道你和兒子吵架后心里很難受，加上身體不舒服，肯定更煎熬了”，引導患者表達內心感受。患者逐漸愿意訴說與兒子的矛盾，稱“兒子不理解我，覺得我管得太多”，護士幫助患者分析矛盾根源，引導其換位思考；入院第3天請心理醫(yī)生會診，制定認知行為療法（CBT）方案，每周2次，每次45分鐘，幫助患者糾正“我沒用，給家人添麻煩”的負面認知，建立“我能好起來，能和兒子好好溝通”的積極認知?？挂钟羲幬镒o理：遵醫(yī)囑給予舍曲林25mgqd口服，晨起服用，告知患者初始劑量較小，逐漸加量可減少惡心、頭暈等副作用。患者服藥第2天訴輕微惡心，指導其飯后服用，癥狀緩解；入院第5天根據(jù)病情將舍曲林加至50mgqd，每周監(jiān)測血舍曲林濃度一次，入院第7天血藥濃度為80ng/ml，達到治療濃度。告知患者不可自行停藥或調整劑量，如需調整需咨詢醫(yī)生，避免再次引發(fā)病情波動。（四）營養(yǎng)與體液平衡護理營養(yǎng)支持護理：入院前3天患者惡心嘔吐明顯，遵醫(yī)囑禁食，給予胃腸外營養(yǎng)支持，靜脈輸注20%脂肪乳250ml+復方氨基酸18AA500mlqd，每日熱量約1200kcal，同時補充維生素C、維生素B6等。入院第4天患者惡心嘔吐緩解，能少量飲水（無嘔吐），遵醫(yī)囑給予流質飲食，如米湯、稀藕粉，每次50-100ml，每日5-6次，當天進食米湯300ml；入院第5天過渡到半流質飲食，如小米粥、雞蛋羹，每次100-150ml，每日5次，進食量達800ml，熱量約1500kcal；入院第7天能進食軟食，如軟面條、魚肉泥，每日3餐，每餐200-250g，加2次加餐（牛奶200ml、蘋果半個）。每周測量體重一次，入院時52kg，出院時53kg，無體重下降；每周復查白蛋白一次，入院時35g/L，出院時38g/L，營養(yǎng)狀況改善。體液平衡維護：根據(jù)液體出入量調整補液速度，入院第一個8小時入量不足，將補液速度從40滴/分調整至60滴/分，確保24小時入量達標；觀察皮膚彈性、口腔黏膜濕度及尿量，判斷脫水程度，入院時皮膚彈性差、口腔黏膜干燥，補液后12小時皮膚彈性改善，24小時口腔黏膜濕潤；監(jiān)測尿量，每小時記錄一次，尿量<30ml/h時及時報告醫(yī)生，患者入院后尿量維持在35-50ml/h，無少尿情況。（五）睡眠改善護理環(huán)境調整：保持病房安靜、光線柔和，夜間關閉不必要的燈光，拉上窗簾；調整病房溫度至22-24℃，濕度50-60%，為患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境；減少夜間護理操作，如輸液、測量生命體征等盡量集中進行，避免頻繁打擾患者。睡眠習慣指導：指導患者養(yǎng)成規(guī)律作息，每日固定時間入睡（21:00）和起床（7:00），避免白天長時間睡眠（白天午睡不超過30分鐘）；睡前避免飲用咖啡、濃茶，避免情緒激動，可進行溫和的活動（如聽輕音樂、泡腳），幫助放松身心。藥物輔助（必要時）：患者入院前3天睡眠質量差，每日睡眠時間僅3-4小時，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆3.75mgqn口服，服藥后患者入睡時間縮短至20分鐘以內，睡眠時間達6小時；入院第5天患者睡眠改善，遵醫(yī)囑停用佐匹克隆，改為非藥物干預，患者仍能維持良好睡眠。（六）健康教育護理分階段健康教育：入院時（病情穩(wěn)定后），用通俗易懂的語言向患者及家屬講解病情，說明“自行停用抗抑郁藥可能導致情緒波動，進而影響食欲，引發(fā)代謝性酸中毒”，讓患者認識到停藥的危害；治療中期（入院第5天），進行用藥指導，發(fā)放《抑郁癥用藥手冊》，詳細講解舍曲林的用法（50mgqd，晨起服）、劑量調整原則、常見副作用（惡心、頭暈）及應對方法（飯后服、緩慢起身）；出院前（入院第10天），進行飲食與自我監(jiān)測指導，告知患者需規(guī)律飲食，避免禁食、酗酒，多吃富含鉀、鈉的食物（如香蕉、橙子、適量咸菜），教會患者及家屬使用PHQ-9量表自我評估，每周評估一次，評分>15分時需聯(lián)系醫(yī)生。家屬教育：與家屬深入溝通，了解患者與兒子爭吵的具體情況，指導家屬采用“傾聽、理解、支持”的方式與患者溝通，避免激惹患者；告知家屬需督促患者規(guī)律服藥、定期復查，觀察患者情緒變化，如發(fā)現(xiàn)患者有自殺念頭（如談論“死亡”、整理個人物品）或行為時，需及時干預并聯(lián)系醫(yī)生；鼓勵家屬多陪伴患者，參與家庭活動，增強患者的情感支持。出院指導與隨訪：出院時為患者制定《出院護理計劃》，明確出院后用藥（舍曲林50mgqd）、復查時間（出院后2周復查血舍曲林濃度、電解質，1個月后復查心理評估量表）、注意事項（避免情緒激動、規(guī)律飲食）；建立出院隨訪制度，出院后1周、2周、1個月各進行一次電話隨訪，了解患者用藥情況、飲食情況、情緒狀態(tài)及有無不適癥狀，解答患者及家屬的疑問，督促患者按時復查。五、護理反思與改進（一）護理反思風險評估的全面性不足：入院初期對患者自殺風險的評估僅依賴PHQ-9評分和意識狀態(tài)，未詳細詢問患者既往自傷史及家庭矛盾細節(jié)。通過與家屬深入溝通后發(fā)現(xiàn)，患者5年前確診抑郁癥時曾有過情緒激動時用刀片劃傷手臂的經(jīng)歷（未告知醫(yī)生），雖此次無明確自殺行為，但存在潛在風險，后續(xù)通過加強陪護、清除危險物品等措施，才避免了意外發(fā)生，反映出風險評估需更全面、細致。藥物治療護理的細節(jié)把控不足：在使用碳酸氫鈉糾正酸中毒時，初期未嚴格按照“緩慢滴注”的要求控制速度（初始滴速40滴/分），導致患者出現(xiàn)輕微頭痛，雖及時調整滴速后癥狀緩解，但暴露出護士對代謝性酸中毒藥物治療的細節(jié)掌握不扎實，對藥物不良反應的預見性不足，需加強相關知識的學習與實踐。家屬支持的利用不充分：患者初期因惡心嘔吐不愿進食，護士僅給予飲食指導和鼓勵，未充分調動家屬的支持作用。后來通過與家屬溝通，了解到患者喜歡喝小米粥，讓家屬親手制作并喂食，患者的進食量明顯增加（從每日300ml增至800ml），說明家屬在患者治療過程中具有重要作用，需更主動地引導家屬參與護理。健康教育的效果評估不足：出院健康教育時，患者及家屬雖表示“聽懂了”，但在后續(xù)隨訪中發(fā)現(xiàn)