胰腺癌合并黃疸個案護理報告一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，62歲，退休工人，已婚，育有1子1女，家庭支持良好。因“上腹部脹痛3月余，皮膚、鞏膜黃染1周”于202X年X月X日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性鈍痛，夜間及進食后疼痛加重，視覺模擬疼痛評分（NRS）4-5分，自行服用“奧美拉唑”“顛茄片”等藥物后癥狀無緩解。1周前患者發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜逐漸黃染，伴尿色加深（呈濃茶色）、大便顏色變淺（呈陶土色），同時出現(xiàn)食欲明顯下降，每日進食量較前減少約1/3，伴惡心，無嘔吐，1月內(nèi)體重下降5kg（入院時體重60kg，身高170cm，BMI20.7kg/m2）。為進一步診治，患者于當?shù)蒯t(yī)院行腹部超聲檢查提示“胰頭區(qū)占位性病變，肝內(nèi)外膽管擴張”，遂轉診至我院，門診以“胰頭占位性病變、梗阻性黃疸”收入科。（三）身體評估入院時生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。全身評估：神志清楚，精神萎靡，皮膚、鞏膜中度黃染，無肝掌、蜘蛛痣，全身皮膚無皮疹、破損，未見出血點；淺表淋巴結未觸及腫大。腹部評估：腹平軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，Murphy征（-）；肝肋下2cm可觸及，質軟，邊緣光滑，無觸痛；脾未觸及；移動性濁音（-）；腸鳴音正常，4次/分；未聞及血管雜音。其他系統(tǒng)評估：心肺聽診未聞及異常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征；四肢活動自如，無水腫。（四）輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)200×10?/L（均在正常范圍）。肝功能：總膽紅素180μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素120μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素60μmol/L（正常參考值1.7-13.7μmol/L），丙氨酸氨基轉移酶（ALT）150U/L（正常參考值5-40U/L），天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）120U/L（正常參考值8-40U/L），白蛋白（ALB）32g/L（正常參考值35-50g/L），堿性磷酸酶（ALP）380U/L（正常參考值40-150U/L），γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）450U/L（正常參考值7-50U/L）。腫瘤標志物：糖類抗原19-9（CA19-9）1200U/ml（正常參考值0-37U/ml），癌胚抗原（CEA）15ng/ml（正常參考值0-5ng/ml）。凝血功能：凝血酶原時間（PT）13.5秒（正常參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒（正常參考值25-37秒），均在正常范圍。影像學檢查腹部超聲：胰頭區(qū)探及大小約3.5cm×4.0cm低回聲結節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則；胰管擴張，直徑約1.2cm；肝內(nèi)膽管普遍擴張，膽總管擴張至1.5cm，管壁增厚，末端顯示不清。腹部增強CT：胰頭區(qū)見不規(guī)則低密度灶，增強掃描動脈期輕度強化，靜脈期強化程度低于正常胰腺組織；病灶侵犯膽總管下段，致膽總管狹窄、梗阻；肝內(nèi)、外膽管擴張，膽囊增大；胰腺周圍脂肪間隙模糊，未見肝內(nèi)轉移灶及腹腔淋巴結腫大。磁共振胰膽管成像（MRCP）：膽總管下段截斷，近端膽總管及肝內(nèi)膽管明顯擴張，胰管全程擴張，呈“雙管征”；胰頭區(qū)信號異常，考慮胰頭癌。其他檢查心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺未見明顯異常，心影大小正常。二、護理問題與診斷依據(jù)患者的病情評估結果，結合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）急性疼痛：上腹部脹痛與胰腺癌侵犯腹膜后神經(jīng)叢、胰管擴張致胰管內(nèi)壓力升高有關?；颊呷朐簳rNRS評分4-5分，夜間疼痛加重，影響睡眠；疼痛發(fā)作時伴煩躁情緒，需被動改變體位緩解不適。（二）有皮膚完整性受損的風險與膽紅素代謝障礙致皮膚瘙癢、患者搔抓行為有關?；颊咧髟V皮膚瘙癢明顯，視覺模擬瘙癢評分（VAS）6分，夜間瘙癢加重；查體見皮膚干燥，無破損，但患者存在無意識搔抓動作，指甲較長，存在皮膚破損風險。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗增加、食欲下降、膽道梗阻致脂肪吸收障礙有關?；颊?月內(nèi)體重下降5kg，白蛋白32g/L（低于正常范圍）；主訴食欲差，每日進食量不足500kcal；NRS2002營養(yǎng)風險評估量表評分3分，存在中度營養(yǎng)風險。（四）焦慮與對疾病預后不確定、擔心治療效果及經(jīng)濟負擔有關。患者入院后頻繁詢問“是不是癌癥”“能不能治好”，夜間入睡困難（每日睡眠時間不足4小時）；家屬訴患者近期情緒低落，不愿與人交流，SAS焦慮自評量表評分65分（中度焦慮）。（五）有感染的風險與機體抵抗力下降、潛在侵入性操作（如經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術PTCD）有關?；颊甙椎鞍姿降?，營養(yǎng)狀況差，機體免疫功能減弱；后續(xù)擬行PTCD術，存在穿刺部位感染、膽道感染風險。（六）知識缺乏：與對胰腺癌治療方案、黃疸護理知識不了解有關患者及家屬反復詢問“黃疸怎么消”“需要做手術嗎”“術后要注意什么”，對PTCD術的目的、流程及術后護理要點完全不了解；家屬未能正確識別皮膚瘙癢的護理禁忌（如使用熱水燙洗）。三、護理計劃與目標針對上述護理問題，結合患者病情特點及治療方案（擬先行PTCD術解除膽道梗阻，后續(xù)評估手術或化療可行性），制定個性化護理計劃與目標：（一）疼痛護理計劃與目標計劃：采用“評估-干預-復評”閉環(huán)管理，結合藥物止痛與非藥物干預，控制疼痛強度；建立疼痛動態(tài)監(jiān)測表，記錄疼痛變化及干預效果。目標：入院1周內(nèi)患者疼痛NRS評分降至3分以下，夜間睡眠不受疼痛影響（每日睡眠時間≥6小時）；患者能主動掌握1-2種非藥物止痛方法（如放松訓練、體位調(diào)整）。（二）皮膚護理計劃與目標計劃：通過皮膚清潔、保濕、止癢干預，預防皮膚破損；加強患者及家屬宣教，糾正不當護理行為。目標：住院期間患者皮膚保持完整，無破損、感染；入院10天內(nèi)皮膚瘙癢VAS評分降至3分以下，患者及家屬能正確復述皮膚護理要點。（三）營養(yǎng)支持計劃與目標計劃：結合飲食指導、腸內(nèi)營養(yǎng)補充，必要時給予腸外營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測營養(yǎng)指標，調(diào)整營養(yǎng)方案。目標：住院2周內(nèi)患者每日進食量增至800kcal以上，每周體重下降≤0.5kg；白蛋白水平升至35g/L以上，NRS2002評分降至2分以下。（四）心理護理計劃與目標計劃：通過溝通交流緩解患者焦慮，結合家屬支持、同伴教育增強治療信心；動態(tài)監(jiān)測心理狀態(tài)，及時調(diào)整干預措施。目標：入院1周內(nèi)患者SAS評分降至50分以下（無焦慮），每日睡眠時間≥6小時；患者能主動與醫(yī)護人員溝通病情，表達治療意愿。（五）感染預防計劃與目標計劃：加強病情監(jiān)測，預防呼吸道、泌尿道感染；PTCD術后嚴格無菌操作，做好引流管護理；提升患者機體抵抗力。目標：住院期間患者無肺部感染、尿路感染、穿刺部位感染，體溫維持在36.0-37.2℃；PTCD術后引流管通暢，無引流相關感染。（六）知識宣教計劃與目標計劃：采用“口頭講解+圖文手冊+操作示教”模式，分階段開展疾病知識、治療配合、出院指導宣教。目標：PTCD術前患者及家屬能復述手術目的、流程及術后注意事項；出院前能正確掌握飲食、活動、復查等要點。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理干預疼痛評估與監(jiān)測建立“疼痛動態(tài)監(jiān)測表”，每日早8:00、午12:00、晚8:00及夜間2:00評估疼痛NRS評分，記錄疼痛部位、性質、持續(xù)時間及誘發(fā)因素（如進食、體位變化）；若患者出現(xiàn)爆發(fā)痛（NRS≥4分），立即評估并記錄，30分鐘內(nèi)復評干預效果。藥物止痛干預遵醫(yī)囑給予鹽酸羥考酮緩釋片10mg口服，每12小時1次，用藥前告知患者藥物作用、不良反應（如惡心、便秘）；若出現(xiàn)爆發(fā)痛，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液2mg皮下注射，注射后30分鐘復評疼痛評分。針對藥物不良反應，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg口服（每日3次）預防惡心，乳果糖15ml口服（每日2次）預防便秘，每日評估排便情況，確保排便≥1次/2天。非藥物止痛干預體位指導：指導患者取屈膝側臥位或半坐臥位，減輕腹部張力，緩解胰管壓力；避免平臥位，減少腹膜后神經(jīng)叢受壓。放松訓練：每日上午10:00、下午4:00協(xié)助患者進行深呼吸訓練（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒）、漸進式肌肉放松訓練，每次15-20分鐘；播放舒緩音樂（如古典音樂），轉移注意力，每次30分鐘。環(huán)境管理：保持病室安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%；夜間關閉不必要燈光，使用遮光窗簾，減少外界刺激；護理操作集中進行，避免夜間頻繁打擾患者。（二）皮膚護理干預皮膚評估與監(jiān)測每日評估皮膚顏色（黃疸程度）、彈性、完整性及瘙癢VAS評分，重點觀察皮膚褶皺處（腋窩、腹股溝）、受壓部位（骶尾部）及指甲長度；記錄皮膚變化，若出現(xiàn)紅腫、破損，立即采取干預措施。清潔與保濕護理清潔：每日用38-40℃溫水為患者擦浴，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品；擦浴時動作輕柔，用柔軟毛巾“拍干”皮膚，避免摩擦；擦浴后及時更換寬松、柔軟的棉質衣物，避免化纖、羊毛材質刺激皮膚。保濕：擦浴后30分鐘內(nèi)涂抹維生素E乳膏（溫和無刺激），每日2次；皮膚干燥明顯時，增加涂抹次數(shù)至每日3次，重點涂抹瘙癢部位（如四肢、軀干）。止癢干預遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂瘙癢部位，每日3次；瘙癢明顯時（VAS≥4分），遵醫(yī)囑加用鹽酸西替利嗪10mg口服（每晚1次），用藥后觀察有無嗜睡等不良反應。為患者修剪指甲（長度≤1mm），必要時佩戴棉質手套，避免搔抓導致皮膚破損；告知患者及家屬“禁止用熱水燙洗、用力搔抓”，減少皮膚刺激。（三）營養(yǎng)支持干預營養(yǎng)評估與監(jiān)測每周2次（周一、周四）評估患者體重、BMI；每周1次檢測血常規(guī)、肝功能（重點關注白蛋白、前白蛋白）；每日記錄進食量（早餐、午餐、晚餐、加餐），計算每日熱量攝入；使用NRS2002量表每周復評營養(yǎng)風險。飲食指導飲食原則：給予低脂（每日脂肪攝入≤30g）、高蛋白（每日蛋白質攝入1.2-1.5g/kg）、高維生素、易消化飲食，如清蒸魚（每日100g）、雞蛋羹（每日1個）、豆腐（每日100g）、冬瓜湯、菠菜（焯水后食用）、蘋果（蒸熟后食用）等。進食方式：少食多餐，每日5-6餐（早餐7:00、上午加餐10:00、午餐12:00、下午加餐15:00、晚餐18:00、夜間加餐21:00），每餐量約200-300ml，避免胃腸道負擔過重。禁忌食物：禁止食用辛辣（辣椒、生姜）、油膩（油炸食品、肥肉）、刺激性食物（濃茶、咖啡）及產(chǎn)氣食物（豆類、洋蔥），避免加重腹脹、惡心。營養(yǎng)制劑補充遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞能，能量密度1.3kcal/ml），每日500ml，分2次口服（上午加餐、夜間加餐時各250ml），溫度控制在37-38℃，避免過冷過熱刺激胃腸道。若患者口服制劑后出現(xiàn)腹脹，減少單次用量至150ml，分3次服用，逐漸增加至常規(guī)劑量。腸外營養(yǎng)支持患者入院第5天復查白蛋白31g/L，進食量仍不足（每日約600kcal），遵醫(yī)囑給予靜脈輸注復方氨基酸（250ml，每日1次）、脂肪乳（250ml，每日1次）、維生素C（2g，每日1次）、氯化鉀（10ml，每日1次），輸液速度控制在40-60滴/分，避免過快導致腹脹、腹瀉；輸液過程中觀察有無輸液反應（如發(fā)熱、皮疹），每日評估輸液部位有無紅腫、疼痛。（四）心理護理干預心理評估與溝通每周1次采用SAS、SDS量表評估患者心理狀態(tài)；每日與患者溝通30-60分鐘，采用“傾聽-共情-引導”模式：先傾聽患者的擔憂（如“我擔心手術風險大”“家里經(jīng)濟負擔重”），再表達共情（“我理解你現(xiàn)在的擔心，很多患者都會有類似想法”），最后引導患者關注治療進展（如“目前黃疸控制住了，這是好現(xiàn)象，后續(xù)我們再評估手術”）。家屬支持與同伴教育與家屬溝通，告知其“多陪伴、多鼓勵”的重要性，建議家屬每日探視時與患者分享家庭趣事（如孫輩學習情況），避免談論“病情嚴重”“治療費用高”等負面話題；聯(lián)系同病區(qū)胰腺癌術后康復患者（自愿參與），與患者面對面交流，分享治療經(jīng)驗（如“我術后恢復得不錯，現(xiàn)在能正常吃飯了”），增強患者治療信心。睡眠改善干預遵醫(yī)囑給予艾司唑侖1mg口服（每晚1次），用藥前告知患者藥物作用及注意事項；睡前30分鐘協(xié)助患者泡腳（水溫38-40℃），每次15分鐘；指導患者進行“正念冥想”（專注于呼吸，排除雜念），每次20分鐘，促進睡眠。每日記錄患者睡眠時間及睡眠質量，若出現(xiàn)失眠加重，及時與醫(yī)生溝通調(diào)整用藥。（五）感染預防干預病情監(jiān)測與基礎護理每日監(jiān)測體溫4次（6:00、10:00、14:00、18:00），若體溫≥37.3℃，增加監(jiān)測頻率至每4小時1次，并記錄體溫變化；觀察有無咳嗽、咳痰（呼吸道感染）、尿頻、尿急、尿痛（泌尿道感染）等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。加強基礎護理：協(xié)助患者翻身、拍背（每2小時1次），指導有效咳嗽（先深呼吸，再用力咳嗽），促進痰液排出；鼓勵患者多飲水（每日1500-2000ml），增加尿量，沖洗尿道；每日用溫水清洗會陰部2次（女性患者從尿道向肛門方向擦拭），預防尿路感染。PTCD術后感染預防（患者入院第7天行PTCD術）穿刺部位護理：術后每日更換穿刺部位敷料1次，嚴格無菌操作（戴無菌手套、消毒范圍≥10cm）；觀察敷料有無滲血、滲液，若滲液較多及時更換；告知患者避免抓撓穿刺部位，保持局部干燥。引流管護理：固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落；觀察引流液顏色（術后初期為深黃色，逐漸轉為淡黃色）、性質（清亮，無渾濁、絮狀物）、量（每日記錄，正常約300-500ml）；每日用生理鹽水沖洗引流管1次（遵醫(yī)囑），沖洗時動作輕柔，避免壓力過大損傷膽道黏膜；若引流液突然減少或增多、顏色異常（如血性、膿性），及時報告醫(yī)生。膽道感染預防：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2g靜脈滴注（每12小時1次），用藥前做皮試，用藥后觀察有無過敏反應；告知患者若出現(xiàn)腹痛加劇、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、引流液渾濁，及時告知護士。抵抗力提升保證患者營養(yǎng)攝入，按計劃給予飲食及營養(yǎng)制劑；指導患者適當活動，如術后第2天在床上進行踝泵運動（屈伸踝關節(jié)，每次10分鐘，每日3次），術后第3天協(xié)助床邊站立（每次5-10分鐘，每日2次），逐漸增加活動量，避免過度勞累，增強機體抵抗力。（六）知識宣教干預分階段宣教內(nèi)容入院初期（1-3天）：講解胰腺癌、梗阻性黃疸的基本知識（如黃疸成因、疼痛原因），告知當前治療方案（先PTCD解除黃疸，再評估后續(xù)治療）；演示疼痛非藥物干預方法（如放松訓練）、皮膚護理方法（溫水擦浴、保濕），讓家屬回示教，確保掌握。PTCD術前（入院第5-6天）：講解手術目的（解除膽道梗阻、降低膽紅素）、流程（局部麻醉后穿刺肝臟、放置引流管）、術前準備（禁食禁水8小時、備皮）及術后注意事項（保持引流管通暢、觀察引流液）；發(fā)放圖文手冊，標注重點內(nèi)容，讓患者及家屬隨時查閱。PTCD術后（術后1-3天）：指導家屬協(xié)助觀察引流情況（如引流管有無脫落、引流液顏色變化），講解穿刺部位護理方法；告知患者活動時的注意事項（避免劇烈運動，防止引流管脫落）。出院前（入院第14天）：講解出院后飲食（低脂、高蛋白）、活動（循序漸進，避免勞累）、皮膚護理要點；告知復查時間（術后1個月復查肝功能、腹部超聲、腫瘤標志物）及緊急情況處理（如劇烈腹痛、高熱、引流管脫落，立即就診）。宣教效果評價每次宣教后采用“提問反饋”方式評價效果，如“PTCD術后引流管不通暢怎么辦？”“皮膚瘙癢時能抓嗎？”；若患者及家屬回答不準確，重新講解并演示，直至完全掌握。出院前通過“知識問卷”（涵蓋疾病知識、護理要點、復查要求）評估，確保正確率≥90%。五、護理反思與改進（一）護理效果評價疼痛控制：入院2周后，患者疼痛NRS評分穩(wěn)定在2-3分，夜間睡眠時間達6-7小時，能主動進行深呼吸放松訓練，未再出現(xiàn)爆發(fā)痛；藥物不良反應控制良好，無嚴重惡心、便秘。皮膚護理：住院期間患者皮膚保持完整，無破損、感染；入院10天后皮膚瘙癢VAS評分降至2分，患者及家屬能正確復述“溫水擦浴、避免搔抓”等護理要點，未再出現(xiàn)不當護理行為。營養(yǎng)狀況：入院2周后患者每日進食量增至900kcal，體重60.2kg（較入院時增加0.2kg），白蛋白升至35.5g/L，NRS2002評分降至1分，營養(yǎng)風險解除。心理狀態(tài)：入院1周后患者SAS評分降至45分（無焦慮），能主動與醫(yī)護人員溝通治療需求，夜間睡眠質量改善；家屬反饋患者情緒明顯好轉，愿意與人交流。感染預防：住院期間患者體溫維持在36.0-37.0℃，無肺部感染、尿路感染；PTCD術后穿刺部位無滲血、滲液，引流液清亮，無膽道感染發(fā)生。知識掌握：出院前知識問卷正確率95%，患者及家屬能正確復述PTCD術后護理、飲食注意事項及復查要求，掌握緊急情況處理方法。（二）護理優(yōu)點疼痛護理閉環(huán)化：建立“評估-干預-復評”機制，結合藥物與非藥物干預，有效控制疼痛；針對藥物不良反應提前預防（如用乳果糖預防便秘），提升患者用藥耐受性。皮膚護理細節(jié)化：從清潔溫度、保濕時機到止癢措施，形成系統(tǒng)化護理流程；通過“示教-回示教”確保家屬掌握護理方法，避免護理斷層。營養(yǎng)支持個性化：根據(jù)患者進