一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，58歲，已婚，退休工人，因“持續(xù)性上腹部脹痛伴黃疸2周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物及食物過敏史。（二）病情發(fā)展與主訴患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性，夜間加重，疼痛評(píng)分（VAS）為6-7分，伴有食欲減退、惡心，偶有嘔吐胃內(nèi)容物，無嘔血及黑便。1周前發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，逐漸加重，尿色呈濃茶色，大便顏色變淺，體重較2周前下降約5kg。發(fā)病以來，精神狀態(tài)差，睡眠質(zhì)量不佳，每日睡眠時(shí)間約3-4小時(shí)，大小便如上述。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，身高172cm，體重52kg，體重指數(shù)（BMI）17.5kg/m2。皮膚、鞏膜中度黃染，無肝掌、蜘蛛痣。腹部平坦，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年3月10日）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。生化指標(biāo)：總膽紅素185μmol/L，直接膽紅素120μmol/L，間接膽紅素65μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）180U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）150U/L，堿性磷酸酶（ALP）450U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）520U/L，白蛋白30g/L，前白蛋白150mg/L，血糖6.8mmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：CA19-91250U/ml，CEA25ng/ml，CA24285U/ml。影像學(xué)檢查腹部超聲（2025年3月8日）：胰腺頭部可見一大小約3.5cm×4.0cm的低回聲腫塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，膽總管擴(kuò)張，內(nèi)徑約1.2cm，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。腹部增強(qiáng)CT（2025年3月9日）：胰腺頭部占位性病變，大小約3.8cm×4.2cm，增強(qiáng)掃描呈低強(qiáng)化，侵犯膽總管下段，導(dǎo)致膽道梗阻，肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張，未見明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。磁共振胰膽管造影（MRCP，2025年3月10日）：胰腺頭部腫塊，膽總管下段梗阻，梗阻上方膽管擴(kuò)張。病理檢查超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（EUS-FNA）：病理提示胰腺導(dǎo)管腺癌，中分化。（五）診斷結(jié)果胰腺癌（胰腺頭部，中分化）梗阻性黃疸肝功能損害高血壓病2級(jí)（中危）營(yíng)養(yǎng)不良二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)及膽道梗阻有關(guān)患者上腹部持續(xù)性脹痛，VAS評(píng)分6-7分，夜間加重，影響睡眠，符合急性疼痛的護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、消化吸收功能障礙及腫瘤消耗有關(guān)患者近2周體重下降5kg，BMI17.5kg/m2，白蛋白30g/L，前白蛋白150mg/L，均低于正常水平，存在明顯營(yíng)養(yǎng)不良。（三）焦慮：與疾病預(yù)后不良、治療效果不確定及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)患者入院后表現(xiàn)為情緒低落、頻繁詢問病情及治療效果，對(duì)手術(shù)及化療存在恐懼心理，睡眠質(zhì)量差。（四）潛在并發(fā)癥：膽道感染、消化道出血、肝腎功能衰竭患者存在梗阻性黃疸，膽道內(nèi)壓力升高，易繼發(fā)感染；腫瘤可能侵犯胃腸道血管，存在出血風(fēng)險(xiǎn)；肝功能已受損，若病情進(jìn)展可能進(jìn)一步導(dǎo)致肝腎功能衰竭。（五）知識(shí)缺乏：與對(duì)胰腺癌疾病知識(shí)、治療方法及康復(fù)護(hù)理了解不足有關(guān)患者及家屬對(duì)疾病的發(fā)展、治療方案及術(shù)后護(hù)理知識(shí)缺乏，多次向醫(yī)護(hù)人員咨詢相關(guān)問題。（六）皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與黃疸引起的皮膚瘙癢及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)患者因黃疸出現(xiàn)皮膚瘙癢，可能因搔抓導(dǎo)致皮膚破損，且營(yíng)養(yǎng)不良影響皮膚修復(fù)能力。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計(jì)劃目標(biāo)：入院72小時(shí)內(nèi)將患者疼痛VAS評(píng)分控制在3分以下，保證患者每日睡眠時(shí)間不少于6小時(shí)。措施：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，評(píng)估疼痛變化，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，采用非藥物鎮(zhèn)痛方法輔助緩解疼痛。（二）營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃目標(biāo)：住院期間患者體重下降速度減緩，每周體重下降不超過0.5kg；白蛋白水平升至35g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上。措施：制定個(gè)性化飲食方案，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化。（三）心理護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)：1周內(nèi)患者焦慮情緒得到緩解，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分降至14分以下，能積極配合治療。措施：加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，介紹成功案例，爭(zhēng)取家庭支持。（四）并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃目標(biāo)：住院期間無膽道感染、消化道出血、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。措施：密切監(jiān)測(cè)生命體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，做好感染預(yù)防措施，觀察有無出血征象，保護(hù)肝腎功能。（五）健康教育計(jì)劃目標(biāo)：出院前患者及家屬能掌握胰腺癌的相關(guān)知識(shí)、治療方法及康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)，知曉復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)。措施：采用多種形式進(jìn)行健康教育，包括口頭講解、書面材料、視頻演示等，定期評(píng)估掌握情況。（六）皮膚護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)：住院期間患者皮膚保持完整，無因瘙癢引起的破損及感染。措施：做好皮膚護(hù)理，緩解瘙癢癥狀，指導(dǎo)患者正確保護(hù)皮膚。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)疼痛評(píng)估：入院后每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度（VAS評(píng)分），記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予鹽酸羥考酮緩釋片10mg口服，每12小時(shí)1次，疼痛爆發(fā)時(shí)給予嗎啡注射液5mg皮下注射。3月12日患者VAS評(píng)分降至4分，3月13日調(diào)整鹽酸羥考酮緩釋片劑量至15mg，每12小時(shí)1次，3月14日VAS評(píng)分穩(wěn)定在2-3分。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂、放松訓(xùn)練等方法轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛；協(xié)助患者取舒適體位，上腹部熱敷（溫度40-45℃），每日2次，每次20分鐘。睡眠護(hù)理：保持病室安靜，夜間減少不必要的操作，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。3月14日起患者每日睡眠時(shí)間增至6-7小時(shí)。（二）營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高熱量、低脂、易消化飲食，少量多餐，每日5-6餐。避免辛辣、刺激性食物，戒煙酒。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：3月11日起給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（瑞能）500ml/d，分3次經(jīng)口服用，逐漸增加至1000ml/d。腸外營(yíng)養(yǎng)：因患者進(jìn)食量少，3月11-15日給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素及電解質(zhì)等，每日總熱量約1800kcal。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)體重2次，每3天監(jiān)測(cè)白蛋白、前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。3月17日患者體重52.5kg，較入院時(shí)略有上升；白蛋白32g/L，前白蛋白170mg/L，較入院時(shí)有所改善。（三）心理護(hù)理干預(yù)心理評(píng)估：入院時(shí)采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)估，患者評(píng)分22分，屬于重度焦慮。溝通交流：每日與患者溝通30-60分鐘，傾聽其內(nèi)心感受，解答其疑問，給予情感支持。向患者介紹胰腺癌的治療進(jìn)展及成功案例，增強(qiáng)其治療信心。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，共同參與患者的治療與護(hù)理。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日1次，每次20分鐘。心理評(píng)估復(fù)查：3月17日再次評(píng)估HAMA評(píng)分，降至12分，焦慮癥狀明顯緩解。（四）并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)膽道感染預(yù)防：密切觀察患者體溫變化，每4小時(shí)測(cè)體溫1次；保持引流管通暢（若行膽道引流術(shù)），觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量；遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，3月10-17日給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2g靜脈滴注，每12小時(shí)1次。消化道出血預(yù)防：觀察患者嘔吐物及大便顏色、性質(zhì)，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、大便潛血試驗(yàn)；避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物；遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑（泮托拉唑40mg靜脈滴注，每日1次）保護(hù)胃黏膜。肝腎功能保護(hù)：監(jiān)測(cè)肝功能（ALT、AST、膽紅素等）及腎功能（肌酐、尿素氮）指標(biāo)，每3天1次；避免使用肝腎功能損害藥物；給予保肝藥物（還原型谷胱甘肽1.2g靜脈滴注，每日1次）。3月17日復(fù)查肝功能：總膽紅素105μmol/L，直接膽紅素70μmol/L，ALT100U/L，AST80U/L，較入院時(shí)明顯改善。（五）健康教育干預(yù)疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解胰腺癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，發(fā)放疾病知識(shí)手冊(cè)。治療方案教育：詳細(xì)介紹手術(shù)、化療、放療等治療方法的目的、過程、可能的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)?？祻?fù)護(hù)理教育：指導(dǎo)患者出院后的飲食、活動(dòng)、用藥、傷口護(hù)理等注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查腹部CT、腫瘤標(biāo)志物等）。教育效果評(píng)估：3月18日采用提問方式評(píng)估患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握情況，合格率達(dá)85%。（六）皮膚護(hù)理干預(yù)皮膚評(píng)估：每日觀察患者皮膚情況，檢查有無瘙癢、破損、感染等。瘙癢護(hù)理：指導(dǎo)患者避免搔抓皮膚，穿寬松、棉質(zhì)衣物；保持皮膚清潔，用溫水洗澡，避免使用刺激性肥皂；遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂止癢，必要時(shí)口服氯雷他定10mg，每日1次。皮膚保護(hù)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)皮膚修復(fù)；保持床單位整潔、干燥、無碎屑，避免皮膚受壓。住院期間患者皮膚完整，無破損及感染。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果評(píng)價(jià)VAS評(píng)分變化：入院時(shí)VAS評(píng)分6-7分，3月12日降至4分，3月14日穩(wěn)定在2-3分，達(dá)到疼痛控制目標(biāo)。睡眠改善情況：入院時(shí)每日睡眠時(shí)間3-4小時(shí)，3月14日起增至6-7小時(shí)，睡眠質(zhì)量明顯提高。（二）營(yíng)養(yǎng)支持效果評(píng)價(jià)體重變化：入院體重52kg，3月17日體重52.5kg，體重下降得到有效控制，略有上升。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化：|指標(biāo)|入院時(shí)（3月10日）|3月17日|參考值||----|----|----|----||白蛋白（g/L）|30|32|35-50g/L||前白蛋白（mg/L）|150|170|200-400mg/L||總膽紅素（μmol/L）|185|105|3.4-17.1μmol/L||直接膽紅素（μmol/L）|120|70|0-6.8μmol/L||ALT（U/L）|180|100|5-40U/L||AST（U/L）|150|80|5-40U/L|從數(shù)據(jù)可以看出，患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及肝功能指標(biāo)均較入院時(shí)有所改善，但仍未達(dá)到正常水平，需繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和保肝治療。（三）心理護(hù)理效果評(píng)價(jià)HAMA評(píng)分變化：入院時(shí)22分（重度焦慮），3月17日降至12分（輕度焦慮），焦慮情緒明顯緩解，患者能積極配合治療。（四）并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間患者體溫正常，無膽道感染征象；無嘔吐咖啡樣物及黑便，大便潛血試驗(yàn)陰性；肝腎功能指標(biāo)逐漸改善，未發(fā)生肝腎功能衰竭等并發(fā)癥，達(dá)到并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)。（五）健康教育效果評(píng)價(jià)通過提問方式評(píng)估，患者及家屬對(duì)胰腺癌相關(guān)知識(shí)、治療方法及康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)的掌握合格率達(dá)85%，基本達(dá)到健康教育目標(biāo)，但仍需在出院前進(jìn)一步強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)。（六）皮膚護(hù)理效果評(píng)價(jià)住院期間患者皮膚保持完整，無因瘙癢引起的破損及感染，皮膚護(hù)理效果良好。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)疼痛管理方面：采用藥物與非藥物相結(jié)合的鎮(zhèn)痛方法，能快速有效控制患者疼痛，提高患者睡眠質(zhì)量，值得繼續(xù)推廣。心理護(hù)理方面：通過積極的心理疏導(dǎo)、家庭支持及放松訓(xùn)練，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了其治療信心。并發(fā)癥預(yù)防方面：密切監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)采取預(yù)防措施，避免了并發(fā)癥的發(fā)生，保障了患者的安全。（二）存在的問題與不足營(yíng)養(yǎng)支持方面：雖然患者營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善，但白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)仍未達(dá)到正常水平，營(yíng)養(yǎng)支持方案需進(jìn)一步優(yōu)化，可考慮增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的種類和劑量，必要時(shí)聯(lián)合使用生長(zhǎng)激素等促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的藥物。健康教育方面：患者及家屬對(duì)部分康復(fù)護(hù)理知識(shí)的掌握不夠牢固，如化療期間的不良反應(yīng)觀察及處理、飲食的具體搭配等，健康教育的方式和內(nèi)容需進(jìn)一步改進(jìn)。皮膚護(hù)理方面：患者皮膚瘙癢癥狀緩解不夠明顯，需探索更有效的止癢方法，如調(diào)整藥物劑量或種類，聯(lián)合使用其他止癢措施。（三）改進(jìn)措施與建議營(yíng)養(yǎng)支持改進(jìn)：組織營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定更個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，增加富含支鏈氨基酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加攝入量；定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。健康教育改進(jìn)：采用多媒體教學(xué)、情景模擬等更生動(dòng)形象的教育