胰島素中毒合并低血糖昏迷個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，68歲，已婚，退休教師，因“意識障礙1小時”于2025年3月15日14:30由家屬急診送入我院?；颊呒韧?型糖尿病病史12年，長期規(guī)律口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”聯(lián)合“甘精胰島素注射液18Uqn皮下注射”控制血糖，血糖控制情況尚可，空腹血糖波動在6.0-7.5mmol/L，餐后2小時血糖8.0-10.0mmol/L。否認高血壓、冠心病、腦血管疾病等慢性病史，否認藥物過敏史，否認煙酒嗜好。家族中無糖尿病遺傳史。（二）入院病情描述患者家屬訴，患者今日上午10:00自行注射甘精胰島素注射液28U（較平時劑量增加10U），具體原因不詳。13:00家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，意識模糊，伴肢體抽搐，無口吐白沫、牙關(guān)緊閉，無大小便失禁。遂立即撥打120急救電話，急救人員到達現(xiàn)場后測血糖2.1mmol/L，給予50%葡萄糖注射液40ml靜脈推注后，患者意識稍有好轉(zhuǎn)，但仍嗜睡，為求進一步治療送入我院。入院時患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，但回答問題含糊不清，查體合作欠佳。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，四肢濕冷，皮膚彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢肌張力正常，肌力約4級，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血糖監(jiān)測：入院即刻血糖3.2mmol/L，1小時后復(fù)測血糖4.5mmol/L，2小時后復(fù)測血糖5.8mmol/L。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65.2%，淋巴細胞比例28.5%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。3.生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L。腎功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L。血糖（空腹，入院次日）：5.6mmol/L。糖化血紅蛋白6.5%。4.血氣分析：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L，HCO??23.5mmol/L。5.頭顱CT：未見明顯出血灶及占位性病變，腦溝、腦回清晰，腦室系統(tǒng)無擴張。6.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（四）入院診斷1.胰島素中毒合并低血糖昏迷2.2型糖尿病二、護理問題與診斷（一）意識障礙：與低血糖導(dǎo)致腦組織能量供應(yīng)不足有關(guān)患者入院時呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)但回答問題含糊不清，結(jié)合入院即刻血糖3.2mmol/L，可判斷意識障礙由低血糖引起。腦組織的能量主要依賴葡萄糖供應(yīng)，當血糖低于2.8mmol/L時，腦組織能量代謝障礙，神經(jīng)細胞功能受損，從而出現(xiàn)意識改變，嚴重時可導(dǎo)致昏迷。（二）血糖過低：與胰島素過量注射有關(guān)患者今日上午自行將甘精胰島素注射液劑量由18U增加至28U，過量的胰島素促進組織細胞對葡萄糖的攝取和利用，加速肝糖原和肌糖原的合成，抑制糖異生，導(dǎo)致血糖在短時間內(nèi)迅速下降，入院時血糖僅3.2mmol/L，符合低血糖診斷標準（血糖＜3.9mmol/L）。（三）有受傷的風險：與意識模糊、肢體抽搐有關(guān)患者入院前出現(xiàn)肢體抽搐，入院時意識仍處于嗜睡狀態(tài)，自我保護能力下降，在翻身、活動或躁動時容易發(fā)生跌倒、墜床或碰撞等意外受傷情況，需加強防護措施。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與糖尿病飲食控制、低血糖后能量消耗增加有關(guān)患者有12年2型糖尿病病史，長期進行飲食控制，可能存在營養(yǎng)攝入不足的情況。此次發(fā)生低血糖昏迷，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗增加，進一步加重了營養(yǎng)失調(diào)的風險。（五）焦慮：與家屬對患者病情擔憂、對疾病認知不足有關(guān)患者突發(fā)意識障礙，家屬缺乏對胰島素中毒合并低血糖昏迷的了解，擔心患者病情預(yù)后，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，如頻繁詢問病情、情緒緊張、坐立不安等。（六）知識缺乏：與患者及家屬對糖尿病用藥知識、低血糖預(yù)防及應(yīng)急處理知識掌握不足有關(guān)患者自行增加胰島素注射劑量，說明其對胰島素的用藥劑量、用藥方法及注意事項掌握不牢固；家屬在患者出現(xiàn)低血糖癥狀時，未能及時采取正確的應(yīng)急措施，反映出家屬對低血糖的預(yù)防及應(yīng)急處理知識缺乏。三、護理計劃與目標（一）意識障礙護理計劃與目標1.計劃：密切觀察患者意識狀態(tài)變化，每30分鐘評估一次意識水平（嗜睡、昏睡、昏迷）；保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；給予氧氣吸入，改善腦組織缺氧狀態(tài)；遵醫(yī)囑快速補充葡萄糖，糾正低血糖。2.目標：患者在入院24小時內(nèi)意識恢復(fù)清醒，回答問題準確，定向力正常。（二）血糖過低護理計劃與目標1.計劃：建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖注射液靜脈推注及10%葡萄糖注射液靜脈滴注，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整輸液速度；每15-30分鐘監(jiān)測血糖一次，直至血糖穩(wěn)定在正常范圍；密切觀察患者有無低血糖癥狀（如心慌、手抖、出冷汗、意識改變等）。2.目標：患者血糖在入院6小時內(nèi)穩(wěn)定在4.4-6.1mmol/L之間，無低血糖癥狀反復(fù)發(fā)作。（三）有受傷風險護理計劃與目標1.計劃：將患者安置在防滑、無障礙物的病房，床頭加床檔，防止墜床；對煩躁不安的患者，適當使用約束帶（需家屬知情同意），避免自行拔除輸液管或引流管；護理操作時動作輕柔，避免用力按壓患者肢體；告知家屬陪護的重要性，確保24小時有人陪護。2.目標：患者在住院期間無跌倒、墜床、碰撞等受傷事件發(fā)生。（四）營養(yǎng)失調(diào)護理計劃與目標1.計劃：評估患者營養(yǎng)狀況，與營養(yǎng)師共同制定個性化的糖尿病飲食計劃；指導(dǎo)患者及家屬合理搭配食物，保證碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的均衡攝入；監(jiān)測患者體重變化，每周測量一次體重；觀察患者進食情況，記錄進食量。2.目標：患者住院期間體重維持在正常范圍內(nèi)（BMI18.5-23.9kg/m2），營養(yǎng)狀況得到改善，無營養(yǎng)不良相關(guān)癥狀。（五）焦慮護理計劃與目標1.計劃：主動與家屬溝通，耐心解答家屬提出的問題，向家屬介紹患者病情、治療方案及預(yù)后情況；向家屬展示成功的病例，增強家屬對治療的信心；鼓勵家屬表達內(nèi)心的感受，給予心理支持和安慰；為家屬提供安靜、舒適的陪護環(huán)境。2.目標：家屬焦慮情緒在入院3天內(nèi)得到緩解，能積極配合醫(yī)護人員進行治療和護理。（六）知識缺乏護理計劃與目標1.計劃：向患者及家屬講解糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療原則；詳細介紹胰島素的作用機制、用藥劑量、注射方法（部位輪換、注射技巧）、注意事項及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者及家屬識別低血糖的癥狀（如心慌、手抖、出冷汗、饑餓感、頭暈、意識模糊等）及應(yīng)急處理方法（立即進食含糖食物或飲料，如糖果、餅干、糖水等，若癥狀嚴重及時就醫(yī)）；發(fā)放糖尿病健康教育手冊，定期組織糖尿病知識講座。2.目標：患者及家屬在出院前能正確說出糖尿病用藥知識、低血糖預(yù)防及應(yīng)急處理知識，患者能獨立完成胰島素注射操作。四、護理過程與干預(yù)措施（一）意識障礙的護理干預(yù)患者入院后，立即將其安置在搶救室，取平臥位，頭偏向一側(cè)，抬起下頜，防止舌后墜阻塞呼吸道。給予氧氣吸入，氧流量3L/min，監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。每30分鐘采用GCS評分法評估患者意識狀態(tài)，入院時GCS評分為12分（睜眼4分，語言3分，運動5分）。遵醫(yī)囑迅速建立兩條靜脈通路，一條用于快速補充葡萄糖，另一條用于輸注其他藥物。首先給予50%葡萄糖注射液60ml靜脈推注，推注完畢后立即監(jiān)測血糖為3.8mmol/L，隨后給予10%葡萄糖注射液500ml以80ml/h的速度靜脈滴注。1小時后患者意識狀態(tài)有所改善，GCS評分為13分（睜眼4分，語言4分，運動5分），能簡單回答問題。2小時后患者意識清醒，GCS評分為15分，回答問題準確，定向力正常。在護理過程中，密切觀察患者呼吸、心率、血壓等生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。（二）血糖過低的護理干預(yù)建立靜脈通路后，嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行血糖補充治療。每15-30分鐘使用血糖儀監(jiān)測指尖血糖，并做好記錄。入院時血糖3.2mmol/L，靜脈推注50%葡萄糖注射液60ml后15分鐘血糖3.8mmol/L，30分鐘后血糖4.2mmol/L，將10%葡萄糖注射液輸液速度調(diào)整為60ml/h。1小時后血糖4.5mmol/L，2小時后血糖5.0mmol/L，3小時后血糖5.5mmol/L，6小時后血糖穩(wěn)定在5.2-5.8mmol/L之間，遵醫(yī)囑將10%葡萄糖注射液改為5%葡萄糖注射液維持靜脈滴注。在血糖監(jiān)測過程中，密切觀察患者有無心慌、手抖、出冷汗等低血糖癥狀，發(fā)現(xiàn)患者于入院后1小時出現(xiàn)輕微手抖，立即告知醫(yī)生，醫(yī)生檢查后認為與血糖逐漸上升過程中身體適應(yīng)有關(guān)，未給予特殊處理，15分鐘后癥狀自行緩解。同時，告知患者及家屬在血糖穩(wěn)定前避免進食含糖量過高的食物，防止血糖波動過大。（三）有受傷風險的護理干預(yù)將患者病房內(nèi)的障礙物清理干凈，地面保持干燥，防止滑倒。床頭加床檔，并用軟布包裹床檔邊緣，防止患者碰撞受傷。患者意識模糊期間，安排家屬24小時陪護，并向家屬強調(diào)陪護的重要性，告知家屬不要離開患者身邊，如需要離開需通知醫(yī)護人員?；颊叱霈F(xiàn)輕微煩躁時，及時給予安慰和解釋，避免使用約束帶。在為患者進行翻身、擦浴等護理操作時，動作輕柔，避免用力拉扯患者肢體。使用輸液固定貼妥善固定靜脈輸液管，防止患者自行拔除。住院期間，患者未發(fā)生跌倒、墜床、碰撞等受傷事件。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預(yù)入院后第2天，評估患者營養(yǎng)狀況，患者身高170cm，體重65kg，BMI22.5kg/m2，屬于正常體重范圍，但患者自述平時飲食控制較為嚴格，食欲一般。與營養(yǎng)師共同制定糖尿病飲食計劃，每日總熱量控制在1800kcal左右，碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。指導(dǎo)患者每日三餐定時定量，早餐主食50g（如全麥面包、雜糧粥），蛋白質(zhì)25g（如雞蛋、牛奶），蔬菜100g；午餐主食75g，蛋白質(zhì)30g（如魚肉、雞肉），蔬菜200g；晚餐主食75g，蛋白質(zhì)25g，蔬菜200g。兩餐之間可適當加餐，如水果（蘋果、梨等，每次100g左右）或堅果（核桃、杏仁等，每次10g左右）。告知患者烹飪時選擇清淡的烹飪方式，如蒸、煮、燉、拌，避免油炸、紅燒。監(jiān)測患者體重變化，每周測量一次，住院期間患者體重維持在64.5-65.5kg之間。觀察患者進食情況，患者食欲逐漸改善，每日進食量能達到飲食計劃的90%以上。（五）焦慮的護理干預(yù)患者入院后，主動與家屬溝通，向家屬詳細介紹患者的病情、治療方案及預(yù)后情況，告知家屬低血糖昏迷經(jīng)過及時治療后一般預(yù)后良好，減輕家屬的擔憂。針對家屬提出的“患者為什么會突然昏迷”“以后還會發(fā)生這種情況嗎”等問題，耐心進行解答，用通俗易懂的語言解釋胰島素過量與低血糖昏迷的關(guān)系，以及今后如何預(yù)防。向家屬展示我院糖尿病專科的治療水平和成功的病例，增強家屬對治療的信心。鼓勵家屬表達內(nèi)心的感受，家屬表示“看到患者昏迷時非常害怕，擔心再也醒不過來”，對家屬的感受表示理解和共情，并給予安慰和支持。為家屬提供舒適的陪護椅，保證家屬有良好的休息環(huán)境。經(jīng)過3天的溝通和心理支持，家屬焦慮情緒明顯緩解，能積極配合醫(yī)護人員進行治療和護理。（六）知識缺乏的護理干預(yù)采用一對一講解、示范操作、發(fā)放健康教育手冊等方式對患者及家屬進行糖尿病知識宣教。入院后第2天，向患者及家屬講解糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療原則，讓患者及家屬對糖尿病有一個整體的認識。入院后第3天，詳細介紹胰島素的作用機制、用藥劑量、注射方法及注意事項?，F(xiàn)場示范胰島素注射操作，包括注射部位的選擇（腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)等）、部位輪換方法（每次注射部位與上次注射部位相距至少2cm，避免在同一部位反復(fù)注射）、注射前的準備（洗手、核對胰島素類型和劑量、搖勻胰島素等）、注射技巧（捏起皮膚、垂直或45度角進針、緩慢推注藥液、注射后停留10秒再拔針等）。讓患者及家屬進行模擬操作，醫(yī)護人員在旁指導(dǎo)，及時糾正不正確的操作方法。入院后第4天，指導(dǎo)患者及家屬識別低血糖的癥狀及應(yīng)急處理方法，告知患者當出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、饑餓感等癥狀時，應(yīng)立即進食含糖食物或飲料，如2-4塊糖果、半杯糖水（約100ml）等，進食后15分鐘監(jiān)測血糖，若血糖仍低于3.9mmol/L，應(yīng)再次進食，若癥狀嚴重或進食后無緩解，應(yīng)立即就醫(yī)。同時，告知患者及家屬不要自行調(diào)整胰島素劑量，如有血糖異常應(yīng)及時就醫(yī)，由醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整用藥方案。發(fā)放糖尿病健康教育手冊，讓患者及家屬回家后繼續(xù)學(xué)習(xí)。出院前，對患者及家屬進行知識掌握情況考核，患者能正確說出胰島素注射方法、低血糖應(yīng)急處理措施，能獨立完成胰島素注射操作；家屬能正確識別低血糖癥狀及應(yīng)急處理方法。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.搶救及時到位：患者入院后，醫(yī)護人員迅速反應(yīng)，立即采取保持呼吸道通暢、吸氧、建立靜脈通路、補充葡萄糖等搶救措施，為患者意識恢復(fù)和血糖糾正爭取了寶貴時間，患者在入院2小時內(nèi)意識清醒，6小時內(nèi)血糖穩(wěn)定在正常范圍。2.血糖監(jiān)測嚴密：嚴格按照醫(yī)囑每15-30分鐘監(jiān)測血糖一次，及時掌握血糖變化情況，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整輸液速度，避免了血糖過高或過低的情況發(fā)生，保證了血糖的平穩(wěn)恢復(fù)。3.個性化護理到位：針對患者的營養(yǎng)狀況和飲食需求，與營養(yǎng)師共同制定個性化的糖尿病飲食計劃，既保證了患者的營養(yǎng)攝入，又符合糖尿病飲食控制的要求；對家屬的焦慮情緒進行針對性的心理疏導(dǎo)，有效緩解了家屬的不良情緒。（二）護理不足1.健康教育時機有待優(yōu)化：本次健康教育主要集中在患者病情穩(wěn)定后進行，在患者入院初期因病情較重，未及時向家屬進行簡單的疾病知識宣教，導(dǎo)致家屬在入院初期焦慮情緒較為明顯。2.對患者心理狀態(tài)關(guān)注不足：在護理過程中，較多關(guān)注患者的病情變化和生理護理，對患者清醒后的心理狀態(tài)關(guān)注不夠，患者清醒后曾出現(xiàn)情緒低落、擔心病情復(fù)發(fā)等情況，未及時給予心理支持和疏導(dǎo)