心血管急診護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)操作指南心血管急診患者病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速，護(hù)理流程的規(guī)范性與時(shí)效性直接影響救治結(jié)局。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，明確急診護(hù)理各環(huán)節(jié)操作要點(diǎn)，旨在提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率，優(yōu)化急救質(zhì)量。一、接診響應(yīng)與準(zhǔn)備接到急診呼叫后，護(hù)理團(tuán)隊(duì)需啟動(dòng)三級(jí)響應(yīng)機(jī)制：設(shè)備核查：主責(zé)護(hù)士?jī)?yōu)先確認(rèn)除顫儀電極片黏附性、導(dǎo)電糊有效期，調(diào)試心電監(jiān)護(hù)儀至“監(jiān)護(hù)”模式（預(yù)設(shè)心率、心律、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)參數(shù)）；輔班護(hù)士檢查搶救車藥品（硝酸甘油、多巴胺、腎上腺素等）效期，補(bǔ)充空針、輸液器等耗材，確保搶救單元（床單元、中心供氧、負(fù)壓吸引）處于“即用”狀態(tài)。環(huán)境優(yōu)化：調(diào)整搶救室溫度（22-24℃）、光線，清除無(wú)關(guān)物品；若患者為胸痛/呼吸困難，提前開啟空氣凈化器（降低氣溶膠傳播風(fēng)險(xiǎn)），備好半臥位靠墊（心功能不全患者適用）。人員分工：護(hù)士長(zhǎng)/高年資護(hù)士擔(dān)任指揮，明確“氣道管理、循環(huán)支持、記錄協(xié)調(diào)”分工，確保30秒內(nèi)團(tuán)隊(duì)成員各就各位。二、快速病情評(píng)估（“ABCDE”法則）患者到達(dá)后，護(hù)理團(tuán)隊(duì)需在3分鐘內(nèi)完成系統(tǒng)性評(píng)估，同步啟動(dòng)急救措施：A（氣道）：觀察呼吸頻率（＞20次/分或＜10次/分提示異常）、胸廓起伏，若伴發(fā)紺、喉頭水腫，立即予仰頭抬頜法開放氣道，連接簡(jiǎn)易呼吸器（氧流量8-10L/min）輔助通氣。B（呼吸）：雙肺聽診（重點(diǎn)關(guān)注濕啰音、哮鳴音分布），根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧療方式：SpO?＜90%予面罩吸氧（10-15L/min），合并急性左心衰時(shí)改用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（模式：CPAP，壓力5-10cmH?O）。C（循環(huán)）：觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)（時(shí)間＜10秒），測(cè)量血壓（若收縮壓＜90mmHg，標(biāo)記為“休克可能”）；同步連接心電監(jiān)護(hù)，識(shí)別心律失常類型（室顫、室速需立即除顫，心動(dòng)過(guò)緩予阿托品試驗(yàn)）。D（神經(jīng)）：評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分，＜12分提示中樞受累）、瞳孔對(duì)光反射（直徑＞5mm或＜2mm需警惕腦疝/中毒）。E（暴露）：快速查看四肢皮溫、水腫程度（脛前/腰骶部指壓痕＞5秒提示心衰），記錄胸痛/腹痛部位（主動(dòng)脈夾層常伴背部放射痛）。三、針對(duì)性急救措施（一）急性胸痛（心梗/肺栓塞/主動(dòng)脈夾層）1.心梗急救：藥物干預(yù)：協(xié)助患者嚼服阿司匹林（300mg）、替格瑞洛（180mg，無(wú)禁忌時(shí)），建立2條靜脈通路（肘前區(qū)留置針，其中1條備用）。時(shí)間管理：標(biāo)記胸痛起始時(shí)間，10分鐘內(nèi)完成心電圖復(fù)查，通知導(dǎo)管室（STEMI患者）或啟動(dòng)溶栓流程（溶栓窗內(nèi)）。監(jiān)護(hù)重點(diǎn)：每5分鐘觀察心律，若出現(xiàn)室顫，立即非同步電除顫（雙向波200J，單向波360J），除顫后繼續(xù)胸外按壓（頻率100-120次/分，深度5-6cm）。2.肺栓塞/主動(dòng)脈夾層：體位管理：絕對(duì)臥床，床頭抬高30°（減少回心血量），避免劇烈搬動(dòng)?？鼓?鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予低分子肝素皮下注射，嗎啡（2-5mg靜脈推注）緩解疼痛，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸抑制（呼吸頻率＜12次/分需停藥）。（二）心律失常急救室性心律失常：室速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（血壓＜90mmHg、意識(shí)模糊），立即同步電復(fù)律（能量100-200J）；室顫予非同步電除顫，后續(xù)予胺碘酮（150mg靜脈泵入）維持。緩慢性心律失常：心率＜50次/分伴頭暈、黑矇，予阿托品（0.5-1mg靜脈推注），若無(wú)效則準(zhǔn)備臨時(shí)起搏器（電極片粘貼于左前胸、左肩胛區(qū)）。（三）心源性休克體位調(diào)整：中凹臥位（頭胸抬高20°，下肢抬高30°），增加回心血量。血管活性藥物：多巴胺（5-10μg/kg·min）泵入，每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓，目標(biāo)收縮壓≥90mmHg；若尿量＜30ml/h，予呋塞米（20-40mg靜脈推注），記錄每小時(shí)出入量。四、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)與記錄生命體征監(jiān)測(cè)：每15分鐘記錄心率、心律、血壓、血氧，重點(diǎn)關(guān)注：心律失常預(yù)警：室早二聯(lián)律、RonT現(xiàn)象、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯需立即報(bào)告。血流動(dòng)力學(xué)惡化：收縮壓較基礎(chǔ)值下降＞30%、皮膚濕冷、尿量減少，提示休克進(jìn)展。護(hù)理記錄：采用“時(shí)間軸”記錄法，詳細(xì)記錄措施（如“10:05電除顫1次，雙向波200J”）、患者反應(yīng)（如“10:06自主心律恢復(fù)，心率92次/分”），確保與醫(yī)生記錄時(shí)間一致。五、轉(zhuǎn)運(yùn)與交接規(guī)范（一）轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備設(shè)備核查：便攜式監(jiān)護(hù)儀（滿電）、簡(jiǎn)易呼吸器（氧源充足）、急救箱（含腎上腺素、阿托品）功能完好。信息整理：急診病歷、心電圖（標(biāo)記ST段變化）、檢驗(yàn)報(bào)告（肌鈣蛋白、D-二聚體）、用藥清單（劑量、時(shí)間）。（二）途中監(jiān)護(hù)體位管理：心?；颊咂脚P位，心衰患者半臥位，持續(xù)吸氧（氧流量≥5L/min）。應(yīng)急處置：每5分鐘手動(dòng)測(cè)血壓，觀察面色、呼吸，備齊搶救藥物（腎上腺素1mg/支、阿托品0.5mg/支），若突發(fā)室顫，立即停車除顫。（三）交接要點(diǎn)口頭交接：“患者男性，65歲，STEMI，10:00發(fā)病，已溶栓（尿激酶150萬(wàn)U），現(xiàn)心率95次/分，血壓105/65mmHg，血氧98%，無(wú)惡性心律失常?！睍娼唤樱禾顚憽都痹\轉(zhuǎn)運(yùn)交接單》，包括生命體征、用藥、過(guò)敏史，雙方簽字確認(rèn)。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)模擬演練：每月開展“胸痛患者急救”情景模擬，重點(diǎn)考核“除顫操作時(shí)間（≤1分鐘）”“靜脈通路建立時(shí)間（≤3分鐘）”，復(fù)盤流程漏洞（如藥品核對(duì)延遲、設(shè)備故障）。質(zhì)控抽查：每周抽查搶救記錄，檢查“時(shí)間節(jié)點(diǎn)完整性”（如心電圖完成時(shí)間、給藥時(shí)間），每季度分析不良事件（如給藥錯(cuò)誤、漏測(cè)生命體征），修訂流程（如優(yōu)化藥品擺放順序、增設(shè)設(shè)