(2025年)心血管內(nèi)科學(xué)醫(yī)學(xué)高級職稱(副高)一試題附答案一、單選題（每題1分，共20題）1.患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛3小時”入院，心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I0.8ng/mL（正常＜0.04）。既往有2型糖尿病史10年，規(guī)律服用二甲雙胍。急診冠脈造影提示前降支近段100%閉塞。此時最優(yōu)先的治療措施是：A.立即靜脈注射尿激酶150萬U溶栓B.急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）C.靜脈推注替羅非班后觀察D.口服負(fù)荷劑量氯吡格雷300mg+阿司匹林300mg答案：B解析：患者為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），發(fā)病3小時處于再灌注治療黃金窗，且具備直接PCI條件（急診造影已明確閉塞），根據(jù)2023年ESCSTEMI指南，直接PCI為首選再灌注策略，優(yōu)于溶栓治療（尤其合并糖尿病時溶栓出血風(fēng)險更高）。2.關(guān)于射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF），下列哪項(xiàng)描述錯誤：A.左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%B.常合并高血壓、肥胖、房顫等危險因素C.利尿劑是控制容量負(fù)荷的核心藥物D.沙庫巴曲纈沙坦可顯著降低全因死亡率答案：D解析：2024年ACC/HF指南更新指出，沙庫巴曲纈沙坦在HFrEF（LVEF＜40%）中明確獲益，但HFpEF患者中其降低死亡率的證據(jù)不足（PARAGON-HF研究未達(dá)主要終點(diǎn)）。HFpEF治療仍以控制血壓、管理房顫、利尿?yàn)橹鳌?.患者女性，52歲，陣發(fā)性心悸2年，加重1周。動態(tài)心電圖示：陣發(fā)房顫（最長持續(xù)4小時），平均心室率88次/分，最短RR間期0.42秒。超聲心動圖示左房內(nèi)徑42mm，LVEF60%。CHA?DS?-VASc評分2分，HAS-BLED評分1分。首選抗凝方案為：A.華法林（INR2.0-3.0）B.達(dá)比加群110mgbidC.利伐沙班15mgqdD.阿司匹林100mgqd答案：B解析：患者為女性，CHA?DS?-VASc=2分（女性+年齡≥65歲），需抗凝治療。HAS-BLED=1分（無高危因素），新型口服抗凝藥（NOAC）優(yōu)于華法林。達(dá)比加群110mgbid在房顫患者中出血風(fēng)險低于150mgbid，且該患者左房內(nèi)徑42mm（未顯著增大），110mg劑量足夠；利伐沙班15mg適用于CrCl30-50ml/min患者（本例未提及腎功能異常，默認(rèn)正常時應(yīng)為20mgqd）。4.高血壓合并慢性腎臟?。–KD3期，eGFR45ml/min/1.73m2）患者，血壓目標(biāo)值應(yīng)為：A.＜130/80mmHgB.＜140/90mmHgC.＜150/90mmHgD.＜125/75mmHg答案：A解析：2023年《中國高血壓防治指南》推薦，CKD患者（無論是否合并糖尿病）血壓目標(biāo)為＜130/80mmHg，以延緩腎功能進(jìn)展；但eGFR＜30ml/min時需個體化，避免過度降壓導(dǎo)致腎灌注不足。5.患者男性，75歲，因“活動后氣促1月”就診。查體：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢水腫。超聲心動圖示：右房右室擴(kuò)大，室間隔左移，LVEF55%，估測肺動脈收縮壓（PASP）58mmHg。最可能的診斷是：A.缺血性心肌病B.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）C.擴(kuò)張型心肌病D.高血壓性心臟病答案：B解析：患者以右心衰竭為主要表現(xiàn)，LVEF正常，PASP≥50mmHg（中重度肺動脈高壓），結(jié)合老年男性，需優(yōu)先考慮CTEPH（常表現(xiàn)為隱匿性右心衰竭，無左心或肺部基礎(chǔ)疾?。?。缺血性心肌病、擴(kuò)心病、高心病均以左心擴(kuò)大或LVEF降低為特征。二、多選題（每題2分，共15題）1.急性ST段抬高型心肌梗死患者，發(fā)病12小時內(nèi)出現(xiàn)心室顫動，正確的處理措施包括：A.立即非同步電除顫（200J起始）B.電除顫后立即繼續(xù)胸外按壓C.靜脈推注胺碘酮300mgD.糾正電解質(zhì)紊亂（尤其血鉀≥4.0mmol/L）E.若反復(fù)發(fā)作，可考慮植入ICD答案：ABCD解析：室顫的急救流程為“CPR+除顫”，首次除顫200J（雙相波），除顫后立即恢復(fù)CPR；胺碘酮可穩(wěn)定心電；血鉀需維持≥4.0mmol/L以減少復(fù)顫；急性期（24-48小時內(nèi)）室顫多為電風(fēng)暴，不建議立即植入ICD（需評估是否為可逆因素）。2.關(guān)于肥厚型心肌?。℉CM），下列正確的有：A.典型超聲表現(xiàn)為室間隔非對稱性肥厚（室間隔/左室后壁≥1.3）B.一線治療藥物為β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑C.合并房顫時需嚴(yán)格抗凝（CHA?DS?-VASc評分≥2分）D.靜息左室流出道壓差≥50mmHg是室間隔消融術(shù)的指征E.基因檢測發(fā)現(xiàn)MYH7基因突變可確診答案：ABCDE解析：HCM的診斷依賴超聲（室間隔/后壁≥1.3）、基因檢測（MYH7、MYBPC3等致病基因）；治療以β受體阻滯劑（如美托洛爾）或地爾硫?控制心率、減輕流出道梗阻；房顫發(fā)生率高，需抗凝；靜息或激發(fā)壓差≥50mmHg伴癥狀是消融或手術(shù)指征。3.心包填塞的典型體征包括：A.奇脈（吸氣時收縮壓下降＞10mmHg）B.Kussmaul征（吸氣時頸靜脈充盈加重）C.心音遙遠(yuǎn)D.肝大、腹水E.脈壓增大答案：ABCD解析：心包填塞表現(xiàn)為Beck三聯(lián)征（低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)），奇脈是特征性體征；Kussmaul征見于縮窄性心包炎，但心包填塞時因右房壓顯著升高，也可出現(xiàn)吸氣時頸靜脈更充盈；脈壓減?。ㄊ湛s壓下降，舒張壓變化不大）。三、案例分析題（共3題，每題20分）（一）患者男性，65歲，因“反復(fù)胸痛2周，加重6小時”入院。2周前無誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，持續(xù)5-10分鐘，休息可緩解，未診治。6小時前胸痛再發(fā)，持續(xù)不緩解，伴惡心、出汗。既往高血壓10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病5年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖7-8mmol/L）。吸煙史30年（20支/日），無飲酒史。查體：T36.5℃，P102次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神清，痛苦貌，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖（入院時）：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。肌鈣蛋白I2.5ng/mL（0-0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（0-25）。D-二聚體0.3μg/mL（0-0.5）。問題1：該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？答案：診斷：非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS，非ST段抬高型心肌梗死）。鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛（肌鈣蛋白正常）；②主動脈夾層（劇烈撕裂樣痛，雙上肢血壓差＞20mmHg，D-二聚體常顯著升高）；③肺栓塞（胸痛伴呼吸困難，心電圖SⅠQⅢTⅢ，D-二聚體＞0.5μg/mL）；④胃食管反流?。ㄅc體位相關(guān)，抑酸藥可緩解）。問題2：危險分層應(yīng)采用何種評分？該患者評分結(jié)果如何？答案：采用GRACE評分（全球急性冠脈事件注冊評分），評估指標(biāo)包括年齡（65歲）、心率（102次/分）、收縮壓（130mmHg）、血肌酐（假設(shè)正常）、肌鈣蛋白升高（是）、Killip分級（Ⅰ級）。計(jì)算得分為140-150分（中高危，6個月死亡風(fēng)險5-10%）。問題3：急性期核心治療措施包括哪些？答案：①抗血小板：阿司匹林300mg負(fù)荷+替格瑞洛180mg負(fù)荷（或氯吡格雷600mg），維持期阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid；②抗凝：依諾肝素1mg/kgq12h（或普通肝素維持APTT1.5-2.5倍）；③調(diào)脂：瑞舒伐他汀20mgqn（強(qiáng)化降脂，LDL-C目標(biāo)＜1.4mmol/L）；④控制癥狀：β受體阻滯劑（美托洛爾25mgbid，目標(biāo)心率55-60次/分）；⑤血運(yùn)重建：評估GRACE評分中高危，應(yīng)在24小時內(nèi)行冠脈造影，根據(jù)病變情況選擇PCI或CABG。（二）患者女性，72歲，“活動后氣促伴雙下肢水腫3月”入院。既往“風(fēng)濕性心臟病”史30年，未規(guī)律隨訪。查體：BP110/70mmHg，P96次/分，房顫律。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，局限不傳導(dǎo)。肝肋下3cm，質(zhì)韌，雙下肢凹陷性水腫（++）。超聲心動圖：二尖瓣瓣口面積1.0cm2（中度狹窄），左房內(nèi)徑55mm，LVEF65%，估測PASP50mmHg。BNP1200pg/mL（0-100）。問題1：該患者心力衰竭的類型及機(jī)制是什么？答案：類型：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF），右心衰竭為主（體循環(huán)淤血）。機(jī)制：二尖瓣狹窄→左房壓升高→肺靜脈壓升高→肺動脈高壓→右心后負(fù)荷增加→右心衰竭。問題2：控制心室率的首選藥物及目標(biāo)是什么？答案：首選β受體阻滯劑（如美托洛爾）或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫?），目標(biāo)靜息心率＜80次/分，活動后＜110次/分（因患者為持續(xù)性房顫，無預(yù)激綜合征）。問題3：針對二尖瓣狹窄的根本治療措施是什么？何時考慮？答案：根本治療為二尖瓣介入或外科手術(shù)?；颊叨獍臧昕诿娣e1.0cm2（中度狹窄），但已出現(xiàn)肺動脈高壓（PASP50mmHg）和右心衰竭癥狀（氣促、水腫），符合手術(shù)指征（指南推薦：瓣口面積＜1.5cm2伴癥狀或肺動脈高壓時干預(yù)）。首選經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（需評估瓣膜條件：無鈣化、無中重度反流），若不適合則行外科瓣膜置換術(shù)。（三）患者男性，58歲，“突發(fā)意識喪失2分鐘”由120送入急診。家屬訴患者既往“擴(kuò)張型心肌病”史5年（LVEF30%），長期服用“呋塞米20mgqd、螺內(nèi)酯20mgqd、沙庫巴曲纈沙坦50mgbid、美托洛爾25mgbid”。查體：意識模糊，BP70/40mmHg，P38次/分（可觸及大脈）。心電圖：寬QRS波心動過速，頻率38次/分，節(jié)律不規(guī)則，QRS波時限0.16秒，可見房室分離。問題1：該患者最可能的心律失常類型是什么？需與哪些心律失常鑒別？答案：最可能為室性心動過速（室速），伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓、意識模糊）。需鑒別：①寬QRS波室上速（如房顫伴束支阻滯、預(yù)激綜合征伴房顫）；②高鉀血癥引起的緩慢型心律失常（QRS波增寬）。問題2：緊急處理措施包括哪些？答案：①立即同步電復(fù)律（100J起始，無效則遞增至200J、300J、360J）；②靜脈推注胺碘酮150mg（10分鐘內(nèi)），后1mg/min維持；③糾正電解質(zhì)紊亂（測血鉀、血鎂，目標(biāo)血鉀4.5-5.0mmol/L，血鎂≥2.0mmol/L）；④評估是否為洋地黃中毒（長期利尿劑可能致低鉀，增加洋地黃敏感性，但本例未用洋地黃）；⑤血流動力學(xué)穩(wěn)定后，考慮植入埋藏式心臟復(fù)