有機磷農(nóng)藥中毒ICU綜合治療(說課)說課提綱一、課程內(nèi)容定位二、教學(xué)資源三、學(xué)情與學(xué)法指導(dǎo)四、教學(xué)分析五、教學(xué)過程設(shè)計六、教學(xué)評價一、課程內(nèi)容定位學(xué)科地位章節(jié)定位教學(xué)目標重點難點教學(xué)目標能復(fù)述有機磷農(nóng)藥中毒的中毒機理、臨床表現(xiàn)、嚴重程度分級、急救原則和措施、臨床護理措施。認知培養(yǎng)分析問題解決問題能力，能運用所學(xué)知識進行急救處理，能為病人進行洗胃、導(dǎo)瀉等操作，合理使用阿托品維持阿托品化狀態(tài)，合理氣道濕化保持呼吸道通暢等，能獨立完成血液灌流操作。技能重度有機磷農(nóng)藥中毒患者的護理任務(wù)重、繁瑣，培養(yǎng)年輕護士不怕臟不怕累的敬業(yè)精神。情感重點難點重點：臨床表現(xiàn)中毒程度分級急救處理原則ICU集束化治療護理

難點：清除毒物阿托品化把握血液灌流實施與監(jiān)護護理記錄

講課案例分析情境模擬練習二、教學(xué)資源教學(xué)資料教學(xué)環(huán)境大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點三、學(xué)情分析與學(xué)法指導(dǎo)學(xué)情基礎(chǔ)知識實踐能力學(xué)法課前預(yù)習模擬操作總結(jié)法

指導(dǎo)四、教學(xué)方法講授法比較學(xué)習法PBL案例教學(xué)法示范演練法總結(jié)法五、教學(xué)程序有機磷中毒機理臨床表現(xiàn)急救原則ICU集束化治療與護理PBL教學(xué)查房

課前預(yù)習案例分析情境模擬鞏固知識5-10分鐘20-30分鐘20-25分鐘操作示范1學(xué)時30-40分鐘1學(xué)時1學(xué)時五、教學(xué)程序板書▲▲注：標為重點，標為難點▲六、教學(xué)評價1、學(xué)生學(xué)習效果評價

課后提問、護士長查房提問、現(xiàn)場操作考核2、教師教學(xué)過程評價

聽課法、調(diào)查法謝謝聆聽！概述有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，廣泛使用于農(nóng)業(yè)，但對人、畜、家禽均有毒性。除敵百蟲外，一般難溶于水、多種有機溶劑，在堿性條件下易分解失效。分類：根據(jù)小白鼠經(jīng)口半數(shù)致死量（LD50）分為劇毒、高毒、中度毒、低毒四類。

毒性強弱分為劇毒、高毒、中毒、低毒四類

馬拉硫磷

辛硫磷等低毒類中等毒敵百蟲

樂果等高毒類氧化樂果

甲基對硫磷

對硫磷(1605)

敵敵畏等劇毒類甲拌磷（3911）對硫磷等LD50

＜10mg/kgLD5010-100mg/kgLD50100-500mg/kgLD50

＞500mg/kg中毒途徑及代謝生產(chǎn)及使用過程中的不當生活性中毒誤服、自服皮膚、黏膜呼吸道消化道吸收后分布全身各臟器，濃度肝＞腎＞肺＞脾，肌肉和腦最少；主要經(jīng)腎排泄，少量經(jīng)消化道排出中毒機理有機磷酸酯乙酰膽堿酯酶＋磷?；憠A酯酶↓平滑肌、心臟、腺體、汗腺、骨骼肌血管等M受體骨骼肌N受體乙酰膽堿臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）副交感神經(jīng)興奮癥狀瞳孔縮??；支氣管平滑肌收縮及腺體分泌增加，導(dǎo)致呼吸困難，嚴重時肺水腫；惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉；尿失禁；大汗和流涎；小血管痙攣及微循環(huán)障礙導(dǎo)致面色蒼白煙堿樣癥狀（N樣癥狀）橫紋肌-肌肉接頭和腎上腺髓質(zhì)及交感神經(jīng)節(jié)前纖維肌束顫動，甚至痙攣；嚴重者出現(xiàn)肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹可致窒息而死亡中樞神經(jīng)系統(tǒng)先興奮后抑制的癥狀早期頭暈、頭痛、倦怠無力；以后可出現(xiàn)憂郁不安、嗜睡甚至昏迷、驚厥；急性嚴重中毒，可很快神志不清及中樞性呼吸衰竭或呼吸停止，晚期可出現(xiàn)腦水腫。循環(huán)系統(tǒng)M樣作用、N樣作用使表現(xiàn)復(fù)雜多數(shù)早期表現(xiàn)為心率加快、血壓增高；危重病例可出現(xiàn)急性循環(huán)障礙。臨床表現(xiàn)中毒后反跳遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病中間綜合征中毒程度分級分級臨床表現(xiàn)膽堿酯酶活性輕度中毒患者有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視力模糊、瞳孔縮小、多汗等50%-70%中度中毒大汗、流涎、瞳孔更小、有胸部壓迫感、呼吸困難、出現(xiàn)肌束顫動30%-50%重度中毒瞳孔針尖樣、呼吸極度困難、肺水腫、肌束顫動更明顯，最后昏迷、呼吸肌麻痹、少數(shù)出現(xiàn)腦水腫。＜30%急救處理1、立即清除毒物2、使用解毒、抗毒藥物3、給予生命支持ICU集束化治療與護理1、徹底清除毒物（洗胃+導(dǎo)瀉、皮膚處理、利尿）2、早期血液灌流3、個體化、足量、反復(fù)應(yīng)用抗毒、復(fù)能劑4、聯(lián)用阿托品與654-2（或東莨菪堿）5、器官支持和營養(yǎng)支持病例患者，男，55歲，“口服敵敵畏后意識不清3小時余”入院。PE：中度昏迷，體溫不升，HR92次/分，R13次/分，BP66/46mmHg，瞳孔針尖樣，帶經(jīng)口氣管插管，全身皮膚冰冷，兩側(cè)兩肺呼吸音對稱，兩肺底聞及濕羅音。腸鳴音3次/分，未見明顯肌顫。輔檢：膽堿酯酶72IU/L診斷：口服農(nóng)藥敵敵畏中毒（重度）、呼吸循環(huán)衰竭徹底清除毒物洗胃+導(dǎo)瀉皮膚清潔利尿（血液透析）早期血液灌流利用活性炭的吸附作用清除血液中的有機磷。護理：管道維護抗凝與預(yù)防出血預(yù)防感染

個體化、足量、反復(fù)應(yīng)用

抗毒、復(fù)能劑

膽堿酯酶復(fù)能劑：解磷定、氯磷定、碘解磷定

——解除煙堿樣癥狀M受體阻斷藥：阿托品

——解除毒蕈堿樣癥狀聯(lián)用阿托品與654-2（或東莨菪堿）阿托品化vs阿托品中毒

阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊譫妄、躁動、幻覺、抽搐、昏迷皮膚干燥、顏面潮紅干燥、紫紅瞳孔由小擴大后不再縮小極度散大體溫正?；蜉p度升高高熱，＞39℃心率≤120次/分，脈搏快而有力