耳鼻喉科鼻息肉診療指南與技術(shù)操作規(guī)范鼻息肉診療概述鼻息肉是一種常見的鼻腔和鼻竇黏膜的慢性疾病，以極度水腫的鼻黏膜在中鼻道形成單發(fā)或多發(fā)息肉為臨床特征。鼻息肉的發(fā)病率在人群中約為1%4%，可發(fā)生于任何年齡，但多見于成年人，男性略多于女性。其病因和發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，多認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)、慢性炎癥、遺傳因素等有關(guān)。診斷癥狀1.鼻塞：漸進(jìn)性加重的鼻塞是鼻息肉的主要癥狀。初始為單側(cè)或雙側(cè)間歇性鼻塞，隨著息肉的生長，可發(fā)展為持續(xù)性鼻塞?；颊叱８杏X鼻腔通氣不暢，說話時帶有閉塞性鼻音。2.流涕：患者常有大量清水樣或黏液樣鼻涕，合并感染時可變?yōu)槟撔员翘?。流涕有時可不自覺地從前鼻孔流出，有時也可向后流入咽部，引起咽部不適、咳嗽等癥狀。3.嗅覺減退或喪失：鼻息肉堵塞嗅裂，使含有氣味的氣流無法到達(dá)嗅區(qū)，從而導(dǎo)致嗅覺減退或喪失。嗅覺障礙可為漸進(jìn)性，也可突然發(fā)生，部分患者在鼻息肉切除后嗅覺可有所恢復(fù)。4.耳部癥狀：當(dāng)鼻息肉體積較大時，可壓迫咽鼓管咽口，導(dǎo)致咽鼓管功能障礙，引起分泌性中耳炎，出現(xiàn)耳悶、耳鳴、聽力下降等癥狀。5.其他癥狀：患者還可能出現(xiàn)面部脹痛、頭痛等癥狀，這與鼻竇引流不暢，引起鼻竇內(nèi)壓力升高有關(guān)。部分患者可伴有睡眠打鼾、張口呼吸等睡眠呼吸障礙癥狀。體征1.前鼻鏡檢查：可見鼻腔內(nèi)有灰白色、淡紅色或淡紫色的荔枝肉樣腫物，表面光滑，質(zhì)地柔軟，觸之不易出血。息肉可單個或多個存在，可位于中鼻道、篩竇、竇口鼻道復(fù)合體等部位。有時息肉可脫出至后鼻孔，甚至墜入鼻咽部。2.鼻內(nèi)鏡檢查：鼻內(nèi)鏡檢查是診斷鼻息肉的重要手段。它可以更清晰地觀察鼻腔和鼻竇的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，確定息肉的起源、大小、數(shù)目及分布范圍。鼻內(nèi)鏡下還可以觀察到鼻黏膜的充血、水腫情況，以及鼻竇開口的通暢程度。3.影像學(xué)檢查鼻竇CT掃描：鼻竇CT掃描可以清晰地顯示鼻腔和鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)，明確鼻息肉的位置、范圍以及鼻竇的受累情況。對于判斷病變的嚴(yán)重程度、制定手術(shù)方案具有重要意義。在CT圖像上，鼻息肉表現(xiàn)為低密度影，邊界清晰或不清晰，增強(qiáng)掃描一般無強(qiáng)化。鼻竇MRI檢查：MRI對軟組織的分辨能力較強(qiáng)，可以更準(zhǔn)確地顯示鼻息肉與周圍組織的關(guān)系，對于鑒別鼻息肉與其他鼻腔鼻竇病變（如鼻竇腫瘤）有一定的幫助。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果，一般可以做出鼻息肉的診斷。診斷要點(diǎn)如下：1.有漸進(jìn)性鼻塞、流涕、嗅覺減退等典型癥狀。2.前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)有荔枝肉樣腫物。3.鼻竇CT或MRI檢查顯示鼻腔和鼻竇內(nèi)有軟組織影。鑒別診斷1.鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤：鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤多為單側(cè)發(fā)病，外觀呈乳頭狀、桑椹狀或分葉狀，質(zhì)地較硬，觸之易出血。鼻竇CT表現(xiàn)為鼻腔內(nèi)軟組織密度影，可侵犯鼻竇骨質(zhì)，常有骨質(zhì)吸收破壞。病理檢查是鑒別兩者的關(guān)鍵。2.鼻竇惡性腫瘤：鼻竇惡性腫瘤患者常有涕中帶血、面部麻木、頭痛等癥狀，病情進(jìn)展較快。鼻竇CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)鼻竇內(nèi)占位性病變，伴有骨質(zhì)破壞。最終確診需要依靠病理檢查。3.鼻咽纖維血管瘤：鼻咽纖維血管瘤好發(fā)于青少年男性，主要癥狀為反復(fù)鼻出血和漸進(jìn)性鼻塞。檢查可見鼻咽部有紅色或暗紅色腫物，表面光滑，質(zhì)地較硬，觸之易出血。影像學(xué)檢查可顯示腫瘤的大小、范圍及血供情況。4.鼻腔腦膜腦膨出：鼻腔腦膜腦膨出多在嬰幼兒時期發(fā)病，表現(xiàn)為鼻腔內(nèi)柔軟的腫物，無蒂，不能移動?；颊呖赡苡邢忍煨燥B骨缺損，通過影像學(xué)檢查（如CT、MRI）可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)組織與鼻腔腫物相連。治療藥物治療1.糖皮質(zhì)激素鼻用糖皮質(zhì)激素：鼻用糖皮質(zhì)激素是治療鼻息肉的一線藥物。它可以減輕鼻黏膜的炎癥反應(yīng)，縮小息肉體積，改善鼻腔通氣和嗅覺功能。常用的鼻用糖皮質(zhì)激素有布地奈德鼻噴霧劑、糠酸莫米松鼻噴霧劑等。使用時應(yīng)按照說明書正確噴鼻，一般需要連續(xù)使用數(shù)周甚至數(shù)月。口服糖皮質(zhì)激素：對于息肉較大、癥狀嚴(yán)重的患者，可短期口服糖皮質(zhì)激素，以快速縮小息肉體積。常用的藥物有潑尼松、地塞米松等?？诜瞧べ|(zhì)激素的使用時間一般不超過2周，使用過程中應(yīng)密切觀察藥物的不良反應(yīng)。2.抗生素：當(dāng)鼻息肉合并感染時，可根據(jù)病情選用合適的抗生素進(jìn)行治療。一般首選青霉素類或頭孢菌素類抗生素，療程根據(jù)病情而定，一般為714天。3.黏液促排劑：黏液促排劑可以促進(jìn)鼻腔和鼻竇內(nèi)的黏液排出，改善鼻竇的引流。常用的藥物有桉檸蒎腸溶軟膠囊、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊等。4.抗組胺藥：對于伴有變應(yīng)性因素的鼻息肉患者，可使用抗組胺藥進(jìn)行治療?？菇M胺藥可以減輕鼻黏膜的過敏反應(yīng)，緩解鼻癢、打噴嚏等癥狀。常用的藥物有氯雷他定、西替利嗪等。手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)證經(jīng)藥物治療無效的鼻息肉患者。鼻息肉合并鼻竇炎，且鼻竇引流不暢，經(jīng)藥物治療效果不佳者。鼻息肉引起嚴(yán)重的鼻塞、嗅覺減退、頭痛等癥狀，影響患者的生活質(zhì)量者。鼻息肉導(dǎo)致咽鼓管功能障礙，引起分泌性中耳炎，經(jīng)保守治療無效者。2.手術(shù)方法傳統(tǒng)手術(shù)：傳統(tǒng)的鼻息肉手術(shù)方法包括鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)、鼻外篩竇切除術(shù)等。這些手術(shù)方法創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時間較長，目前已較少應(yīng)用。鼻內(nèi)鏡手術(shù)：鼻內(nèi)鏡手術(shù)是目前治療鼻息肉的主要手術(shù)方法。它具有視野清晰、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)在鼻內(nèi)鏡的直視下進(jìn)行，可以準(zhǔn)確地切除鼻息肉，開放鼻竇開口，改善鼻竇的引流。手術(shù)過程中應(yīng)注意保護(hù)正常的鼻黏膜和鼻竇結(jié)構(gòu)，避免損傷周圍的重要組織。3.手術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)完善各項(xiàng)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，以評估患者的手術(shù)耐受性。同時，應(yīng)給予患者抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，以減輕鼻黏膜的炎癥反應(yīng)。術(shù)中操作：手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循手術(shù)操作規(guī)范，避免損傷周圍的重要組織和結(jié)構(gòu)。對于鼻竇開口的開放應(yīng)適度，避免過度開放導(dǎo)致術(shù)后鼻竇黏膜功能受損。術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)給予患者抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，以預(yù)防感染和減輕鼻黏膜的水腫。患者應(yīng)定期進(jìn)行鼻內(nèi)鏡復(fù)查，清理鼻腔內(nèi)的痂皮和分泌物，促進(jìn)傷口愈合。綜合治療鼻息肉的治療應(yīng)采取綜合治療的方法，即藥物治療與手術(shù)治療相結(jié)合。對于初發(fā)的、較小的鼻息肉患者，可先采用藥物治療，觀察病情的變化。如果藥物治療效果不佳，或鼻息肉較大、癥狀嚴(yán)重，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予藥物治療，以預(yù)防鼻息肉的復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪與復(fù)發(fā)預(yù)防術(shù)后隨訪1.隨訪時間：術(shù)后患者應(yīng)在出院后1周、2周、1個月、3個月、6個月等時間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行鼻內(nèi)鏡復(fù)查。以后可根據(jù)病情每36個月復(fù)查一次，隨訪時間一般為12年。2.隨訪內(nèi)容鼻內(nèi)鏡檢查：觀察鼻腔內(nèi)的傷口愈合情況，有無息肉復(fù)發(fā)、粘連等并發(fā)癥。癥狀評估：了解患者的鼻塞、流涕、嗅覺等癥狀是否改善，有無頭痛、耳部癥狀等。藥物治療調(diào)整：根據(jù)患者的復(fù)查情況，調(diào)整藥物治療方案，如調(diào)整糖皮質(zhì)激素的使用劑量和療程等。復(fù)發(fā)預(yù)防1.藥物治療：術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素噴鼻，以減輕鼻黏膜的炎癥反應(yīng)，預(yù)防鼻息肉的復(fù)發(fā)。一般建議使用36個月。同時，可根據(jù)病情使用黏液促排劑、抗組胺藥等藥物。2.鼻腔沖洗：鼻腔沖洗可以清除鼻腔內(nèi)的痂皮和分泌物，保持鼻腔清潔，促進(jìn)鼻黏膜的恢復(fù)?；颊呖墒褂蒙睇}水或?qū)Ｓ玫谋乔粵_洗液進(jìn)行鼻腔沖洗，每天12次。3.避免過敏原和刺激性物質(zhì)：對于伴有變應(yīng)性因素的鼻息肉患者，應(yīng)盡量避免接觸過敏原，如花粉、塵螨、動物毛發(fā)等。同時，應(yīng)避免吸煙、飲酒，避免吸入刺激性氣體和粉塵。4.治療全身性疾病：一些全身性疾?。ㄈ缦⑺酒チ植荒褪艿龋┡c鼻息肉的發(fā)生和復(fù)發(fā)密切相關(guān)。因此，應(yīng)積極治療這些全身性疾病，控制病情的發(fā)展。特殊情況的處理兒童鼻息肉兒童鼻息肉相對較少見，其病因和發(fā)病機(jī)制與成人有所不同。兒童鼻息肉多與變態(tài)反應(yīng)、鼻竇炎等因素有關(guān)。對于兒童鼻息肉的治療，應(yīng)盡量采取保守治療的方法，如使用糖皮質(zhì)激素噴鼻、口服抗組胺藥等。如果保守治療無效，且鼻息肉較大，影響呼吸和鼻竇引流時，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)盡量選擇在全身麻醉下進(jìn)行，以確保手術(shù)的安全。老年鼻息肉老年鼻息肉患者常伴有多種全身性疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等。在治療鼻息肉時，應(yīng)充分考慮患者的全身狀況，制定個體化的治療方案。對于身體狀況較差、不能耐受手術(shù)的患者，可采取保守治療的方法。手術(shù)治療時應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，確保手術(shù)的安全。鼻息肉合并哮喘鼻息肉合并哮喘的患者病情較為復(fù)雜，治療時應(yīng)采取綜合治療的方法。一方面，應(yīng)積極治療鼻息肉，改善鼻腔通氣和鼻竇引流；另一方面，應(yīng)加強(qiáng)哮喘的治療，控制哮喘的發(fā)作。藥物治療時應(yīng)注意藥物的相互作用，避免使用可能誘發(fā)哮喘發(fā)作的藥物。手術(shù)治療應(yīng)在哮喘病情穩(wěn)定期進(jìn)行，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的哮喘癥狀變化。療效評估癥狀評估通過詢問患者的鼻塞、流涕、嗅覺減退等癥狀的改善情況，采用視覺模擬評分法（VAS）對患者的癥狀進(jìn)行量化評估。VAS評分范圍為010分，0分表示無癥狀，10分表示癥狀最嚴(yán)重。鼻內(nèi)鏡評估鼻內(nèi)鏡檢查可以觀察鼻腔內(nèi)的息肉殘留情況、鼻黏膜的恢復(fù)情況以及鼻竇開口的通暢程度。根據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果，對鼻腔的病