兒科兒童支氣管肺炎診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、概述支氣管肺炎是兒童尤其是嬰幼兒常見(jiàn)的感染性疾病，是兒童住院的最常見(jiàn)原因，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。支氣管肺炎又稱小葉性肺炎，肺炎多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)，但夏季并不例外，甚至有些華南地區(qū)反而在夏季發(fā)病較多。室內(nèi)居住擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁、致病微生物較多，容易發(fā)生肺炎。支氣管肺炎可由細(xì)菌或病毒引起。二、臨床表現(xiàn)（一）一般癥狀起病急驟或遲緩，多數(shù)發(fā)病前先有輕度上呼吸道感染。輕者先有流涕、輕咳、低熱、納差，13天后突然高熱，體溫3839℃，咳嗽加劇、氣促而發(fā)?。灰灿型蝗话l(fā)熱、咳嗽、氣急、煩躁而發(fā)病者。弱小嬰兒大多起病遲緩，發(fā)熱不高，咳嗽和肺部體征均不明顯，常見(jiàn)拒食、嗆奶、嘔吐或呼吸困難。（二）呼吸系統(tǒng)癥狀及體征1.咳嗽：較頻繁，早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰。2.氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)。呼吸頻率加快，可見(jiàn)鼻翼扇動(dòng)、點(diǎn)頭呼吸、三凹征等表現(xiàn)。不同年齡小兒呼吸增快的判定標(biāo)準(zhǔn)為：<2個(gè)月嬰兒，呼吸≥60次/分；212個(gè)月嬰兒，呼吸≥50次/分；15歲兒童，呼吸≥40次/分。3.肺部體征：早期不明顯或僅呼吸音粗糙，以后可聞及固定的中、細(xì)濕啰音，叩診正常；但當(dāng)病灶融合擴(kuò)大累及部分或整個(gè)肺葉時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的肺實(shí)變體征，語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或聞及管狀呼吸音。（三）循環(huán)系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重肺炎患兒可出現(xiàn)面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、心音低鈍、心律不齊等癥狀，甚至可發(fā)生心力衰竭。主要表現(xiàn)為：1.呼吸突然加快，>60次/分。2.心率突然加快，嬰兒>180次/分，幼兒>160次/分。3.突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。4.心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張。5.肝臟迅速增大。6.尿少或無(wú)尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。具備前5項(xiàng)即可診斷為心力衰竭。（四）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁、嗜睡；腦水腫時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥、呼吸不規(guī)則、前囟隆起、腦膜刺激征等，但腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。（五）消化系統(tǒng)癥狀常有食欲減退、嘔吐、腹瀉等癥狀。若發(fā)生中毒性腸麻痹，表現(xiàn)為嚴(yán)重腹脹、膈肌升高，加重呼吸困難。聽(tīng)診腸鳴音消失，重癥患兒還可嘔吐咖啡樣物，大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性或排柏油樣便。三、診斷（一）病史采集詳細(xì)詢問(wèn)患兒的起病情況，包括發(fā)病的急緩、有無(wú)誘因。了解咳嗽的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，是否伴有咳痰，痰液的顏色、性狀、量等。詢問(wèn)發(fā)熱的程度、熱型及熱程。還需了解有無(wú)氣促、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，以及是否有喂養(yǎng)困難、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀和煩躁、嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。同時(shí)，要了解患兒既往的健康狀況，有無(wú)反復(fù)呼吸道感染史、過(guò)敏史等。（二）體格檢查全面系統(tǒng)地進(jìn)行體格檢查，重點(diǎn)檢查呼吸系統(tǒng)。觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律，有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、三凹征、發(fā)紺等。聽(tīng)診肺部呼吸音，注意有無(wú)啰音及啰音的分布、性質(zhì)等。還需檢查心臟、肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)等，以發(fā)現(xiàn)可能存在的并發(fā)癥。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例通常升高；病毒感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档停馨图?xì)胞比例可能升高。2.C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）：CRP在細(xì)菌感染時(shí)可升高，其升高程度與感染的嚴(yán)重程度相關(guān)；PCT對(duì)細(xì)菌感染的診斷價(jià)值較高，細(xì)菌感染時(shí)PCT水平可明顯升高，而病毒感染時(shí)一般正?；蜉p度升高。3.病原學(xué)檢查病毒檢測(cè)：可通過(guò)鼻咽拭子、痰液等標(biāo)本進(jìn)行病毒抗原檢測(cè)、核酸檢測(cè)等，以明確是否為病毒感染及病毒的類型，如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。細(xì)菌培養(yǎng)：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等有助于明確病原菌，并指導(dǎo)抗生素的選擇。對(duì)于懷疑有胸腔積液的患兒，還可進(jìn)行胸水培養(yǎng)。（四）影像學(xué)檢查1.胸部X線檢查：早期可見(jiàn)肺紋理增粗、模糊，以后可出現(xiàn)斑片狀陰影，可累及多個(gè)肺葉或肺段。胸部X線檢查對(duì)于支氣管肺炎的診斷和病情評(píng)估具有重要價(jià)值。2.胸部CT檢查：對(duì)于病情復(fù)雜、診斷不明確或懷疑有肺部其他病變的患兒，可進(jìn)行胸部CT檢查，能更清晰地顯示肺部病變的范圍、形態(tài)等。（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咳嗽、氣促等）、肺部聽(tīng)診有固定的中、細(xì)濕啰音，結(jié)合胸部X線檢查顯示斑片狀陰影，可作出支氣管肺炎的診斷。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況進(jìn)行病原學(xué)檢查，以明確病因，指導(dǎo)治療。四、治療（一）一般治療1.休息與環(huán)境：患兒應(yīng)臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通，溫度適宜（一般為1820℃），濕度適中（一般為50%60%）。2.飲食：給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化的食物，保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素?cái)z入。鼓勵(lì)患兒多飲水，以利于痰液稀釋和排出。3.保持呼吸道通暢：及時(shí)清除鼻腔分泌物，定時(shí)變換體位，拍背，以促進(jìn)痰液排出。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患兒，可給予霧化吸入治療，常用的霧化藥物有氨溴索、布地奈德、沙丁胺醇等。（二）抗感染治療1.抗生素治療用藥原則：根據(jù)病原菌選用敏感抗生素；早期治療；聯(lián)合用藥；足量、足療程；重癥患兒宜靜脈給藥?？股剡x擇：對(duì)于考慮細(xì)菌感染的支氣管肺炎患兒，在未明確病原菌之前，可根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素。一般肺炎鏈球菌肺炎首選青霉素類；金黃色葡萄球菌肺炎可選用苯唑西林、氯唑西林等；流感嗜血桿菌肺炎可選用氨芐西林舒巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀等。如果是支原體肺炎，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素等。療程：一般抗生素療程應(yīng)持續(xù)至體溫正常后57天，臨床癥狀、體征消失后3天。支原體肺炎療程至少23周，以免復(fù)發(fā)。2.抗病毒治療利巴韋林：具有廣譜抗病毒作用，可用于呼吸道合胞病毒、流感病毒等感染。可采用霧化吸入或靜脈滴注的方式給藥。干擾素：可抑制病毒復(fù)制，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。可采用霧化吸入或肌肉注射的方式給藥?？沽鞲胁《舅幬铮簩?duì)于流感病毒感染的患兒，在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用抗流感病毒藥物效果較好，常用的藥物有奧司他韋、扎那米韋等。（三）對(duì)癥治療1.退熱：對(duì)于體溫超過(guò)38.5℃或伴有明顯發(fā)熱不適的患兒，可給予退熱藥物治療，常用的藥物有對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等。同時(shí)，可采用物理降溫的方法，如溫水擦浴、冷敷等。2.止咳化痰：對(duì)于咳嗽、咳痰的患兒，可給予止咳化痰藥物治療。常用的止咳藥物有右美沙芬、福爾可等；化痰藥物有氨溴索、乙酰半胱氨酸等。3.平喘：對(duì)于呼吸困難、喘息明顯的患兒，可給予平喘藥物治療。常用的藥物有沙丁胺醇、特布他林等β?受體激動(dòng)劑，可通過(guò)霧化吸入或口服的方式給藥；氨茶堿也可用于平喘，但使用時(shí)需要注意監(jiān)測(cè)血藥濃度，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于病情嚴(yán)重的患兒，可短期使用糖皮質(zhì)激素，如甲潑尼龍、地塞米松等，以減輕氣道炎癥和水腫。（四）并發(fā)癥的治療1.心力衰竭：對(duì)于發(fā)生心力衰竭的患兒，應(yīng)立即給予吸氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。常用的強(qiáng)心藥物有毛花苷丙，首次劑量為飽和量的1/2，余量分2次，每隔46小時(shí)給藥1次。利尿藥物可選用呋塞米，以減輕心臟前負(fù)荷。擴(kuò)血管藥物可選用酚妥拉明，以降低心臟后負(fù)荷。2.中毒性腦病：主要是減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓?？山o予甘露醇快速靜脈滴注，一般每次0.51.0g/kg，每46小時(shí)1次。同時(shí)，可給予地塞米松靜脈注射，以減輕腦組織炎癥和水腫。此外，還應(yīng)注意維持患兒的呼吸、循環(huán)功能，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。3.膿胸和膿氣胸：對(duì)于膿胸和膿氣胸的患兒，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流，以排出胸腔內(nèi)的膿液和氣體，促進(jìn)肺復(fù)張。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)病原菌選用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療。五、技術(shù)操作規(guī)范（一）胸腔穿刺術(shù)1.適應(yīng)證：對(duì)于懷疑有胸腔積液的患兒，如膿胸、胸腔積液性質(zhì)不明等，可進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)，以明確診斷和進(jìn)行治療。2.術(shù)前準(zhǔn)備向患兒及家長(zhǎng)解釋操作的目的、方法和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以取得他們的配合。準(zhǔn)備好胸腔穿刺包、局部麻醉藥（如利多卡因）、無(wú)菌手套、消毒用品、標(biāo)本容器等。進(jìn)行胸部體格檢查和胸部X線或超聲檢查，以確定胸腔積液的部位和量。3.操作步驟患兒取坐位或半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無(wú)菌巾。用利多卡因在穿刺點(diǎn)處進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，從皮膚至胸膜逐層麻醉。用胸腔穿刺針沿下一肋骨上緣垂直進(jìn)針，當(dāng)穿過(guò)胸膜時(shí)，可感到阻力突然消失，然后抽取胸腔積液。抽取的胸腔積液應(yīng)分別送檢常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)等。操作完畢后，拔出穿刺針，用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺部位，并按壓片刻。4.術(shù)后注意事項(xiàng)囑患兒臥床休息，避免劇烈活動(dòng)。觀察患兒的呼吸、心率、血壓等生命體征，以及穿刺部位有無(wú)滲血、滲液等情況。如果出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀加重，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。（二）霧化吸入治療1.適應(yīng)證：適用于咳嗽、咳痰、喘息等癥狀的患兒，可稀釋痰液、減輕氣道炎癥和水腫、緩解支氣管痙攣。2.常用藥物及方法氨溴索：具有黏液溶解作用，可使痰液變稀薄，易于咳出。常用劑量為每次1530mg，加入生理鹽水23ml中，每日23次霧化吸入。布地奈德：是一種糖皮質(zhì)激素，具有抗炎作用。常用劑量為每次0.51mg，加入生理鹽水23ml中，每日2次霧化吸入。沙丁胺醇：是一種β?受體激動(dòng)劑，可舒張支氣管平滑肌，緩解喘息癥狀。常用劑量為每次0.10.2mg/kg，加入生理鹽水23ml中，根據(jù)病情可每日24次霧化吸入。3.操作步驟將藥物加入霧化器的藥杯內(nèi)。連接霧化器的管道和面罩或口含器。打開(kāi)霧化器開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)合適的霧量。讓患兒用面罩或口含器進(jìn)行霧化吸入，指導(dǎo)患兒進(jìn)行緩慢而深的呼吸。霧化吸入時(shí)間一般為1015分鐘。4.注意事項(xiàng)霧化前應(yīng)清除患兒口腔和鼻腔內(nèi)的分泌物。霧化過(guò)程中應(yīng)密切觀察患兒的呼吸、面色等情況，如出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽加重等不適癥狀，應(yīng)立即停止霧化。霧化后應(yīng)及時(shí)洗臉、漱口，以減少藥物在面部和口腔的殘留。六、病情評(píng)估與監(jiān)測(cè)（一）病情評(píng)估在患兒入院時(shí)，應(yīng)根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估?？蓞⒖夹褐匕Y肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病、休克等并發(fā)癥，或存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，提示病情較重。（二）監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.生命體征：密切監(jiān)測(cè)患兒的體溫、呼吸、心率、血壓等生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化。2.癥狀和體征：觀察患兒的咳嗽、氣促、發(fā)紺等癥狀是否改善，肺部啰音的變化情況。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT等指標(biāo)，了解炎癥的控制情況。對(duì)于使用抗生素治療的患兒，必要時(shí)可復(fù)查痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等，以調(diào)整抗生素的使用。4.影像學(xué)檢查：根據(jù)病情需要，可定期進(jìn)行胸部X線或CT檢查，了解肺部病變的吸收情況。七、出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪（一）