葉酸缺乏性巨幼細(xì)胞性貧血輕度個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某某，女性，48歲，漢族，已婚，農(nóng)民，于2025年3月10日因“頭暈、乏力2個(gè)月，加重1周”入院?；颊咧髟V近2個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，活動(dòng)后加重，伴全身乏力，偶有食欲減退，未予重視。1周前上述癥狀加重，做家務(wù)時(shí)出現(xiàn)心慌、氣短，休息后可緩解，為求進(jìn)一步診治來我院就診。門診查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白92g/L，紅細(xì)胞壓積28.5%，平均紅細(xì)胞體積（MCV）102fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）32pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）315g/L，血小板計(jì)數(shù)120×10?/L。門診以“貧血原因待查”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，睡眠一般，食欲減退，大小便正常，體重近1個(gè)月下降約2kg。（二）既往史與個(gè)人史既往史：患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃免疫。個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地居住史，無煙酒嗜好，無粉塵、毒物接觸史。平素飲食不規(guī)律，以主食為主，蔬菜、水果攝入較少，尤其不愛吃綠葉蔬菜。近半年因照顧生病的婆婆，勞累較前明顯，睡眠不足。月經(jīng)婚育史：13歲初潮，月經(jīng)周期28-30天，經(jīng)期5-7天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。25歲結(jié)婚，育有1子1女，均健康。配偶體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)類似疾病史。（三）入院查體體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg，身高158cm，體重52kg，體重指數(shù)20.8kg/m2。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神略顯疲憊，自主體位，查體合作。皮膚黏膜略蒼白，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性正常。鞏膜無黃染，結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白92g/L（參考值115-150g/L），紅細(xì)胞壓積28.5%（參考值35-45%），平均紅細(xì)胞體積（MCV）102fl（參考值82-100fl），平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）32pg（參考值27-34pg），平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）315g/L（參考值316-354g/L），血小板計(jì)數(shù)120×10?/L（參考值125-350×10?/L），網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2%（參考值0.5-1.5%）。2.血清葉酸測(cè)定（2025-03-10門診）：4.2nmol/L（參考值7.0-46.4nmol/L），低于正常范圍。3.血清維生素B??測(cè)定（2025-03-10門診）：380pmol/L（參考值133-675pmol/L），在正常范圍內(nèi)。4.骨髓象檢查（2025-03-11）：骨髓增生活躍，粒系、紅系均增生，以紅系增生為主，紅系呈巨幼樣變，胞體大，核染色質(zhì)疏松，核仁明顯，胞漿豐富；粒系可見巨晚幼粒、巨桿狀核粒細(xì)胞；巨核細(xì)胞數(shù)量正常，可見核分葉過多現(xiàn)象。符合葉酸缺乏性巨幼細(xì)胞性貧血骨髓象改變。5.尿常規(guī)（2025-03-10門診）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿膽紅素（-），尿膽原（±），紅細(xì)胞（-），白細(xì)胞（-）。6.糞常規(guī)+潛血（2025-03-10門診）：外觀黃色軟便，潛血（-）。7.肝腎功能（2025-03-10門診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素12.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素3.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素9.3μmol/L（參考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白42g/L（參考值35-50g/L），肌酐65μmol/L（參考值44-97μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（參考值150-416μmol/L）。8.電解質(zhì)（2025-03-10門診）：血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉138mmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（參考值99-110mmol/L），血鈣2.2mmol/L（參考值2.1-2.75mmol/L）。9.胃鏡檢查（2025-03-12）：慢性非萎縮性胃炎，胃黏膜充血水腫，未見潰瘍及出血。（五）診斷與治療原則1.診斷：葉酸缺乏性巨幼細(xì)胞性貧血（輕度）；慢性非萎縮性胃炎。2.治療原則：補(bǔ)充葉酸制劑，糾正貧血；改善飲食結(jié)構(gòu)，增加葉酸攝入；治療慢性胃部疾病，促進(jìn)葉酸吸收；密切觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥。3.具體治療方案：①口服葉酸片5mg，每日3次；②口服多潘立酮片10mg，每日3次，餐前半小時(shí)服用，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；③口服硫糖鋁混懸液10ml，每日3次，餐前1小時(shí)服用，保護(hù)胃黏膜；④囑患者注意休息，避免勞累，飲食清淡易消化，富含葉酸的食物。二、護(hù)理問題與診斷（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與葉酸攝入不足、吸收障礙有關(guān)依據(jù)：患者平素飲食不規(guī)律，蔬菜、水果攝入較少；血清葉酸測(cè)定4.2nmol/L，低于正常范圍；骨髓象顯示紅系巨幼樣變，符合葉酸缺乏表現(xiàn)；近1個(gè)月體重下降約2kg。（二）活動(dòng)無耐力與貧血導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)依據(jù)：患者頭暈、乏力2個(gè)月，加重1周，活動(dòng)后心慌、氣短；血紅蛋白92g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L，均低于正常范圍；查體精神略顯疲憊。（三）知識(shí)缺乏：缺乏葉酸缺乏性巨幼細(xì)胞性貧血的疾病知識(shí)、飲食及用藥相關(guān)知識(shí)依據(jù)：患者對(duì)自身貧血原因不了解，不知道葉酸的食物來源及補(bǔ)充的重要性；對(duì)所服用藥物的作用、用法、注意事項(xiàng)不清楚；飲食結(jié)構(gòu)不合理，葉酸攝入不足。（四）焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、身體不適有關(guān)依據(jù)：患者因頭暈、乏力等癥狀影響日常生活，擔(dān)心疾病能否治愈；入院后對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生，表現(xiàn)出情緒緊張、焦慮，主動(dòng)詢問病情的頻率較高。（五）潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)與服用葉酸、多潘立酮、硫糖鋁等藥物有關(guān)依據(jù)：任何藥物都可能引起不良反應(yīng)，如葉酸片可能引起過敏反應(yīng)、胃腸道不適；多潘立酮可能引起口干、頭痛、腹瀉等；硫糖鋁可能引起便秘等?；颊吣壳罢诜蒙鲜鏊幬?，存在發(fā)生藥物不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（住院期間，7天內(nèi)）1.患者能夠說出葉酸缺乏性巨幼細(xì)胞性貧血的相關(guān)知識(shí)，了解所服用藥物的作用、用法及注意事項(xiàng)。2.患者飲食結(jié)構(gòu)得到改善，能夠主動(dòng)攝入富含葉酸的食物，每日葉酸攝入量達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)。3.患者頭暈、乏力癥狀有所緩解，活動(dòng)耐力較入院時(shí)提高，能完成日常輕微活動(dòng)（如洗漱、散步10-15分鐘）無明顯不適。4.患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者未發(fā)生藥物不良反應(yīng)，或發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后1-3個(gè)月）1.患者血清葉酸水平恢復(fù)正常，血常規(guī)指標(biāo)（血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等）恢復(fù)至正常范圍，貧血糾正。2.患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，飲食規(guī)律，營(yíng)養(yǎng)均衡，能長(zhǎng)期堅(jiān)持?jǐn)z入富含葉酸的食物。3.患者活動(dòng)耐力恢復(fù)正常，能正常進(jìn)行日常生活和工作，無頭暈、乏力等不適。4.患者慢性非萎縮性胃炎癥狀得到控制，胃腸功能良好，葉酸吸收正常。5.患者掌握自我監(jiān)測(cè)方法，能定期復(fù)查，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.飲食評(píng)估與指導(dǎo)：入院后詳細(xì)評(píng)估患者的飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣及進(jìn)食情況。與患者及家屬共同制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，向患者講解富含葉酸的食物種類，如深綠色葉蔬菜（菠菜、油菜、生菜、蘆筍等）、動(dòng)物肝臟（豬肝、雞肝等）、豆類（黃豆、黑豆、紅豆等）、堅(jiān)果（核桃、杏仁等）、水果（柑橘、草莓、香蕉、獼猴桃等）。指導(dǎo)患者每日保證足量的蔬菜和水果攝入，其中深綠色葉蔬菜不少于200g/天，水果不少于200g/天。每周可食用動(dòng)物肝臟1-2次，每次50-100g，以補(bǔ)充葉酸。同時(shí)，告知患者飲食要規(guī)律，三餐定時(shí)定量，避免暴飲暴食或節(jié)食。烹飪時(shí)盡量采用蒸、煮、快炒等方式，減少葉酸的破壞，因?yàn)槿~酸不耐熱，長(zhǎng)時(shí)間高溫烹飪會(huì)導(dǎo)致葉酸流失。2.飲食監(jiān)督與調(diào)整：每日詢問患者的飲食攝入情況，觀察患者的進(jìn)食量及食物種類是否符合飲食計(jì)劃。根據(jù)患者的進(jìn)食情況和反饋，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。如患者初期對(duì)動(dòng)物肝臟接受度不高，可先從少量開始，逐漸增加攝入量，或與其他食物搭配烹飪，改善口感。對(duì)于患者因慢性非萎縮性胃炎導(dǎo)致的胃部不適，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化的食物，避免辛辣、油膩、生冷、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋等，以減輕胃部負(fù)擔(dān)，促進(jìn)葉酸吸收。3.營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血常規(guī)、血清葉酸水平等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。入院時(shí)患者體重52kg，每周測(cè)量體重1次，觀察體重變化。每周復(fù)查血常規(guī)1次，出院前復(fù)查血清葉酸水平，了解貧血糾正及葉酸補(bǔ)充情況。（二）病情觀察與護(hù)理1.癥狀觀察：密切觀察患者頭暈、乏力、心慌、氣短等癥狀的變化。每日定時(shí)測(cè)量患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），并記錄。觀察患者皮膚黏膜蒼白程度是否改善，結(jié)膜是否紅潤(rùn)。如患者頭暈、乏力癥狀加重，或出現(xiàn)新的不適癥狀（如胸悶、視物模糊等），應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)的處理措施。2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑及時(shí)送檢血常規(guī)、血清葉酸、肝腎功能等檢查標(biāo)本，密切關(guān)注檢查結(jié)果。根據(jù)血常規(guī)結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施，如血紅蛋白持續(xù)下降，應(yīng)適當(dāng)限制患者活動(dòng)，增加休息時(shí)間。如血清葉酸水平逐漸升高，說明治療有效，可繼續(xù)當(dāng)前的補(bǔ)充方案。3.并發(fā)癥預(yù)防與觀察：注意觀察患者是否有出血傾向，如皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，牙齦有無出血，大小便顏色是否正常等。雖然患者血小板計(jì)數(shù)略低于正常，但目前無出血表現(xiàn)，仍需加強(qiáng)觀察。同時(shí)，觀察患者有無感染跡象，如體溫升高、咳嗽、咳痰等，因患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)略低，抵抗力可能稍下降，需注意預(yù)防感染。保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，減少探視人員，指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的場(chǎng)所。（三）活動(dòng)指導(dǎo)與護(hù)理1.活動(dòng)能力評(píng)估：入院時(shí)評(píng)估患者的活動(dòng)能力，患者入院時(shí)能緩慢行走，但行走10分鐘后即出現(xiàn)頭暈、乏力，活動(dòng)耐力較差。根據(jù)患者的活動(dòng)能力，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃。2.活動(dòng)計(jì)劃實(shí)施：初期指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動(dòng)量，避免勞累。臥床期間可進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、四肢屈伸等，促進(jìn)血液循環(huán)。隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量，如坐起、床邊站立、室內(nèi)行走等。第3天患者頭暈、乏力癥狀略有緩解，指導(dǎo)患者在床邊站立5-10分鐘，每日2-3次；第5天可室內(nèi)行走10-15分鐘，每日2次；第7天可在病區(qū)內(nèi)散步20-30分鐘，每日2次?；顒?dòng)過程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈等不適，應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息。3.休息與睡眠護(hù)理：保證患者充足的休息和睡眠，創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，調(diào)節(jié)病室溫度、濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50-60%），減少噪音干擾。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡等刺激性飲品，可溫水泡腳或聽輕音樂，促進(jìn)睡眠。每日評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量，如患者睡眠不足或睡眠質(zhì)量差，及時(shí)查找原因并采取措施，如調(diào)整臥位、遵醫(yī)囑使用助眠藥物等。（四）用藥護(hù)理1.藥物知識(shí)宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解所用藥物的名稱、作用、用法、劑量及注意事項(xiàng)。葉酸片：用于補(bǔ)充葉酸，糾正貧血，口服5mg，每日3次，飯后服用，偶有過敏反應(yīng)、惡心、腹脹等胃腸道不適，如出現(xiàn)上述癥狀及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。多潘立酮片：促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，緩解胃脹、噯氣等癥狀，口服10mg，每日3次，餐前半小時(shí)服用，可能引起口干、頭痛、腹瀉等，如癥狀明顯需及時(shí)處理。硫糖鋁混懸液：保護(hù)胃黏膜，口服10ml，每日3次，餐前1小時(shí)服用，可能引起便秘，告知患者多飲水、多吃富含膳食纖維的食物，以預(yù)防便秘。2.用藥監(jiān)督與觀察：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，按時(shí)按量發(fā)放藥物，監(jiān)督患者服藥，確保患者服藥到口。服藥后密切觀察患者有無藥物不良反應(yīng)，如患者服用硫糖鋁混懸液第4天出現(xiàn)輕微便秘，指導(dǎo)患者增加飲水量（每日1500-2000ml），多吃芹菜、韭菜等富含膳食纖維的食物，適當(dāng)增加活動(dòng)量，便秘癥狀逐漸緩解。定期監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能，了解藥物對(duì)肝腎功能的影響，患者肝腎功能一直正常，未出現(xiàn)藥物性肝腎功能損害。（五）健康宣教1.疾病知識(shí)宣教：采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解葉酸缺乏性巨幼細(xì)胞性貧血的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后。告知患者葉酸缺乏主要與飲食攝入不足、吸收障礙、需求增加等因素有關(guān)，輕度貧血經(jīng)過及時(shí)補(bǔ)充葉酸和飲食調(diào)整后預(yù)后良好，消除患者的顧慮。發(fā)放疾病相關(guān)的健康宣教資料，供患者及家屬閱讀。2.飲食宣教：再次強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)整的重要性，指導(dǎo)患者出院后仍需堅(jiān)持良好的飲食習(xí)慣，飲食規(guī)律，營(yíng)養(yǎng)均衡。詳細(xì)列出常見的富含葉酸的食物，告知患者如何合理搭配膳食，如早餐可食用全麥面包、雞蛋、牛奶、水果；午餐可食用米飯、瘦肉、深綠色葉蔬菜、豆制品；晚餐可食用粥、魚類、蔬菜等。提醒患者避免長(zhǎng)期偏食、挑食，避免過度烹飪食物。3.用藥宣教：告知患者出院后需繼續(xù)口服葉酸片一段時(shí)間（具體劑量和療程遵醫(yī)囑），不可自行停藥或增減劑量，以免影響治療效果。指導(dǎo)患者正確服用藥物，注意藥物的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。4.復(fù)查宣教：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，出院后1個(gè)月復(fù)查血常規(guī)和血清葉酸水平，3個(gè)月后再次復(fù)查，以評(píng)估貧血糾正情況和葉酸水平。如出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌等癥狀加重或再次出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)就診。（六）心理護(hù)理1.心理評(píng)估：入院后主動(dòng)與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)?；颊咭?qū)膊〔涣私猓瑩?dān)心病情嚴(yán)重，影響日常生活和照顧家人，表現(xiàn)出焦慮情緒。耐心傾聽患者的訴說，給予理解和同情。2.心理疏導(dǎo)：向患者詳細(xì)解釋病情，說明輕度葉酸缺乏性巨幼細(xì)胞性貧血是可以治愈的，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者的治療信心。鼓勵(lì)患者積極參與治療和護(hù)理過程，如參與飲食計(jì)劃的制定、配合藥物治療等，讓患者感受到自己在疾病治療中的主動(dòng)性。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者精神上的支持和安慰。告知家屬患者的飲食需求和注意事項(xiàng)，讓家屬共同參與患者的飲食管理，幫助患者改善飲食結(jié)構(gòu)。家屬的支持和鼓勵(lì)對(duì)患者情緒的穩(wěn)定和疾病的恢復(fù)起到重要作用。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化飲食計(jì)劃制定：根據(jù)患者的飲食喜好和病情，與患者及家屬共同制定了個(gè)性化的飲食計(jì)劃，使患者能夠主動(dòng)接受并執(zhí)行，提高了飲食護(hù)理的依從性。通過詳細(xì)的飲食指導(dǎo)和監(jiān)督，患者的飲食結(jié)構(gòu)得到明顯改善，葉酸攝入逐漸增加。2.循序漸進(jìn)的活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的活動(dòng)能力制定了循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃，避免了患者因突然增加活動(dòng)量而導(dǎo)致不適，同時(shí)也促進(jìn)了患者活動(dòng)耐力的逐漸恢復(fù)。在活動(dòng)過程中密切觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整活動(dòng)量，保證了患者活動(dòng)的安全性和有效性。3.全面的健康宣教：采用多種方式進(jìn)行健康宣教，包括口頭講解、發(fā)放資料等，內(nèi)容涵蓋疾病知識(shí)、飲食、用藥、復(fù)查等方面，使患者及家屬對(duì)疾病有了全面的了解，提高了患者的自我管理能力和出院后的依從性。（二）護(hù)理不足1.延續(xù)性護(hù)理關(guān)注不夠：在住院期間，雖然對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的健康宣教，但對(duì)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃制定不夠完善，如未建立出院后隨訪制度，無法及時(shí)了解患者出院后的飲食、用藥及病情變化情況，可能影響患者的長(zhǎng)期預(yù)后。2.飲食指導(dǎo)的細(xì)化程度有待提高：雖然向患者介紹了富含葉酸的食