羊水過多合并早產(chǎn)個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李娟，女性，28歲，孕1產(chǎn)0，末次月經(jīng)2023年9月1日，預(yù)產(chǎn)期2024年6月8日，于2024年5月12日因“停經(jīng)32周+4天，自覺腹部明顯增大1周，伴陣發(fā)性下腹痛4小時”入院?；颊邿o高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)史、外傷史，無藥物過敏史，否認家族遺傳性疾病史。孕期定期產(chǎn)檢，孕早期唐氏篩查低風(fēng)險，孕22周大排畸B超未見胎兒結(jié)構(gòu)異常，孕28周糖耐量試驗（OGTT）結(jié)果正常（空腹4.8mmol/L，服糖后1小時8.2mmol/L，服糖后2小時6.9mmol/L）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院前1周無明顯誘因自覺腹部增大速度較前加快，較同孕周孕婦腹部明顯膨隆，伴輕微腹部脹痛，未予重視；入院前4小時無誘因出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛，疼痛程度逐漸加重，間隔5-6分鐘，持續(xù)30秒，無陰道流液、陰道流血，無頭暈、視物模糊、心慌、胸悶等不適，遂至我院急診就診。急診行產(chǎn)科檢查示宮高38cm，腹圍105cm，胎心142次/分，宮縮每5-6分鐘1次，持續(xù)30秒，強度中等；急診B超示羊水最大深度9.5cm，羊水指數(shù)25.3cm，胎兒雙頂徑8.2cm，股骨長6.1cm，胎盤位于前壁，GrⅡ級，胎兒未見明顯畸形；血常規(guī)示白細胞11.2×10?/L，中性粒細胞75%，血紅蛋白120g/L，血小板230×10?/L；尿常規(guī)未見異常。急診以“孕32周+4天，G1P0，羊水過多，先兆早產(chǎn)”收入我科。（三）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，體重72kg（孕期體重增加18kg，近1周增加5kg），身高162cm。一般情況：神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹，淋巴結(jié)未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹部膨隆明顯，大于相應(yīng)孕周，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。產(chǎn)科檢查：宮高38cm（孕32周正常宮高范圍26-32cm），腹圍105cm，胎位LOA（左枕前），胎心142次/分，宮縮每5-6分鐘1次，持續(xù)30秒，強度中等，宮頸管消失70%，宮口未開，胎膜未破，陰道內(nèi)未觸及明顯異常。四肢：四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查超聲檢查（2024年5月12日，入院當日）：宮內(nèi)單活胎，胎位LOA，胎兒雙頂徑8.2cm（相當于孕32周+1天），股骨長6.1cm（相當于孕32周），頭圍29.5cm，腹圍27.8cm；羊水最大深度9.5cm（正?！?cm），羊水指數(shù)25.3cm（正?！?8cm），診斷為羊水過多；胎盤位于前壁，厚度3.2cm，GrⅡ級，未見明顯異常；臍動脈血流S/D值2.3（正常孕32周S/D值≤3.0），阻力指數(shù)0.56，未見異常。實驗室檢查（2024年5月12日）：血常規(guī)：白細胞11.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞75%（參考值50-70%），血紅蛋白120g/L（參考值110-150g/L），血小板230×10?/L（參考值100-300×10?/L）；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-），白細胞（-）；血糖：空腹5.1mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時7.2mmol/L（參考值＜7.8mmol/L）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L（參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L（參考值8-40U/L），血肌酐65μmol/L（參考值44-97μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（參考值2.8-7.2mmol/L）；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒（參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時間35秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原3.5g/L（參考值2-4g/L），均正常。胎心監(jiān)護（2024年5月12日，入院后1小時）：胎心基線140次/分，變異幅度5-10bpm，變異頻率6-8次/分，無晚期減速、變異減速，偶見早期減速（與宮縮相關(guān)），NST評分8分（反應(yīng)型）。（五）入院診斷孕32周+4天，G1P0，LOA；羊水過多（特發(fā)性，排除胎兒畸形、妊娠期糖尿?。?；先兆早產(chǎn)。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與子宮收縮有關(guān)證據(jù)：患者主訴陣發(fā)性下腹痛，疼痛間隔5-6分鐘，持續(xù)30秒，視覺模擬疼痛評分（VAS）5分；產(chǎn)科檢查示宮縮每5-6分鐘1次，持續(xù)30秒，強度中等。（二）體液過多：與羊水生成過多有關(guān)證據(jù)：B超示羊水指數(shù)25.3cm（＞18cm），羊水最大深度9.5cm（＞8cm）；宮高38cm（超出同孕周正常范圍上限6cm），腹圍105cm；患者自覺腹部明顯膨隆、脹痛，近1周體重增加5kg（短期內(nèi)體重快速增長，與羊水過多相關(guān)）。（三）有胎兒受傷的風(fēng)險：與羊水過多、早產(chǎn)相關(guān)證據(jù)：患者羊水過多，可能導(dǎo)致胎位異常（目前胎位LOA，但羊水過多增加胎位變化風(fēng)險）、臍帶脫垂（羊水過多時胎膜破裂后羊水流出過快，易導(dǎo)致臍帶脫垂）；孕周32周+4天，尚未足月，存在先兆早產(chǎn)征象，早產(chǎn)胎兒各器官發(fā)育尚未成熟（尤其是肺臟），易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥；胎心監(jiān)護偶見早期減速，提示可能存在短暫胎兒宮內(nèi)缺氧風(fēng)險。（四）焦慮：與擔(dān)心自身病情及胎兒預(yù)后有關(guān)證據(jù)：患者入院后頻繁向醫(yī)護人員詢問“寶寶會不會有危險”“能不能保住”“早產(chǎn)寶寶會不會有后遺癥”等問題；夜間睡眠差，主訴入睡困難，平均睡眠時間約4小時/晚；家屬表現(xiàn)出緊張情緒，陪同人員頻繁進出病房，對治療方案反復(fù)確認。（五）知識缺乏：與對羊水過多合并早產(chǎn)的疾病知識、護理方法及預(yù)后不了解有關(guān)證據(jù)：患者詢問“為什么會突然羊水多”“早產(chǎn)是不是一定要剖腹產(chǎn)”“回家后要怎么照顧自己和寶寶”；無法正確描述胎動監(jiān)測的方法和異常標準；對宮縮抑制劑的作用、不良反應(yīng)及用藥注意事項不了解；出院前對早產(chǎn)寶寶的喂養(yǎng)、保暖等護理要點掌握不足。（六）有感染的風(fēng)險：與先兆早產(chǎn)可能伴隨的胎膜早破、侵入性操作相關(guān)證據(jù)：患者存在先兆早產(chǎn)征象，宮頸管已消失70%，宮頸口處于相對開放狀態(tài)，增加病原體上行感染風(fēng)險；入院時已行陰道檢查（侵入性操作），破壞陰道局部防御屏障；若后續(xù)出現(xiàn)胎膜早破，羊水流出會進一步降低生殖道抵抗力，增加宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染風(fēng)險。三、護理計劃與目標（一）急性疼痛護理計劃與目標護理計劃：密切監(jiān)測宮縮情況：每30分鐘記錄1次宮縮頻率、持續(xù)時間及強度，使用胎兒電子監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測宮縮與胎心的關(guān)系，及時發(fā)現(xiàn)宮縮異常變化；疼痛評估：每1小時采用VAS評分評估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)及伴隨癥狀；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑使用宮縮抑制劑（如利托君）抑制宮縮，減輕因?qū)m縮引起的疼痛，密切觀察藥物不良反應(yīng)（如心悸、手抖、血糖升高等），根據(jù)宮縮及疼痛情況調(diào)整藥物劑量；非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者采用深呼吸、漸進式肌肉放松訓(xùn)練（從腳部開始，依次放松腿部、腹部、胸部、上肢、頭部肌肉）緩解疼痛；提供舒適護理，如調(diào)整病室溫度（22-24℃）、濕度（50-60%），協(xié)助患者取左側(cè)臥位（減輕子宮對下腔靜脈的壓迫，改善胎盤血供，同時緩解腹部不適），給予背部按摩，播放輕柔音樂分散注意力。護理目標：入院48小時內(nèi)，患者宮縮頻率減少至每10分鐘以上1次，持續(xù)時間縮短至15-20秒，強度減弱；入院48小時內(nèi)，患者疼痛VAS評分降至3分以下，自覺疼痛癥狀明顯緩解；患者能掌握2-3種非藥物鎮(zhèn)痛方法，并能主動應(yīng)用于疼痛緩解。（二）體液過多護理計劃與目標護理計劃：羊水量監(jiān)測：入院后12小時、24小時、72小時分別復(fù)查B超，監(jiān)測羊水指數(shù)及最大深度變化；每日測量宮高、腹圍各2次（早晚各1次），記錄測量結(jié)果，觀察腹部膨隆程度變化；體重監(jiān)測：每日晨起空腹、穿相同衣物測量體重1次，記錄體重變化，評估羊水過多改善情況；出入量管理：指導(dǎo)患者準確記錄24小時出入量（包括飲水量、進食量、尿量、嘔吐量等），每日飲水量控制在1500-2000ml，避免過量飲水加重羊水過多；癥狀觀察：密切觀察患者是否出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、下肢水腫等羊水過多相關(guān)并發(fā)癥，若出現(xiàn)呼吸急促（＞24次/分）、胸悶、不能平臥等情況，及時報告醫(yī)生處理；活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動、長時間站立或行走，減少腹部受壓，防止羊水過多導(dǎo)致的腹部不適加重。護理目標：入院72小時內(nèi)，患者腹部脹痛癥狀明顯減輕，能平臥休息，無呼吸困難、胸悶等并發(fā)癥；入院72小時后復(fù)查B超，羊水指數(shù)較入院時下降≥2cm（從25.3cm降至≤23.3cm），宮高較入院時下降≥1cm（從38cm降至≤37cm）；患者能準確記錄24小時出入量，每日飲水量控制在目標范圍內(nèi)。（三）胎兒安全護理計劃與目標護理計劃：胎心監(jiān)測：入院后前24小時每1小時聽胎心1次（使用多普勒胎心聽診儀），24小時后若病情穩(wěn)定，改為每2小時聽胎心1次；每日行胎心監(jiān)護1次（持續(xù)20-30分鐘），觀察胎心基線、變異及減速情況，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫；胎動監(jiān)測：指導(dǎo)患者每日早、中、晚各1次，每次1小時，取左側(cè)臥位安靜數(shù)胎動，記錄胎動次數(shù)，若每小時胎動＜3次或12小時胎動＜10次，及時報告醫(yī)生；促胎肺成熟：遵醫(yī)囑于入院后24小時、48小時各肌內(nèi)注射地塞米松10mg，促進胎兒肺成熟，減少早產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率，注射后觀察注射部位有無紅腫、疼痛，記錄藥物使用時間及反應(yīng)；臍帶脫垂預(yù)防：指導(dǎo)患者臥床休息，避免突然改變體位（如快速起身、翻身），若出現(xiàn)胎膜破裂，立即協(xié)助患者取頭低臀高位，抬高臀部30cm，避免下床活動，同時立即聽胎心，觀察胎心變化；胎位監(jiān)測：每日產(chǎn)科檢查時觸摸胎位，觀察胎位是否變化，若出現(xiàn)胎位異常，及時報告醫(yī)生，協(xié)助制定后續(xù)護理方案。護理目標：住院期間，胎兒胎心持續(xù)維持在110-160次/分（正常范圍），胎心監(jiān)護無晚期減速、變異減速，NST評分≥8分；住院期間，患者能正確數(shù)胎動，每日胎動記錄顯示每2小時≥10次（正常范圍），無胎動異常（過多或過少）；若患者發(fā)生早產(chǎn)，胎兒出生后1分鐘Apgar評分≥7分，5分鐘Apgar評分≥8分，無新生兒嚴重并發(fā)癥（如重度呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血）；住院期間，未發(fā)生臍帶脫垂、胎位異常等并發(fā)癥。（四）焦慮護理計劃與目標護理計劃：心理評估：入院時采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行焦慮程度評估，SAS評分≥50分提示存在焦慮，根據(jù)評分制定心理護理方案；溝通支持：每日與患者及家屬溝通2-3次，每次15-20分鐘，耐心傾聽患者的擔(dān)憂，用通俗易懂的語言解釋病情（如羊水過多的原因、先兆早產(chǎn)的治療方案），告知目前母兒情況（如胎心正常、羊水過多無胎兒畸形），減輕其對未知的恐懼；成功案例分享：向患者及家屬介紹我院類似羊水過多合并早產(chǎn)患者的成功案例（如某患者孕33周保胎至孕37周足月分娩，新生兒健康），增強其治療信心；家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持（如安慰、鼓勵），協(xié)助患者完成日?；顒樱ㄈ邕M食、洗漱），讓患者感受到家庭關(guān)懷；睡眠改善：協(xié)助患者調(diào)整睡眠環(huán)境（拉遮光簾、關(guān)閉病房噪音源），睡前給予溫牛奶（200ml），指導(dǎo)患者進行睡前放松訓(xùn)練（如深呼吸10次，配合肌肉放松），必要時遵醫(yī)囑使用助眠藥物（如地西泮，需評估對胎兒的影響）。護理目標：入院3天內(nèi)，患者SAS評分降至＜50分，焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，而非單純詢問“寶寶是否安全”；入院3天內(nèi)，患者夜間睡眠時長達到6-8小時/晚，入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)，無明顯入睡困難；家屬能主動參與患者護理，表現(xiàn)出積極的情緒，對治療方案表示理解和配合。（五）知識缺乏護理計劃與目標護理計劃：宣教內(nèi)容制定：根據(jù)患者的知識需求，制定《羊水過多合并早產(chǎn)健康宣教手冊》，內(nèi)容包括疾病病因（如特發(fā)性羊水過多、胎兒畸形、妊娠期糖尿病等）、先兆早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)（宮縮、陰道流液、陰道流血等）、治療措施（宮縮抑制劑、促胎肺成熟藥物的作用）、自我護理方法（胎動監(jiān)測、休息、飲食）、出院后注意事項及早產(chǎn)寶寶護理要點；宣教方式：采用“口頭講解+手冊發(fā)放+視頻宣教+操作示范”的綜合方式，入院當日進行疾病基礎(chǔ)知識講解，入院第2天播放《胎動監(jiān)測方法》《早產(chǎn)寶寶護理》視頻（每段視頻10-15分鐘），入院第3天示范胎動計數(shù)方法，讓患者現(xiàn)場操作，醫(yī)護人員糾正錯誤；知識反饋：每日通過提問的方式評估患者知識掌握情況（如“羊水過多的判斷標準是什么”“宮縮頻繁時應(yīng)該怎么做”），根據(jù)反饋結(jié)果調(diào)整宣教重點，對未掌握的內(nèi)容再次講解；家屬宣教：將家屬納入宣教對象，講解家屬在患者護理中的作用（如協(xié)助監(jiān)測胎動、提醒用藥、提供心理支持），確保家屬能在患者出院后提供有效護理支持。護理目標：出院前，患者能正確復(fù)述羊水過多（羊水指數(shù)＞18cm）、先兆早產(chǎn)（宮縮每10分鐘≥2次，持續(xù)≥30秒，伴宮頸管消失）的診斷標準；出院前，患者能獨立、準確完成胎動監(jiān)測（每日3次，每次1小時，正確記錄結(jié)果，知曉異常標準），能描述宮縮抑制劑（如沙丁胺醇）的常見不良反應(yīng)（心悸、手抖）及應(yīng)對方法；出院前，患者及家屬能正確復(fù)述出院后異常情況就醫(yī)指征（宮縮頻繁、陰道流液、胎動異常、發(fā)熱等）；出院前，患者及家屬能掌握早產(chǎn)寶寶的2-3項核心護理要點（如保暖、母乳喂養(yǎng)技巧）。（六）感染預(yù)防護理計劃與目標護理計劃：體溫監(jiān)測：每日測量體溫4次（8:00、12:00、16:00、20:00），若體溫＞37.3℃，增加測量頻次（每4小時1次），記錄體溫變化；分泌物觀察：每日觀察陰道分泌物的顏色、量、氣味，若出現(xiàn)分泌物增多、顏色變黃/綠、有異味，及時留取分泌物標本送檢；無菌操作：進行陰道檢查、胎心監(jiān)護探頭放置等操作時，嚴格執(zhí)行無菌操作（如戴無菌手套、消毒外陰），避免病原體上行感染；外陰護理：指導(dǎo)患者每日用溫水清洗外陰2次，勤換棉質(zhì)內(nèi)褲（每日更換1次），內(nèi)褲用開水燙洗后暴曬，避免使用刺激性洗液（如肥皂、沐浴露）清洗外陰；抗生素使用：若患者出現(xiàn)胎膜早破或血常規(guī)提示白細胞、中性粒細胞明顯升高（提示感染可能），遵醫(yī)囑使用抗生素（如青霉素類，選擇對胎兒安全的藥物），觀察藥物療效及不良反應(yīng)（如皮疹、腹瀉）。護理目標：住院期間，患者體溫持續(xù)維持在36-37.2℃（正常范圍），無發(fā)熱癥狀；住院期間，患者陰道分泌物為白色、量少、無異味，分泌物檢查無病原體（如細菌、霉菌）感染；住院期間，血常規(guī)檢查白細胞、中性粒細胞維持在正常范圍，無感染相關(guān)指標升高；住院期間，未發(fā)生宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染等感染性并發(fā)癥。四、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期（0-24小時）：緊急干預(yù)與基礎(chǔ)護理病情監(jiān)測與生命支持立即將患者安置于安靜、光線柔和的單人病房，協(xié)助取左側(cè)臥位，持續(xù)低流量吸氧（2L/min），改善胎盤血供，緩解可能存在的胎兒宮內(nèi)缺氧；連接多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓（每1小時1次），記錄生命體征變化，入院當日體溫波動于36.8-37.0℃，脈搏88-92次/分，呼吸20-22次/分，血壓125-130/80-85mmHg，生命體征平穩(wěn)；產(chǎn)科監(jiān)測：每30分鐘記錄宮縮頻率、持續(xù)時間及強度，入院時宮縮每5-6分鐘1次，持續(xù)30秒，強度中等；每1小時用多普勒胎心聽診儀聽胎心1次，胎心維持在140-145次/分；入院后1小時行胎心監(jiān)護，結(jié)果示胎心基線140次/分，變異正常，偶見早期減速（與宮縮同步），NST評分8分，立即將監(jiān)護結(jié)果報告醫(yī)生，醫(yī)生判斷無明顯胎兒窘迫，繼續(xù)密切觀察；羊水量評估：入院后12小時復(fù)查B超，示羊水指數(shù)24.8cm，較入院時（25.3cm）略降，羊水最大深度9.2cm，宮高37.5cm，腹圍104cm，患者主訴腹部脹痛較入院時稍有緩解，記錄復(fù)查結(jié)果并反饋給醫(yī)生。疼痛與宮縮干預(yù)疼痛評估：入院時VAS評分5分，每1小時復(fù)評，入院后6小時VAS評分4分，入院后12小時VAS評分3分；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑于入院后30分鐘靜脈滴注利托君（100mg利托君加入5%葡萄糖注射液500ml中），初始滴速5滴/分，根據(jù)宮縮情況調(diào)整，入院后2小時宮縮仍每5分鐘1次，將滴速調(diào)整至10滴/分，入院后6小時宮縮間隔延長至每7-8分鐘1次，持續(xù)25秒，滴速維持10滴/分；密切觀察藥物不良反應(yīng)，每30分鐘測心率1次，心率維持在90-95次/分（＜100次/分，無明顯心悸），未出現(xiàn)手抖、血糖升高等不良反應(yīng)；非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者進行深呼吸訓(xùn)練（宮縮時深吸氣3秒，屏氣1秒，緩慢呼氣5秒），配合漸進式肌肉放松，每次宮縮時重復(fù)3-5次；協(xié)助患者調(diào)整體位為左側(cè)臥位，在腰背部放置軟枕支撐，每2小時協(xié)助翻身1次（避免右側(cè)臥位及平臥位），減輕腹部壓迫；播放舒緩音樂（如古典音樂），音量控制在30分貝左右，分散患者對疼痛的注意力。胎兒安全護理胎動監(jiān)測指導(dǎo)：入院后2小時，向患者講解胎動監(jiān)測方法（每日早中晚各1小時，取左側(cè)臥位，計數(shù)胎動次數(shù)，每小時≥3次為正常，若每小時＜3次，繼續(xù)數(shù)1小時，仍＜3次則為異常），示范正確計數(shù)方式，讓患者現(xiàn)場練習(xí)1次，記錄胎動3次/小時（正常），告知患者若胎動異常及時按壓床頭呼叫器；促胎肺成熟治療：遵醫(yī)囑于入院后24小時肌內(nèi)注射地塞米松10mg，注射部位選擇右側(cè)臀部，注射后按壓5分鐘，觀察注射部位無紅腫、出血，告知患者藥物作用（促進胎兒肺表面活性物質(zhì)合成，減少早產(chǎn)寶寶呼吸窘迫綜合征），減輕其對藥物的擔(dān)憂；臍帶脫垂預(yù)防：告知患者臥床休息，避免下床活動，若出現(xiàn)陰道流液（可能為胎膜破裂），立即平臥，抬高臀部，禁止站立或行走，同時呼叫醫(yī)護人員，入院24小時內(nèi)無胎膜破裂跡象。心理與知識干預(yù)焦慮評估與緩解：入院后1小時采用SAS量表評估，SAS評分58分（中度焦慮），與患者溝通時，用通俗語言解釋“目前羊水過多但無胎兒畸形，先兆早產(chǎn)可通過藥物抑制，大部分患者能保胎至足月或接近足月”，展示B超報告中胎兒無畸形的描述，減輕其對胎兒畸形的擔(dān)憂；分享1例孕32周羊水過多合并早產(chǎn)患者保胎至孕36周分娩，新生兒健康的案例，增強治療信心；鼓勵家屬陪伴患者，告知家屬多與患者交流，避免提及“危險”“早產(chǎn)不好”等負面詞匯；基礎(chǔ)知識宣教：發(fā)放《羊水過多合并早產(chǎn)健康宣教手冊》，講解羊水過多的常見原因（該患者排除胎兒畸形及糖尿病，考慮特發(fā)性）、先兆早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)，告知患者目前治療方案（利托君抑制宮縮、地塞米松促胎肺成熟），解答患者提出的“為什么會突然羊水多”“利托君對寶寶有沒有影響”等問題，確保患者理解治療的必要性。感染預(yù)防體溫監(jiān)測：每4小時測體溫1次，入院24小時內(nèi)體溫波動于36.8-37.0℃，無發(fā)熱；外陰護理：指導(dǎo)患者用溫水清洗外陰，每日2次，協(xié)助更換棉質(zhì)內(nèi)褲，觀察陰道分泌物為白色、量少、無異味；無菌操作：入院時行陰道檢查（宮頸管消失70%，宮口未開），操作前用0.5%聚維酮碘消毒外陰，戴無菌手套，操作后指導(dǎo)患者清洗外陰，避免感染。（二）住院中期（24-72小時）：病情穩(wěn)定與護理強化病情監(jiān)測與調(diào)整生命體征：每4小時監(jiān)測1次，體溫36.7-37.1℃，脈搏80-86次/分，呼吸19-21次/分，血壓120-128/78-82mmHg，均正常；宮縮與疼痛：每2小時記錄宮縮，入院后24小時宮縮每8-9分鐘1次，持續(xù)20-25秒，VAS評分2分；入院后48小時宮縮每10分鐘1次，持續(xù)15-20秒，VAS評分1分；遵醫(yī)囑于入院后48小時將利托君滴速調(diào)整至8滴/分，繼續(xù)觀察宮縮；羊水量與體重：入院后24小時體重71.5kg（較入院時下降0.5kg），入院后48小時體重71kg，入院后72小時體重70.5kg；入院后72小時復(fù)查B超，羊水指數(shù)22.5cm，羊水最大深度8.8cm，宮高36cm，腹圍102cm，患者主訴腹部脹痛明顯緩解，可平臥休息（入院前需半臥位才能緩解脹痛）；實驗室檢查：入院后48小時復(fù)查血常規(guī)，白細胞10.1×10?/L（較入院時11.2×10?/L下降），中性粒細胞72%，血紅蛋白118g/L，血小板225×10?/L，均正常；尿常規(guī)無異常，血糖空腹4.9mmol/L，餐后2小時7.0mmol/L。胎兒安全強化護理胎心監(jiān)護：入院后48小時再次行胎心監(jiān)護，胎心基線138次/分，變異正常，無減速，NST評分9分，結(jié)果正常；胎動監(jiān)測：每日檢查患者胎動記錄，入院后24小時胎動記錄為早3次/小時、中4次/小時、晚3次/小時，入院后48小時為早4次/小時、中3次/小時、晚4次/小時，均正常；發(fā)現(xiàn)患者對“胎動異?！钡呐袛嗳圆幻鞔_（詢問“胎動比平時多算不算異常”），再次講解“胎動突然增多（較平時增加1倍以上）或減少（較平時減少50%以上）均為異常”，舉例說明（如平時每小時3-4次，突然增至8次以上或降至1-2次），確保患者理解；促胎肺成熟完成：遵醫(yī)囑于入院后48小時肌內(nèi)注射第2針地塞米松10mg（左側(cè)臀部），注射后觀察無不良反應(yīng)，告知患者促胎肺成熟治療已完成，進一步降低早產(chǎn)寶寶呼吸窘迫風(fēng)險。心理與知識深化焦慮緩解：入院后48小時復(fù)查SAS評分45分（無焦慮），患者主訴夜間睡眠改善，睡眠時間達到7小時/晚，入睡時間約20分鐘；與患者溝通時，患者主動詢問出院后的產(chǎn)檢安排，而非單純擔(dān)憂胎兒安全，情緒明顯放松；家屬表現(xiàn)出積極態(tài)度，主動協(xié)助患者記錄胎動；知識強化：入院后48小時播放《早產(chǎn)寶寶護理》視頻，內(nèi)容包括早產(chǎn)寶寶的保暖（體溫維持在36.5-37.2℃）、母乳喂養(yǎng)（按需喂養(yǎng)，每次15-20分鐘）、預(yù)防感染（接觸寶寶前洗手，避免過多探視），播放后提問患者“早產(chǎn)寶寶體溫低于36℃怎么辦”，患者能回答“用暖箱或包裹保暖，及時聯(lián)系醫(yī)生”；入院后72小時講解出院后用藥（口服沙丁胺醇）的方法（2.4mg/次，每6小時1次）、不良反應(yīng)（心悸、手抖）及應(yīng)對措施（輕微心悸無需處理，明顯時及時就醫(yī)），讓患者復(fù)述用藥方法，確保掌握。感染預(yù)防強化體溫與分泌物監(jiān)測：每日4次體溫，均正常；陰道分泌物仍為白色、量少、無異味，無感染跡象；環(huán)境護理：每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持病房空氣流通；定期更換床單被套（入院后48小時更換1次），保持床單位清潔干燥；手衛(wèi)生宣教：向患者及家屬強調(diào)手衛(wèi)生重要性（如飯前便后、接觸寶寶前洗手），示范七步洗手法，讓家屬現(xiàn)場練習(xí)，確保正確掌握。（三）住院后期（72小時-出院，住院共7天）：病情鞏固與出院準備病情穩(wěn)定與藥物調(diào)整宮縮與疼痛：入院后72小時宮縮每12-14小時1次，持續(xù)15秒，VAS評分1分，遵醫(yī)囑停用靜脈利托君，改為口服沙丁胺醇片（2.4mg/次，每6小時1次），告知患者口服藥物需按時服用，不可漏服或自行增減劑量；入院后5天宮縮每14-16小時1次，持續(xù)10秒，無明顯疼痛（VAS評分0分）；羊水量與體重：入院后5天復(fù)查B超，羊水指數(shù)21.0cm，羊水最大深度8.5cm，宮高35cm，腹圍100cm；入院后7天體重69.5kg，較入院時下降2.5kg；實驗室檢查：入院后5天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能均正常，無感染及肝腎功能異常跡象；胎心與胎動：每日聽胎心3次，胎心維持在135-145次/分；胎動記錄正常，患者能獨立完成胎動監(jiān)測并準確記錄。出院指導(dǎo)休息與活動：指導(dǎo)患者回家后以臥床休息為主，取左側(cè)臥位，每日可在床上緩慢翻身、活動四肢，避免劇烈活動（如爬樓梯、提重物）、長時間站立（＜30分鐘/次），避免腹部受壓（如彎腰、碰撞）；飲食指導(dǎo)：給予高蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉，每日雞蛋2個、牛奶500ml、瘦肉100g）、高維生素（新鮮蔬菜500g/日、水果200g/日，選擇低糖水果如蘋果、梨）、易消化飲食，每日飲水量控制在1500ml左右，避免高鹽（如咸菜、腌制品）、高糖（如蛋糕、糖果）食物；保持大便通暢，每日順時針按摩腹部（每次10分鐘，每日2次），若出現(xiàn)便秘，可適當食用香蕉、火龍果，避免用力排便（腹壓增加易誘發(fā)宮縮）；病情監(jiān)測：指導(dǎo)患者繼續(xù)監(jiān)測胎動（每日早中晚各1小時），記錄宮縮情況（若宮縮每10分鐘≥2次，持續(xù)≥30秒，或出現(xiàn)陰道流液、陰道流血、腹痛加劇、胎動異常（過多或過少）、發(fā)熱（體溫＞37.3℃）等情況，立即就醫(yī)；用藥指導(dǎo)：告知患者遵醫(yī)囑口服沙丁胺醇片，服藥時間為6:00、12:00、18:00、24:00，不可自行停藥；若出現(xiàn)心悸（心率＞100次/分）、手抖、頭暈等不良反應(yīng)，及時聯(lián)系主管醫(yī)生（提供醫(yī)生電話）；產(chǎn)檢安排：指導(dǎo)患者出院后3天內(nèi)返院復(fù)查B超（監(jiān)測羊水量）、胎心監(jiān)護，之后每周進行1次產(chǎn)檢（包括產(chǎn)科檢查、胎心監(jiān)護），孕36周后每周復(fù)查B超，密切監(jiān)測胎兒生長發(fā)育及羊水量；若孕周達到37周，醫(yī)生會根據(jù)羊水量、胎兒情況決定分娩方式（順產(chǎn)或剖腹產(chǎn)）；早產(chǎn)寶寶準備：告知患者及家屬若發(fā)生早產(chǎn)，需提前聯(lián)系我院新生兒科（提供新生兒科電話），準備早產(chǎn)寶寶所需物品（如早產(chǎn)兒專用奶粉、柔軟衣物、恒溫箱（如需））；講解早產(chǎn)寶寶出院后的護理要點（如保暖、按需喂養(yǎng)、觀察黃疸情況），減輕其對早產(chǎn)寶寶的擔(dān)憂。出院評估身體狀況：生命體征平穩(wěn)，宮縮不規(guī)律（每14-16小時1次），無疼痛，羊水指數(shù)21.0cm（較入院時明顯下降），胎心正常，胎動正常，無感染征象；知識掌握：患者能正確復(fù)述羊水過多、先兆早產(chǎn)的診斷標準，獨立完成胎動監(jiān)測，掌握口服藥物用法及不良反應(yīng)應(yīng)對措施，能說出出院后異常情況就醫(yī)指征；家屬能說出協(xié)助患者護理的要點（如提醒用藥、觀察胎動）；心理狀態(tài)：SAS評分40分（無焦慮），患者對出院后的護理及胎兒預(yù)后充滿信心，無明顯擔(dān)憂情緒。五、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)本案例患者因“羊水過多合并先兆早產(chǎn)”入院，經(jīng)過7天的護理干預(yù)，實現(xiàn)了以下護理效果：癥狀緩解：宮縮從入院時每5-6分鐘1次減少至出院時每14-16小時1次，疼痛VAS評分從5分降至0分；羊水指數(shù)從25.3cm降至21.0cm，腹部脹痛明顯緩解，體重較入院時下降2.5kg，無體液過多相關(guān)并發(fā)癥；胎兒安全：住院期間胎心持續(xù)正常，胎動正常，胎心監(jiān)護無異常，完成促胎肺成熟治療，降低早產(chǎn)胎兒風(fēng)險，未發(fā)生臍帶脫垂、胎兒窘迫等并發(fā)癥；心理改善：患者焦慮情緒從中度（SAS58分）緩解至無焦慮（SAS40分），夜間睡眠改善，對治療及預(yù)后充滿信心；知識掌握：患者及家屬掌握了疾病相關(guān)知識、自我護理方法及出院后注意事項，能獨立完成胎動監(jiān)測和口服藥物服用；無并發(fā)癥：住院期間無感染、藥物不良反應(yīng)等并發(fā)癥，順利出院。（二）護理過程中的問題反思心理評估工具應(yīng)用不及時：入院初期僅通過患者語言表達判斷焦慮情緒，未及時采用SAS量表進行標準化評估，直至入院后1小時才完成SAS評分，可能導(dǎo)致初期對焦慮程度的判斷不夠精準，影響心理護理方案的及時調(diào)整；胎動監(jiān)測指導(dǎo)反饋不及時：入院后2小時首次指導(dǎo)胎動監(jiān)測，僅讓患者現(xiàn)場練習(xí)1次，未在24小時內(nèi)再次評估掌握情況，導(dǎo)致入院后24小時患者