眼眶蜂窩織炎合并鼻竇感染個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，農(nóng)民，因“右眼紅腫疼痛伴視力下降3天，加重1天”于2025年3月15日急診入院?；颊呒韧新员歉]炎病史5年，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，無手術(shù)外傷史。個人史：吸煙20年，每日約10支，飲酒少量，無特殊不良嗜好。家族史無特殊。（二）入院病情描述患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)右眼內(nèi)眥部紅腫、疼痛，伴鼻塞、流黃膿涕，自行口服“頭孢類抗生素”（具體不詳）后癥狀無緩解。1天前上述癥狀加重，右眼紅腫范圍擴(kuò)大至整個眼瞼及面頰部，疼痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，伴視力模糊，無畏光流淚，無頭痛、惡心嘔吐，無發(fā)熱寒戰(zhàn)。為求進(jìn)一步診治來我院急診，急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，C反應(yīng)蛋白65mg/L。眼眶CT示：右側(cè)眼眶內(nèi)軟組織密度增高，眼外肌增粗，右側(cè)上頜竇、篩竇黏膜增厚，內(nèi)見液性密度影，考慮眼眶蜂窩織炎合并鼻竇感染。急診以“右眼眼眶蜂窩織炎、雙側(cè)慢性鼻竇炎急性發(fā)作”收入我科。（三）入院評估1.生命體征：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，急性病容，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻。耳、鼻、咽、喉：鼻黏膜充血腫脹，右側(cè)中鼻道可見黃膿涕附著，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽喉部黏膜輕度充血。頸部柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸運(yùn)動平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。3.?？茩z查：右眼視力0.4，左眼視力1.0。右眼眼瞼紅腫明顯，眼瞼皮膚溫度升高，觸痛陽性，眼瞼閉合不全（瞼裂約2mm）。球結(jié)膜充血水腫（+++），角膜透明，前房深淺正常，房水清，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。眼球運(yùn)動：右眼各方向運(yùn)動受限，尤其是外轉(zhuǎn)及上轉(zhuǎn)明顯，伴眼球突出（右眼突出度18mm，左眼14mm，Hertel眼球突出計(jì)測量）。左眼未見明顯異常。眼底檢查：右眼視盤邊界清晰，色淡紅，視網(wǎng)膜動靜脈比例正常，黃斑中心凹反光可見。4.輔助檢查：血常規(guī)（2025-03-15急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比82.3%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比12.5%（參考值20-40%），單核細(xì)胞百分比4.8%（參考值3-8%），嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.3%（參考值0.5-5%），嗜堿性粒細(xì)胞百分比0.1%（參考值0-1%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白145g/L（參考值130-175g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L）。C反應(yīng)蛋白65mg/L（參考值0-10mg/L）。降鈣素原0.8ng/mL（參考值0-0.5ng/mL）。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能均未見明顯異常。眼眶CT（2025-03-15急診）：右側(cè)眼眶內(nèi)軟組織彌漫性密度增高，眼外肌（內(nèi)直肌、外直肌、上直?。┰龃郑￠g隙模糊，右側(cè)眼眶壁骨質(zhì)未見明顯破壞。雙側(cè)上頜竇、篩竇黏膜增厚，竇腔內(nèi)見液性密度影，右側(cè)為著，竇壁骨質(zhì)未見明顯異常。鼻竇CT（2025-03-16）：雙側(cè)上頜竇、篩竇、額竇黏膜增厚，右側(cè)上頜竇、篩竇內(nèi)見較多低密度影，考慮炎癥性改變，右側(cè)上頜竇開口阻塞。二、護(hù)理問題與診斷（一）感染性休克的風(fēng)險：與眼眶蜂窩織炎合并鼻竇感染，細(xì)菌毒素入血有關(guān)診斷依據(jù)：患者右眼眼眶蜂窩織炎合并鼻竇感染，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比明顯升高，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高，提示感染較重，若感染未及時控制，細(xì)菌毒素可能入血引起感染性休克。（二）疼痛：與眼眶及鼻竇炎癥刺激有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴右眼紅腫疼痛，呈持續(xù)性脹痛，觸診右眼眼瞼觸痛陽性，NRS疼痛評分6分。（三）體溫過高：與感染有關(guān)診斷依據(jù)：入院時體溫37.8℃，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)提示感染存在。（四）有視力喪失的風(fēng)險：與眼眶內(nèi)炎癥壓迫視神經(jīng)、眼內(nèi)壓升高有關(guān)診斷依據(jù)：患者右眼視力0.4，較左眼明顯下降，眼球突出，眼球運(yùn)動受限，眼眶CT示右側(cè)眼眶內(nèi)軟組織密度增高，可能壓迫視神經(jīng)或?qū)е卵蹆?nèi)壓升高，進(jìn)而影響視力。（五）焦慮：與疾病突然發(fā)作、擔(dān)心病情及視力預(yù)后有關(guān)診斷依據(jù)：患者精神萎靡，急性病容，入院時反復(fù)詢問病情嚴(yán)重程度及視力能否恢復(fù)，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。（六）知識缺乏：與對眼眶蜂窩織炎合并鼻竇感染的疾病知識、治療及護(hù)理方法不了解有關(guān)診斷依據(jù)：患者既往有慢性鼻竇炎病史，但對此次急性發(fā)作引發(fā)的眼眶蜂窩織炎疾病認(rèn)識不足，不清楚疾病的發(fā)展過程、治療方案及自我護(hù)理要點(diǎn)。（七）有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與右眼眼瞼紅腫、閉合不全導(dǎo)致角膜暴露有關(guān)診斷依據(jù)：患者右眼眼瞼閉合不全（瞼裂約2mm），角膜長期暴露易導(dǎo)致干燥、損傷，進(jìn)而影響皮膚黏膜完整性。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間未發(fā)生感染性休克，感染得到有效控制，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常。2.患者疼痛癥狀緩解，NRS疼痛評分≤3分。3.患者體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃）。4.患者右眼視力穩(wěn)定或有所改善，未發(fā)生視力喪失。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、治療及護(hù)理方法。7.患者右眼眼瞼皮膚及角膜保持完整，未發(fā)生皮膚黏膜損傷。（二）具體護(hù)理計(jì)劃1.針對感染性休克風(fēng)險：密切監(jiān)測生命體征及病情變化，遵醫(yī)囑及時應(yīng)用足量廣譜抗生素，做好感染控制護(hù)理。2.針對疼痛：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，緩解疼痛癥狀。3.針對體溫過高：監(jiān)測體溫變化，采取物理降溫或藥物降溫措施，保持患者舒適。4.針對視力喪失風(fēng)險：密切監(jiān)測視力、眼壓及眼底變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑等藥物，減輕眼眶內(nèi)壓力。5.針對焦慮：與患者及家屬加強(qiáng)溝通，給予心理支持，緩解焦慮情緒。6.針對知識缺乏：制定健康教育計(jì)劃，向患者及家屬講解疾病知識、治療及護(hù)理要點(diǎn)。7.針對皮膚完整性受損風(fēng)險：做好眼部護(hù)理，保持眼瞼及角膜濕潤，防止角膜暴露損傷。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）感染控制護(hù)理1.病情監(jiān)測：入院后給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，每1小時測量1次并記錄。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及濕度，注意有無感染性休克早期表現(xiàn)，如體溫驟升或驟降、血壓下降、心率加快、意識改變等。每日監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)，觀察感染控制情況。3月16日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.6%，C反應(yīng)蛋白42mg/L，較入院時有所下降；3月18日復(fù)查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68.2%，C反應(yīng)蛋白15mg/L；3月20日復(fù)查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62.5%，C反應(yīng)蛋白8mg/L，炎癥指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。2.抗生素應(yīng)用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉（3.0g，每8小時1次）聯(lián)合甲硝唑（0.5g，每12小時1次）抗感染治療。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時間、劑量給藥，確保藥物療效。輸液過程中密切觀察患者有無藥物過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等。告知患者及家屬抗生素需足療程使用，不可自行停藥或調(diào)整劑量，防止感染復(fù)發(fā)或產(chǎn)生耐藥性。3.鼻竇護(hù)理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位，有利于鼻竇引流。每日用生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗2次，沖洗時動作輕柔，避免用力過猛損傷鼻黏膜。沖洗后觀察沖洗液的顏色、性質(zhì)及量，如有異常及時報(bào)告醫(yī)生。鼓勵患者多飲水，促進(jìn)分泌物排出。4.眼部護(hù)理：保持眼部清潔，每日用無菌生理鹽水棉簽擦拭眼部分泌物，動作輕柔，避免壓迫眼球。遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每2小時1次，預(yù)防眼部繼發(fā)感染。觀察眼部紅腫、疼痛及分泌物變化情況，及時記錄。（二）疼痛護(hù)理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日評估患者疼痛程度3次，分別于早、中、晚進(jìn)行，并記錄于疼痛護(hù)理單上。入院時患者NRS評分6分，3月16日降至4分，3月17日降至2分，之后持續(xù)維持在2分以下。2.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，用于緩解疼痛。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適等?；颊叻盟幬锖笪闯霈F(xiàn)明顯不良反應(yīng)，疼痛癥狀得到有效緩解。3.非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。保持病室安靜、舒適，光線柔和，避免強(qiáng)光刺激加重眼部疼痛。協(xié)助患者調(diào)整舒適的體位，避免壓迫右眼。（三）體溫護(hù)理1.體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫1次，體溫超過38.5℃時每1小時測量1次，并記錄于體溫單上。入院時體溫37.8℃，3月16日上午體溫升至38.2℃，下午降至37.5℃，3月17日恢復(fù)至37.0℃，之后持續(xù)維持在正常范圍。2.降溫措施：當(dāng)體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴（擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等），每次擦浴時間15-20分鐘，擦浴后30分鐘測量體溫并記錄。3月16日上午患者體溫38.2℃，給予溫水擦浴后30分鐘體溫降至37.8℃。告知患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500mL，促進(jìn)散熱。保持病室通風(fēng)良好，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。（四）視力保護(hù)護(hù)理1.視力監(jiān)測：每日監(jiān)測患者雙眼視力，分別于晨起及睡前進(jìn)行，記錄視力變化情況。入院時右眼視力0.4，左眼1.0；3月17日右眼視力0.5；3月20日右眼視力0.6；出院時右眼視力0.8，左眼視力仍為1.0，視力逐漸改善。2.眼壓監(jiān)測：遵醫(yī)囑每日測量眼壓1次，使用非接觸式眼壓計(jì)測量。入院時右眼眼壓22mmHg（參考值10-21mmHg），左眼眼壓18mmHg；3月16日右眼眼壓20mmHg；3月18日右眼眼壓19mmHg；之后維持在正常范圍。當(dāng)眼壓升高時，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液250mL快速靜脈滴注，每日1次，以降低眼內(nèi)壓?；颊邇H在入院當(dāng)天使用1次甘露醇后，眼壓即降至正常范圍，未再使用。3.眼底檢查：入院時及出院前各進(jìn)行1次眼底檢查，觀察視盤、視網(wǎng)膜血管及黃斑區(qū)情況。入院時右眼視盤邊界清晰，色淡紅；出院前復(fù)查眼底，右眼視盤邊界清晰，色淡紅，視網(wǎng)膜動靜脈比例正常，黃斑中心凹反光可見，未見明顯異常。4.眼部休息：指導(dǎo)患者減少用眼時間，避免長時間看手機(jī)、電視等電子產(chǎn)品，保證眼部充分休息。病室光線不宜過強(qiáng)，避免強(qiáng)光刺激眼睛。（五）心理護(hù)理1.溝通交流：每日與患者及家屬溝通交流不少于2次，每次交流時間15-20分鐘，了解患者的心理狀態(tài)及需求。用通俗易懂的語言向患者及家屬講解疾病的病因、發(fā)展過程、治療方案及預(yù)后情況，減輕患者對疾病的恐懼和擔(dān)憂。2.心理支持：鼓勵患者表達(dá)自己的感受，對患者的焦慮情緒給予理解和安慰。向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬是患者重要的精神支柱，指導(dǎo)家屬多關(guān)心、支持患者，給予患者情感上的安慰和鼓勵。3.環(huán)境營造：保持病室安靜、整潔、舒適，為患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境。合理安排探視時間，避免過多人員探視打擾患者休息，影響患者情緒。經(jīng)過心理護(hù)理后，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（六）健康教育1.疾病知識講解：向患者及家屬發(fā)放疾病健康教育手冊，講解眼眶蜂窩織炎合并鼻竇感染的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預(yù)防措施。告知患者慢性鼻竇炎是引發(fā)眼眶蜂窩織炎的重要原因，平時應(yīng)注意預(yù)防鼻竇炎急性發(fā)作。2.治療護(hù)理知識指導(dǎo)：講解抗生素的作用、用法、療程及注意事項(xiàng)，告知患者需按時按量服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行鼻腔沖洗的方法及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)鼻腔沖洗對鼻竇引流的重要性。講解眼部用藥的方法，如滴眼液的正確滴注方法（洗凈雙手，頭向后仰，眼睛向上看，將藥液滴入下眼瞼內(nèi)，避免藥液直接滴在角膜上，滴藥后閉眼5-10分鐘）。3.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免勞累。飲食宜清淡、易消化，富含維生素及蛋白質(zhì)，避免辛辣刺激性食物。戒煙戒酒，因?yàn)槲鼰煏碳け丘つ?，加重鼻竇炎癥狀，飲酒會影響藥物療效及病情恢復(fù)。注意個人衛(wèi)生，保持鼻腔清潔，避免用手挖鼻，防止鼻黏膜損傷引發(fā)感染。4.出院指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)遵醫(yī)囑服用抗生素一段時間（出院時醫(yī)生開具頭孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次，共服用7天），按時復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及鼻竇CT。指導(dǎo)患者注意觀察眼部及鼻部癥狀變化，如出現(xiàn)右眼紅腫疼痛加重、視力下降、鼻塞流涕增多等情況，應(yīng)及時就醫(yī)。告知患者出院后1周、1個月、3個月來院復(fù)查，以便醫(yī)生了解病情恢復(fù)情況。（七）皮膚完整性保護(hù)護(hù)理1.眼部濕潤護(hù)理：由于患者右眼眼瞼閉合不全，為防止角膜干燥、損傷，遵醫(yī)囑給予紅霉素眼膏涂眼，每晚1次，保持角膜濕潤。白天每2小時用無菌生理鹽水棉簽濕潤角膜1次，避免角膜暴露干燥。2.眼瞼護(hù)理：保持右眼眼瞼皮膚清潔干燥，避免汗液、分泌物刺激皮膚。每日用溫水清潔眼瞼皮膚，清潔后用柔軟的毛巾輕輕擦干。觀察眼瞼皮膚有無紅腫、破損等情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理皮膚問題。經(jīng)過護(hù)理，患者住院期間右眼眼瞼皮膚及角膜保持完整，未發(fā)生皮膚黏膜損傷。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情監(jiān)測及時到位：入院后給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征及炎癥指標(biāo)變化，能夠及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。例如，患者3月16日上午體溫升至38.2℃，及時給予物理降溫后體溫降至正常范圍，避免了體溫進(jìn)一步升高。2.感染控制措施有效：嚴(yán)格遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，做好鼻竇及眼部護(hù)理，促進(jìn)了感染的控制。患者炎癥指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，眼部及鼻部癥狀明顯緩解。3.視力保護(hù)措施得當(dāng)：密切監(jiān)測視力、眼壓及眼底變化，及時給予降眼壓藥物，指導(dǎo)患者眼部休息，患者視力逐漸改善，未發(fā)生視力喪失。4.心理護(hù)理與健康教育相結(jié)合：在給予心理支持