醫(yī)生模擬技能考試題庫及答案一、病史采集題1.主訴：男性，55歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時(shí)。需詢問的關(guān)鍵內(nèi)容：（1）現(xiàn)病史：疼痛誘因（活動/靜息）、部位（是否放射至左肩/背部）、性質(zhì)（壓榨感/燒灼感）、持續(xù)時(shí)間（是否超過30分鐘）、程度（能否忍受）、緩解方式（含服硝酸甘油是否有效）；伴隨癥狀（冷汗/惡心/嘔吐/呼吸困難）；發(fā)病以來意識、血壓、心率變化。（2）既往史：冠心病/高血壓/糖尿病病史；近期是否有活動耐量下降（如爬樓胸痛）；是否規(guī)律服用抗血小板/調(diào)脂藥物。（3）個(gè)人史：吸煙史（年數(shù)/每日支數(shù)）、飲酒史、飲食結(jié)構(gòu)（高脂飲食）。（4）家族史：直系親屬是否有早發(fā)心血管疾?。行?lt;55歲，女性<65歲）。答案要點(diǎn)：重點(diǎn)鑒別心絞痛與急性心肌梗死（疼痛持續(xù)時(shí)間>30分鐘、硝酸甘油無效提示心梗）；注意是否合并心源性休克（血壓下降、意識改變）；需追問危險(xiǎn)因素（三高、吸煙）及用藥依從性。2.主訴：女性，28歲，反復(fù)上腹痛3個(gè)月，加重伴嘔吐1天。需詢問的關(guān)鍵內(nèi)容：（1）現(xiàn)病史：腹痛誘因（飲食/季節(jié)）、部位（劍突下/偏左/偏右）、性質(zhì)（隱痛/脹痛/饑餓痛）、發(fā)作時(shí)間（餐前/餐后/夜間）；嘔吐物性質(zhì)（胃內(nèi)容物/咖啡樣物/宿食）、嘔吐與腹痛的關(guān)系（嘔吐后是否緩解）；大便顏色（黑便提示上消化道出血）、排便習(xí)慣（是否減少）。（2）既往史：消化性潰瘍/胃炎病史；是否長期服用NSAIDs（如布洛芬）；是否有反酸/燒心癥狀。（3）個(gè)人史：飲食規(guī)律（是否暴飲暴食/辛辣飲食）、精神壓力（近期是否焦慮）。答案要點(diǎn)：重點(diǎn)考慮消化性潰瘍（十二指腸潰瘍多為饑餓痛，胃潰瘍?yōu)椴秃笸矗⒂拈T梗阻（嘔吐宿食、振水音陽性）；嘔吐咖啡樣物需警惕潰瘍出血；需排除胃癌（中老年多見，體重下降明顯）。二、體格檢查題1.操作：肺部聽診（要求口述步驟及正常/異常體征）。操作步驟：（1）環(huán)境準(zhǔn)備：溫暖安靜，患者取坐位或臥位，充分暴露胸背部。（2）聽診順序：由肺尖開始，自上而下，左右對比，前胸部（鎖骨中線、腋前線）、側(cè)胸部（腋中線、腋后線）、背部（肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)）。（3）聽診內(nèi)容：正常呼吸音（肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音）；異常呼吸音（減弱/消失、增強(qiáng)、管狀呼吸音）；啰音（濕啰音：粗/中/細(xì)濕啰音；干啰音：哮鳴音/哨笛音）；語音共振（增強(qiáng)/減弱）。正常體征：肺泡呼吸音柔和，吸氣相長于呼氣相；支氣管呼吸音僅見于喉部、胸骨上窩；支氣管肺泡呼吸音見于胸骨兩側(cè)第12肋間及肩胛間區(qū)。異常體征舉例：濕啰音提示肺泡內(nèi)有液體（肺炎、心衰）；哮鳴音提示氣道痙攣（哮喘、COPD急性加重）；管狀呼吸音提示肺實(shí)變（大葉性肺炎）。2.操作：心臟叩診（要求描述心界叩診方法及正常心界范圍）。操作步驟：（1）患者取坐位，檢查者對面而坐；若為臥位，檢查者立于右側(cè)。（2）左心界叩診：從心尖搏動外23cm處（一般為左鎖骨中線第5肋間）開始，沿肋間由外向內(nèi)叩診，清音變濁音時(shí)標(biāo)記，依次向上至第2肋間。（3）右心界叩診：從肝濁音界上一肋間（通常為第4肋間）開始，沿肋間由外向內(nèi)叩診，標(biāo)記濁音界，向上至第2肋間。（4）測量各肋間濁音界與前正中線的距離，記錄心界大小。正常心界（cm，前正中線距鎖骨中線810cm）：第2肋間：左23，右23；第3肋間：左3.54.5，右3；第4肋間：左56，右34；第5肋間：左79（不超過鎖骨中線）。異常意義：左心室增大（心界向左下擴(kuò)大，靴形心，見于高血壓性心臟?。?；左心房增大（心腰部膨出，梨形心，見于二尖瓣狹窄）；心包積液（心界向兩側(cè)擴(kuò)大，隨體位改變，燒瓶心）。三、基本操作題1.操作：無菌靜脈輸液（手背靜脈）。操作步驟：（1）操作前準(zhǔn)備：核對患者信息、藥物（名稱/劑量/有效期）；戴帽子、口罩；檢查輸液器包裝（無破損）、排氣（確保輸液管無氣泡）；患者取坐位或臥位，選擇手背靜脈（避開關(guān)節(jié)/靜脈瓣），扎止血帶（穿刺點(diǎn)上方68cm），囑患者握拳，消毒皮膚（碘伏環(huán)形消毒2遍，直徑≥5cm）。（2）穿刺：左手繃緊穿刺點(diǎn)下方皮膚，右手持針（30°40°進(jìn)針），見回血后壓低角度（10°15°）沿靜脈進(jìn)針0.51cm；松止血帶、松拳，固定針柄（無菌敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)，膠布交叉固定）。（3）調(diào)節(jié)滴速：成人一般4060滴/分，兒童2040滴/分（根據(jù)藥物性質(zhì)調(diào)整，如甘露醇需快速滴注）。（4）操作后：記錄輸液時(shí)間、藥物、滴速；告知患者注意事項(xiàng)（避免穿刺側(cè)肢體下垂/用力）；觀察有無輸液反應(yīng)（發(fā)熱/皮疹）。注意事項(xiàng)：嚴(yán)格無菌操作；選擇粗直、彈性好的靜脈；穿刺失敗需更換部位（避免在同一靜脈反復(fù)穿刺）；輸液過程中密切觀察滴速及患者反應(yīng)。2.操作：胸腔穿刺術(shù)（診斷性穿刺）。操作步驟：（1）體位：患者取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂（不能坐位者取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭）。（2）定位：穿刺點(diǎn)選在叩診實(shí)音最明顯處，通常為肩胛線或腋后線第78肋間，或腋中線第67肋間（避免在第9肋間以下穿刺，防止損傷膈?。?。（3）消毒鋪巾：碘伏消毒3遍（直徑≥15cm），鋪無菌洞巾；2%利多卡因局部浸潤麻醉（自皮膚至胸膜層，回抽無血后注藥）。（4）穿刺：左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針（連接50ml注射器），沿下一肋骨上緣緩慢進(jìn)針（突破感提示進(jìn)入胸腔）；抽取50100ml胸水送檢（常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)）。（5）拔針：完成后迅速拔針，無菌紗布覆蓋，膠布固定；囑患者靜臥，觀察有無胸痛/呼吸困難（警惕氣胸）。并發(fā)癥處理：氣胸（少量可觀察，大量需胸腔閉式引流）；復(fù)張性肺水腫（立即停止抽液，吸氧，利尿劑）；胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、面色蒼白時(shí)，立即停止操作，取平臥位，皮下注射0.1%腎上腺素0.30.5ml）。四、病例分析題病例1：男性，68歲，突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐2小時(shí)。有高血壓病史10年（最高180/110mmHg），未規(guī)律服藥。查體：BP200/120mmHg，意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大（2.5mm），光反射遲鈍，頸抵抗（+），克氏征（+），右側(cè)肢體肌力2級，病理征（+）。頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影（約5cm×4cm）。問題：診斷、鑒別診斷、治療原則。答案：（1）診斷：高血壓性腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）；高血壓3級（極高危）。（2）鑒別診斷：①腦梗死（CT低密度影，起病稍緩）；②蛛網(wǎng)膜下腔出血（劇烈頭痛、腦膜刺激征明顯，CT示腦溝裂高密度影）；③腦腫瘤卒中（有慢性頭痛史，CT可見腫瘤灶）。（3）治療原則：①一般治療：絕對臥床，保持呼吸道通暢，監(jiān)測生命體征；②控制血壓（目標(biāo)140160/90100mmHg，避免過低加重腦缺血）；③降低顱內(nèi)壓（20%甘露醇125mlq6h靜滴，呋塞米20mgiv）；④手術(shù)治療（出血量>30ml，中線移位明顯，需開顱血腫清除或鉆孔引流）；⑤并發(fā)癥防治（肺部感染、應(yīng)激性潰瘍，予抗生素、質(zhì)子泵抑制劑）。病例2：女性，35歲，發(fā)熱伴咳嗽、咳痰3天。1周前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕，3天前發(fā)熱（T39.5℃），咳鐵銹色痰，右側(cè)胸痛（深呼吸時(shí)加重）。查體：T39.2℃，P110次/分，R24次/分，BP120/80mmHg；右下肺語顫增強(qiáng)，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音及細(xì)濕啰音。血常規(guī)：WBC18×10?/L，N0.89。胸片：右下肺大片致密影。問題：診斷、診斷依據(jù)、治療原則。答案：（1）診斷：大葉性肺炎（右下肺）。（2）診斷依據(jù)：①青年女性，急性起病，受涼誘因；②高熱、鐵銹色痰、胸痛（胸膜受累）；③右下肺實(shí)變體征（語顫增強(qiáng)、濁音、支氣管呼吸音）；④血常規(guī)提示細(xì)菌感染（白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高）；⑤胸片示肺葉實(shí)變影。（3）治療原則：①抗感染：首選青霉素G（240萬Uq8hivgtt），過敏者選頭孢曲松或莫西沙星；②對癥支持：退熱（物理降溫或?qū)σ阴０被樱?、補(bǔ)液（維持水電解質(zhì)平衡）、止咳（氨溴索祛痰）；③并發(fā)癥監(jiān)測：感染性休克（血壓下降時(shí)予擴(kuò)容、血管活性藥物）、胸腔積液（超聲定位后穿刺）。五、急救處理題1.場景：患者輸液過程中突發(fā)呼吸困難、面色蒼白、皮膚瘙癢，BP70/40mmHg。問題：初步診斷、急救步驟。答案：（1）初步診斷：過敏性休克（藥物過敏）。（2）急救步驟：①立即停止輸液，更換輸液器（保留靜脈通路）；②體位：平臥位，抬高下肢（增加回心血量）；③保持氣道通暢：高流量吸氧（46L/min），喉頭水腫者行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺；④腎上腺素：0.1%腎上腺素0.30.5ml皮下或肌注（510分鐘可重復(fù)）；⑤擴(kuò)容：快速靜滴0.9%氯化鈉5001000ml（必要時(shí)膠體液）；⑥糖皮質(zhì)激素：地塞米松1020mgiv或甲潑尼龍4080mgiv；⑦抗組胺藥：異丙嗪25mgim或氯雷他定10mgpo；⑧監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（心率、血壓、血氧），記錄尿量。2.場景：老年男性，晨起突發(fā)意識喪失，無呼吸，頸動脈搏動消失。問題：心肺復(fù)蘇（CPR）操作步驟（2020AHA指南）。答案：（1）評估環(huán)境安全，輕拍雙肩、大聲呼喊（“先生/同志，你怎么了？”）確認(rèn)無反應(yīng)；觀察胸廓無起伏（510秒），確認(rèn)無呼吸或僅有嘆息樣呼吸。（2）呼救：請他人撥打120并取AED（自動體外除顫器）。（3）胸外按壓：①位置：胸骨下半部（兩乳頭連線中點(diǎn)）；②手法：雙手交疊，掌根接觸，雙臂伸直垂直按壓；③深度：56cm；④頻率：100120次/分；⑤按壓通氣比：30:2（未建立高級氣道前）。（4）開放氣道：仰頭提頦法（無頸椎損傷時(shí)），清除口腔異物（義齒/分泌物）。（5）人工呼吸：每次吹氣1秒，見胸廓抬起，避免過度通氣（潮氣量約500600ml）。（6）AED使用：到達(dá)后開機(jī)，貼電極片（右上胸、左下胸），分析心律（不可觸碰患者），室顫/無脈性室速時(shí)除顫1次，立即繼續(xù)CPR（5個(gè)循環(huán)后重新評估）。（7）持續(xù)復(fù)蘇至患者恢復(fù)自主循環(huán)（心跳、呼吸恢復(fù)）或?qū)I(yè)急救人員接替。六、輔助檢查判讀題1.心電圖：P波消失，代之以f波（350600次/分），RR間期絕對不齊，QRS波形態(tài)正常。問題：心電圖診斷及臨床意義。答案：診斷：心房顫動（房顫）。臨床意義：常見于高血壓性心臟病、風(fēng)濕性二尖瓣病變、甲亢；主要危害為心排量下降（較竇律減少20%30%）、血栓栓塞（腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍）；需評估CHA?DS?VASc評分（男性≥2分、女性≥3分需抗凝），控制心室