膿毒癥和膿毒性休克管理臨床實(shí)踐指南總結(jié)2026概述：膿毒癥是嚴(yán)重致死病癥，2017年被世衛(wèi)組織列為全球重點(diǎn)問題。本指南旨在為膿毒癥患者及醫(yī)療服務(wù)提供者提供診斷、治療及護(hù)理信息，提升醫(yī)療質(zhì)量、降低死亡率，當(dāng)前為第四版。指南制定時(shí)精選關(guān)鍵臨床問題，全面收集證據(jù)并客觀評(píng)估，力求創(chuàng)建“便于用戶使用的指南”，凝聚了多組織專業(yè)人員的知識(shí)，期望改善患者治療效果。診斷與源頭控制：膿毒癥指宿主對(duì)感染的失調(diào)反應(yīng)引發(fā)的危及生命的器官功能障礙，確診或疑似感染且序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分急性升高≥2分可診斷；膿毒癥患者充分液體復(fù)蘇后，需血管加壓藥維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg且血乳酸水平>2mmol/L（18mg/dL）則為膿毒性休克。早期檢測(cè)可借助快速序貫器官衰竭評(píng)估（qSOFA）等篩查工具，疑似患者使用抗菌藥物前應(yīng)采集血培養(yǎng)及感染部位培養(yǎng)標(biāo)本。生物標(biāo)志物可作輔助診斷指標(biāo)，依疑似疾病進(jìn)行影像學(xué)檢查確定感染源。確認(rèn)膿毒癥后應(yīng)盡快控制感染源，初始液體復(fù)蘇無反應(yīng)的患者需在能提供重癥監(jiān)護(hù)的機(jī)構(gòu)治療。抗菌治療：建議用革蘭氏染色檢測(cè)輔助選擇經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物，診斷后盡快用藥但不設(shè)1小時(shí)內(nèi)用藥目標(biāo)。依據(jù)患者背景、流行病學(xué)特點(diǎn)等選擇藥物，預(yù)計(jì)感染由特定耐藥菌引起時(shí)納入碳青霉烯類藥物，懷疑特定病原體感染時(shí)選擇對(duì)應(yīng)藥物。經(jīng)腎排泄抗菌藥物需依腎功能等調(diào)整劑量，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物建議持續(xù)或延長輸注，糖肽類不建議。通過治療藥物監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，依培養(yǎng)和藥敏結(jié)果降階梯治療，以β-D葡聚糖、降鈣素原分別作為停用抗真菌藥物和抗菌治療停藥的指標(biāo)，建議短期（≤7天）抗菌治療。初始復(fù)蘇：通過血乳酸水平、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間評(píng)估組織低灌注，用超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟功能和前負(fù)荷，目標(biāo)平均動(dòng)脈壓設(shè)為65mmHg。推薦使用平衡晶體液，晶體液治療無反應(yīng)時(shí)可使用等滲白蛋白制劑，不推薦人工膠體液。部分患者3小時(shí)內(nèi)至少輸注30mL/kg晶體液，同時(shí)警惕過量危害。膿毒癥伴低血壓時(shí)早期聯(lián)用血管活性藥物和液體復(fù)蘇，去甲腎上腺素為一線血管加壓藥，血管加壓素為二線。初始液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療無反應(yīng)的膿毒性休克患者可給予小劑量氫化可的松。膿毒性休克輸血血紅蛋白閾值設(shè)為7克/分升，持續(xù)性心動(dòng)過速患者可使用β1-腎上腺素能受體拮抗劑，嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH≤7.2）患者可靜脈給予碳酸氫鈉。機(jī)械循環(huán)支持應(yīng)用指征未確立，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者采用限制性液體管理并監(jiān)測(cè)器官缺血情況。血液凈化：不推薦膿毒性休克患者使用多黏菌素B固定化纖維柱（PMX-DHP），不建議膿毒癥急性腎損傷患者早期進(jìn)行腎臟替代治療（RRT），連續(xù)性或間歇性RRT均可，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者采用連續(xù)性RRT。治療劑量建議不超國際標(biāo)準(zhǔn)劑量（20-25毫升/千克/小時(shí)）。彌散性血管內(nèi)凝血：膿毒癥患者DIC診斷有多種標(biāo)準(zhǔn)，日本急救醫(yī)學(xué)會(huì)DIC（JAAM-DIC）和膿毒癥誘導(dǎo)的凝血病（SIC）標(biāo)準(zhǔn)用于早期診斷，國際血栓與止血學(xué)會(huì)（ISTH）顯性DIC標(biāo)準(zhǔn)用于進(jìn)展期診斷和死亡率預(yù)測(cè)。疑似患者需鑒別血栓性微血管?。═MA）和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT），建議使用抗凝血酶和重組人血栓調(diào)節(jié)蛋白治療膿毒癥誘導(dǎo)的DIC。輔助治療：不推薦靜脈注射免疫球蛋白和大劑量維生素C治療。血糖控制目標(biāo)為144-180毫克/分升，不建議對(duì)發(fā)熱患者退熱治療。建議預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，低體溫且出現(xiàn)相關(guān)循環(huán)障礙或凝血異常時(shí)謹(jǐn)慎復(fù)溫。除氣道阻塞和低氧血癥外，休克及氧供需失衡時(shí)需氣管插管，操作時(shí)做好血流動(dòng)力學(xué)管理。重癥監(jiān)護(hù)后綜合征：建議實(shí)施早期康復(fù)治療、使用神經(jīng)肌肉電刺激預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)后綜合征和重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力。ICU出院后進(jìn)行隨訪并開展康復(fù)治療，改善患者身體、認(rèn)知和心理功能?；颊呒凹覍僬兆o(hù)：建議向危重癥患者家屬提供書面信息，放寬探視限制，支持患者決策，為患者記錄ICU日記，對(duì)家屬進(jìn)行出院后隨訪，改善其心理健康。兒科：兒科經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇需考慮感染器官、環(huán)境和患者背景。初始液體治療以每次10-20毫升/千克的劑量反復(fù)給予平衡晶體液，出現(xiàn)液體超負(fù)荷等癥狀時(shí)停止。根據(jù)檢查結(jié)果選擇腎上腺素或去甲腎上腺素作為血管加壓藥，可通過中心靜脈置管給藥，必要時(shí)也可經(jīng)外周靜脈或骨內(nèi)通路短期給藥。初始液體治療