雙膝骨性關(guān)節(jié)炎護(hù)理查房主講人：主要內(nèi)容1骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識2病例介紹3術(shù)前護(hù)理評估與診斷4術(shù)后護(hù)理評估與診斷一骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識1解剖生理2臨床表現(xiàn)3治療原則1解剖生理骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，它的主要改變是關(guān)節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生。主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不靈活，X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。2臨床表現(xiàn)輕微的則沒有明顯的癥狀，或只感不適或膝部怕冷。一般常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的僵硬不適感，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)。遇劇烈活動(dòng)可出現(xiàn)急性炎癥表現(xiàn)，休息及對癥治療后緩解。當(dāng)坐起立行時(shí)覺得膝部酸痛不適，走了一時(shí)癥狀消失，這是早期表現(xiàn)。久之，疾病發(fā)展會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)不能緩解疼痛，且上下樓梯或下蹲、站起都有些困難，需手在膝蓋上撐助才行。多走之后膝關(guān)節(jié)有些腫，或腫得厲害，還可以抽出一些淡黃色液體。由于滑膜與關(guān)節(jié)囊有病變而增厚，活動(dòng)時(shí)會(huì)有響聲，如果是關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體形成，可影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，并不時(shí)有“關(guān)節(jié)絞鎖”現(xiàn)象，到最后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形。物理療法熱療、水療、紅外線、超短波、電刺激等均可增強(qiáng)局部血液循環(huán)、緩解肌肉緊張，減輕疼痛等癥狀。牽引療法對頸椎病神經(jīng)根型患者效果較好，可以松弛肌肉，緩解疼痛，并能防止神經(jīng)根相鄰的組織形成粘連，但須在專科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。推拿和中藥祖國醫(yī)學(xué)的推拿、針灸治療在減輕關(guān)節(jié)炎癥狀方面有明顯效果。中藥帖劑可活血止痛，有時(shí)亦有良效。手術(shù)治療常見膝關(guān)節(jié)鏡下探查并清理術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換。3治療原則二病例簡介姓名：吳秀華科別：脊柱外科性別：女年齡：50歲入院時(shí)間：2015年09月12日09:55入院原因：患者因雙膝疼痛1年，右膝疼痛加重1月，外院X線檢查示骨性關(guān)節(jié)炎，近日來，右膝疼痛加重，行走困難，遂來我院就診。體征：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，無明顯畸形，無皮膚紅腫熱痛，無皮膚竇道，右膝內(nèi)外側(cè)間隙壓痛，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)差，右髕骨磨除實(shí)驗(yàn)（+）浮髕試驗(yàn)（-）。二病例簡介既往史：有高血壓病史3年，自服非那普利，硝苯地平緩釋片降壓藥物。三術(shù)前護(hù)理評估與診斷入院當(dāng)日（09-12）二級護(hù)理、低鹽低脂飲食、完善相關(guān)化驗(yàn)檢查。BP：120/88mmHg。入院后1日（09-13）行心電圖、心臟彩超、胸片、雙下肢動(dòng)靜脈彩超，備紅細(xì)胞混懸液800ml。術(shù)前晚皮膚消毒，待手術(shù)。入院后2日（09-1）患者情緒穩(wěn)定，能夠掌握相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備及功能鍛煉，于今日手術(shù)。術(shù)前護(hù)理評估：潛在并發(fā)癥高血壓急癥焦慮與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)知識缺乏缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識三術(shù)前護(hù)理評估與診斷術(shù)前護(hù)理診斷：護(hù)理目標(biāo)：1、患者能得到及時(shí)的血壓監(jiān)測。

2、患者如有高血壓急癥的跡象能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處理。措施：1：向患者及家屬說明誘發(fā)高血壓急癥的因素，指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂飲食。

2：遵醫(yī)囑測血壓，自服降壓藥物，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。3：保持病房環(huán)境安靜舒適，多與患者交流，解答其疑慮，使其保持放松平和的心態(tài)。

4：按時(shí)巡視病房，傾聽患者主訴，一旦發(fā)現(xiàn)患者有劇烈頭痛、嘔吐、大汗、面色和神志改變等癥狀，立即通知醫(yī)生處理。效果評價(jià)：09-13患者血壓控制平穩(wěn)，波動(dòng)在120-130/70-80mmHg，未發(fā)生高血壓急癥。

09-15患者血壓控制平穩(wěn)，波動(dòng)在130-170/70-100mmHg，未發(fā)生高血壓急癥。09-12潛在并發(fā)癥：高血壓急癥護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕或消失。措施：1：評估患者焦慮的內(nèi)容和程度。

2：保持病房整潔、安靜，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3：熱情接待病人，向患者介紹手術(shù)的方法、預(yù)后及成功的病例。

4：積極開導(dǎo)病人，鼓勵(lì)患者家屬給予其精神支持與關(guān)愛，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。效果評價(jià)：09-13患者焦慮09-12焦慮與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬掌握術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識并積極配合。措施：1：囑患者注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，避免受涼感冒。

2：向患者及家屬講解麻醉及手術(shù)方式，術(shù)前皮膚消毒的重要性，指導(dǎo)術(shù)前禁食水的時(shí)間及目的。3：指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽。練習(xí)床上排便。

4：指導(dǎo)患者床上練習(xí)利用健側(cè)肢體三點(diǎn)支撐引體抬臀。股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)。

5：積極開導(dǎo)病人，向患者介紹手術(shù)成功的病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。效果評價(jià)：09-13患者及家屬掌握術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識并積極配合。09-12知識缺乏缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識四術(shù)后護(hù)理評估手術(shù)當(dāng)日（09-14）于09月14日上午在全麻下行右側(cè)人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，遵醫(yī)囑予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，低鹽低脂飲食，右膝部刀口敷料清潔固定好，創(chuàng)置引流管一根接負(fù)壓球，右下肢刀口處給予冰塊冷敷，肢端血運(yùn)好。保留導(dǎo)尿通暢，給予抗炎、抗凝、止痛、補(bǔ)液治療。疼痛評分3分。導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)評分8分，Barthel評分30分，DVT評分9分。術(shù)后1日（09-15）生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)腔引流量約370ml，遵醫(yī)囑停吸氧及心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后2日（09-16）T：37.3℃-37.9℃，創(chuàng)腔引流量80ml。術(shù)后3日（09-17）T：37.0℃-37.8℃，床位醫(yī)生拔除創(chuàng)腔引流管。術(shù)后6日（09-20）生命體征平穩(wěn)，患肢末梢血運(yùn)好，皮膚完好。飲食及二便正常，血紅蛋白為118g/L。復(fù)查X-ray片示假體在位。術(shù)后8日（09-22）生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，四肢肌力正常，患者要求出院。潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：高血壓急癥潛在并發(fā)癥：感染潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓排尿模式改變與留置導(dǎo)尿有關(guān)軀體活動(dòng)障礙與膝部活動(dòng)受限有關(guān)知識缺乏缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉知識四術(shù)后護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)：1.患者出血跡象能得到及時(shí)監(jiān)測。

2.患者一旦發(fā)生出血能得到及時(shí)有效處理。措施：1：患者術(shù)后返回病房時(shí)，應(yīng)對其進(jìn)行全面評估，了解其術(shù)中出血情況。

2：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化，給予床邊心電監(jiān)測，每30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸一次，直至平穩(wěn)并準(zhǔn)確記錄。3：密切觀察患者神志、面色、尿量，口唇、甲床及皮膚粘膜情況。如出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等出血跡象，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理并記錄。

4：密切觀察患者膝部刀口敷料情況及引流液顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后一個(gè)小時(shí)引流出血性液體約170ml，且不易凝集，遵醫(yī)囑夾閉引流管一個(gè)小時(shí)，開放引流管一個(gè)小時(shí)，引流出血性液體約100ml，遵醫(yī)囑更換負(fù)壓求為引流袋，及時(shí)做好護(hù)理記錄。

5：遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)及生化。效果評價(jià)：09-15患者術(shù)后創(chuàng)腔引流量約370ml。09-17遵醫(yī)囑拔除創(chuàng)腔引流管，未發(fā)生出血。

09-14潛在并發(fā)癥出血護(hù)理目標(biāo)：1.患者感染跡象能得到及時(shí)監(jiān)測。

2.患者一旦發(fā)生感染能得到及時(shí)有效處理。措施：1：保持床單元清潔、干燥，病室環(huán)境整潔、舒適、通風(fēng)。

2：保持刀口敷料清潔、干燥，如有滲液及時(shí)更換。3：觀察傷口情況，如有紅、腫、熱、痛，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4：保持引流管的通暢，經(jīng)常擠捏，每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。5：嚴(yán)密觀察患者體溫變化，術(shù)后3天內(nèi)體溫超過38.5℃及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。6：遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素效果評價(jià)：09-17患者術(shù)后3天體溫波動(dòng)在36.3-37.5℃。09-14潛在并發(fā)癥感染護(hù)理目標(biāo)：1.患者深靜脈血栓跡象能及時(shí)得到監(jiān)測。

2.患者發(fā)生深靜脈血栓時(shí)能得到及時(shí)有效處理。措施：1：嚴(yán)格交接班，密切觀察患者患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、顏色、溫度、腫脹程度、感覺及運(yùn)動(dòng)情況。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2：指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)健側(cè)關(guān)節(jié)并進(jìn)行患側(cè)股四頭肌等長收縮練習(xí)和踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每日鍛煉以不疲勞為宜。3：病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人早期進(jìn)行功能鍛煉。效果評價(jià)：09-16患者能掌握預(yù)防深靜脈血栓的功能鍛煉的方法，DVT評分分。09-21患者住院期間未發(fā)生血栓。

09-14潛在并發(fā)癥下肢深靜脈血栓護(hù)理目標(biāo)：患者能適應(yīng)留置尿管。措施：1：傾聽患者主訴，向其詳細(xì)講解留置尿管的目的及意義，以取得其理解與配合。

2：妥善固定尿管于床邊，長度適宜，以利于患者床上活動(dòng)。防止受壓、打折、滑脫，床頭有警示標(biāo)識。3：保持尿液引流通暢，必要時(shí)擠捏尿管，防止發(fā)生堵塞。

4：協(xié)助患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml。

5：會(huì)陰護(hù)理每天2次，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止?fàn)坷蚬?，減少刺激。效果評價(jià)：09-15患者能適應(yīng)留置導(dǎo)尿管。09-19遵醫(yī)囑拔除留置導(dǎo)尿管，小便自解。09-14排尿模式改變與留置導(dǎo)尿有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者臥床期間生活需要得到滿足。措施：1：術(shù)后早期進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。

2：移動(dòng)病人軀體時(shí)，動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體損傷。3：協(xié)助患者臥床期間洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)等。

4：告知患者疾病康復(fù)的過程，增強(qiáng)信心，并逐漸增加自理能力。效果評價(jià)：09-16患者臥床期間生活需要得到滿足。09-14軀體活動(dòng)障礙：與膝部活動(dòng)受限有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能掌握術(shù)后康復(fù)期功能鍛煉的相關(guān)知識。措施：1：告知患者及家屬術(shù)后功能鍛煉的重要性。。2：向患者及家屬示范動(dòng)作要領(lǐng)，及時(shí)督促患者鍛煉。3：術(shù)后當(dāng)日麻醉清醒后，患者可進(jìn)行按摩雙下肢肌肉的被動(dòng)鍛煉，由下至上，每日2-3次，每次30分。4：指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢股四頭肌的等長收縮及踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，每次屈伸維持10秒，重復(fù)10-15次，每天3-4組。

5：拔除引流管后，遵醫(yī)囑開始被動(dòng)與主動(dòng)膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉。

6：發(fā)放骨科功能鍛煉指導(dǎo)資料。效果評價(jià)：09-16患者能夠合理進(jìn)行功能鍛煉并掌握動(dòng)作要領(lǐng)。09-14知識缺乏缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉知識出院小結(jié)感謝聆聽

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)新課導(dǎo)入第1課時(shí)今天這節(jié)課我們將跟著葉圣陶爺爺?shù)秸憬慕鹑A去旅游，讓我們即刻出發(fā)吧！17記金華的雙龍洞記，即記錄的意思。本文是一篇游記，游記就是記錄旅行的見聞和感受的文章，一般是按照游覽的先后順序?qū)懙?，也叫移步換景。作者游覽過程示意圖路上（）（）（）（）出洞洞口外洞孔隙內(nèi)洞初讀課文自由朗讀課文，要求讀準(zhǔn)字音，將句子讀通順。字詞學(xué)習(xí)浙江一簇臀部漆黑蜿蜒浙江羅店杜鵑狹窄

森郁肩背移動(dòng)額角登陸石鐘乳石筍變化多端上源zhè

cù

tún

qī

wān

yán

zhè

luó

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juān

zhǎi

yù

jiān

yíélù

rǔ

sǔn

duān

yuán

結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：“浙”，形聲字，左邊是“氵”，右邊是“折”。不要多寫一點(diǎn)。zhè浙左右氵重難點(diǎn)字書寫指導(dǎo)結(jié)構(gòu)：部首：rǔ乳左右乛蜿蜒wān

yán

這個(gè)詞并不陌生，你之前在哪兒見過？遠(yuǎn)看長城，它像一條長龍，在崇山峻嶺之間蜿蜒盤旋?！膀暄选笔鞘裁匆馑迹克恰跋x字旁”，意思是形容像蟲一樣彎彎曲曲延伸的樣子。這篇課文中“蜿蜒”形容的是什么呢？首先當(dāng)然是蜿蜒在洞頂?shù)碾p龍，一條黃龍，一條青龍。你發(fā)現(xiàn)了什么？雙龍洞因此而得名。課文解讀自由讀第2自然段，邊讀邊思考：作者見到了哪些景物？這些景物有什么特點(diǎn)？粉紅色的山，各色的映山紅，再加上或濃或淡的新綠，眼前一片明艷。誰能用一個(gè)詞語概括路上景物的特點(diǎn)？明艷作者對溪流的描寫很有情趣，你能找出相關(guān)的句子嗎？隨著山勢，溪流時(shí)而寬，時(shí)而窄，時(shí)而緩，時(shí)而急，溪聲也時(shí)時(shí)變換調(diào)子。你能找出句中的反義詞嗎？寬窄緩急你認(rèn)為這句話運(yùn)用了什么修辭手法？寫出了作者怎樣的心情？排比、擬人愉快、期待隨著山勢，溪流時(shí)而寬，時(shí)而窄，時(shí)而緩，時(shí)而急，溪聲也時(shí)時(shí)變換調(diào)子。讀完句子，你體會(huì)到了什么？溪流在不斷地發(fā)生變化。根據(jù)例句仿寫句子。隨著山勢，溪流時(shí)而寬，時(shí)而窄，時(shí)而緩，時(shí)而急，溪聲也時(shí)時(shí)變換調(diào)子。隨堂練習(xí)

月亮在云朵里穿行，時(shí)而明，時(shí)而暗，時(shí)而快，時(shí)而慢，好像在跟我們捉迷藏呢！動(dòng)物園里的小猴子，時(shí)而跳到假山上，時(shí)而爬到樹干上，時(shí)而向游人要吃的，時(shí)而躺在那兒懶洋洋地曬著太陽，太可愛了！

這節(jié)課我們跟隨著葉圣陶爺爺?shù)哪_步前往金華的雙龍洞，一路上欣賞著明艷的春景，聆聽著溪流歡快的調(diào)子，多么愜意呀！下節(jié)課我們將繼續(xù)前行，一睹雙龍洞的風(fēng)采！課堂小結(jié)第2課時(shí)課文哪幾個(gè)自然段寫了作者游雙龍洞？精讀課文第4～7自然段邊讀邊思考：課文的第4～7自然段寫了哪些景點(diǎn)？這些景點(diǎn)分別給你留下了怎樣的印象？內(nèi)洞洞口外洞孔隙這些景點(diǎn)中最令你好奇、難忘的是哪兒？孔隙什么是孔隙？孔：小洞，窟窿。隙：裂縫?？紫毒褪侵缚吡邸ⅹM小的縫。從“孔隙”這個(gè)詞中，你知道孔隙這個(gè)景點(diǎn)的特點(diǎn)是什么嗎？窄小默讀課文第5自然段，思考：作者是怎樣寫出孔隙的窄小的？圈畫出相關(guān)詞句。怎樣小的小船呢？兩個(gè)人并排仰臥，剛合適，再?zèng)]法容第三個(gè)人，是這樣小的小船。怎樣小的小船呢？兩個(gè)人并排仰臥，剛合適，再?zèng)]法容第三個(gè)人，是這樣小的小船。怎樣的小船呢？兩個(gè)人并排仰臥，剛合適，再?zèng)]法容第三個(gè)人，是這樣的小船。說一說，改動(dòng)前后有什么不一樣？原句的短短兩句話用了4個(gè)“小”字，就是為了突出小船的小。你還從哪兒感覺到小船的小？并排仰臥再?zèng)]法容

作者沒有用具體的數(shù)字寫孔隙的窄小，而是用小船的小表現(xiàn)出了孔隙的窄小。小結(jié)我懷著好奇的心情獨(dú)個(gè)兒仰臥在小船里，自以為從后腦到肩背，到臀部，到腳跟，沒有一處不貼著船底了，才說一聲“行了”，船就慢慢移動(dòng)。后腦肩背臀部腳跟你有什么發(fā)現(xiàn)？這些詞語都和身體有關(guān)。從這樣細(xì)致具體的描寫中，你感受到了什么？孔隙的窄小?！砸詾閺暮竽X到肩背，到臀部，到腳跟，沒有一處不貼著船底了……作者寫他通過孔隙時(shí)的見聞和感受，如小到只能容納兩人并排仰臥的船，幾乎與他擦身而過的山石，表現(xiàn)出了孔隙的窄小。當(dāng)然，孔隙的“小”是相對于外洞和內(nèi)洞的寬大來說的。小結(jié)作者是用常見的事物和自己游覽的感覺，把景物的特點(diǎn)寫具體的，讀后讓人印象深刻，仿佛身臨其境。自主感悟雙龍洞的其他幾個(gè)景點(diǎn)又是怎么寫的呢？請大家運(yùn)用剛才學(xué)習(xí)“孔隙”景點(diǎn)的