結(jié)核病防控指南版一、結(jié)核病概述結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部結(jié)核感染最為常見。排菌者為其重要的傳染源。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，當?shù)挚沽档突蚣毎閷?dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時，才可能引起臨床發(fā)病。若能及時診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈。結(jié)核菌屬于放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結(jié)核菌對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強。在干燥的環(huán)境中可存活數(shù)月或數(shù)年。在室內(nèi)陰暗潮濕處，結(jié)核菌能數(shù)月不死。低溫條件下如-40℃仍能存活數(shù)年。煮沸1分鐘可殺滅。70%乙醇一般在2分鐘內(nèi)可殺滅結(jié)核菌。二、流行現(xiàn)狀全球結(jié)核病流行形勢依然嚴峻，是全球十大死因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）《2023年全球結(jié)核病報告》顯示，2022年全球估計有1060萬新發(fā)結(jié)核病例，其中男性占560萬，女性占330萬，兒童占120萬。與2021年相比，新發(fā)結(jié)核病例數(shù)有所增加。全球結(jié)核病發(fā)病率約為133/10萬。我國是全球30個結(jié)核病高負擔國家之一。近年來，我國結(jié)核病疫情呈逐年下降趨勢，但仍面臨著諸多挑戰(zhàn)。部分地區(qū)疫情依然較高，流動人口、老年人、糖尿病患者、HIV感染者等重點人群結(jié)核病防治形勢嚴峻。耐藥結(jié)核病問題日益突出，給結(jié)核病防控工作帶來了巨大壓力。三、傳播途徑1.空氣傳播：這是結(jié)核病最主要的傳播途徑。當肺結(jié)核患者咳嗽、咳痰、打噴嚏或大聲說話時，會產(chǎn)生含有結(jié)核菌的飛沫，健康人吸入這些飛沫后就有可能感染結(jié)核菌。飛沫的大小和傳播距離與環(huán)境因素有關(guān)，在通風(fēng)不良、人員密集的場所，如教室、宿舍、工廠車間等，結(jié)核菌更容易傳播。2.塵埃傳播：肺結(jié)核患者排出的痰液干燥后，結(jié)核菌隨塵埃飛揚，健康人吸入后也可引起感染。但這種傳播方式相對較少見，一般在患者痰液污染的環(huán)境中，且通風(fēng)條件差、塵埃較多時才會發(fā)生。3.其他途徑：通過消化道、皮膚等途徑感染結(jié)核菌的情況較為罕見。如飲用未經(jīng)消毒的帶菌牛奶可能會引起腸道結(jié)核，皮膚破損處接觸到結(jié)核菌也有可能感染，但這些情況在實際中發(fā)生的概率較低。四、臨床表現(xiàn)1.肺結(jié)核癥狀全身癥狀：發(fā)熱是肺結(jié)核最常見的全身癥狀，多為長期低熱，午后或傍晚開始，次日清晨體溫降至正常，可伴有倦怠、乏力、夜間盜汗、食欲減退、體重減輕等。部分患者可出現(xiàn)不規(guī)則高熱，體溫可達39℃甚至40℃，多見于急性血行播散型肺結(jié)核、干酪性肺炎等嚴重類型的肺結(jié)核。呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰是肺結(jié)核最常見的呼吸系統(tǒng)癥狀。咳嗽較輕，干咳或少量黏液痰。有空洞形成時，痰量增多，若合并其他細菌感染，痰可呈膿性。約1/31/2的患者有咯血癥狀，咯血量多少不定，少量咯血表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時可危及生命。胸痛也是常見癥狀之一，為胸膜性胸痛，隨呼吸運動和咳嗽加重。當病變廣泛時，可出現(xiàn)呼吸困難。2.肺外結(jié)核癥狀結(jié)核性腦膜炎：多見于兒童和青少年，起病隱匿，早期表現(xiàn)為低熱、頭痛、嘔吐、精神萎靡等，隨著病情進展，可出現(xiàn)意識障礙、抽搐、頸項強直等腦膜刺激征。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核：好發(fā)于脊柱、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等部位，主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、活動受限，可伴有寒性膿腫形成。脊柱結(jié)核還可導(dǎo)致脊柱畸形、脊髓壓迫等嚴重并發(fā)癥。泌尿系統(tǒng)結(jié)核：主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，可伴有血尿、膿尿。病情嚴重時可導(dǎo)致腎功能損害。五、診斷方法1.痰涂片檢查：是診斷肺結(jié)核的重要方法之一。通過顯微鏡觀察痰液中是否存在結(jié)核菌，操作簡單、快速、成本低。一般采用萋尼氏抗酸染色法，若痰涂片陽性，提示痰液中存在抗酸桿菌，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，可初步診斷為肺結(jié)核。但痰涂片檢查的敏感性較低，部分患者可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。2.痰培養(yǎng)檢查：是診斷肺結(jié)核的“金標準”。將痰液標本接種于特定的培養(yǎng)基上，在適宜的條件下培養(yǎng)，觀察是否有結(jié)核菌生長。痰培養(yǎng)不僅可以明確是否感染結(jié)核菌，還可以進行藥敏試驗，為臨床治療提供依據(jù)。但痰培養(yǎng)所需時間較長，一般需要28周，不能及時為臨床診斷和治療提供指導(dǎo)。3.影像學(xué)檢查胸部X線檢查：是診斷肺結(jié)核的常用方法之一?？梢园l(fā)現(xiàn)肺部的病變，如滲出、增殖、纖維化、空洞等。不同類型的肺結(jié)核在胸部X線上有不同的表現(xiàn)，有助于初步判斷肺結(jié)核的類型和病情嚴重程度。但胸部X線檢查對早期肺結(jié)核的診斷敏感性較低，容易漏診。胸部CT檢查：比胸部X線檢查更敏感、更準確，可以發(fā)現(xiàn)胸部X線難以發(fā)現(xiàn)的微小病變，如早期粟粒性肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。同時，胸部CT還可以清晰地顯示肺部病變的形態(tài)、大小、位置、密度等特征，有助于肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷。4.結(jié)核菌素試驗（PPD試驗）：是一種用于檢測機體是否感染結(jié)核菌的皮膚試驗。將結(jié)核菌素注射到前臂掌側(cè)皮內(nèi)，4872小時后觀察注射部位的硬結(jié)直徑。若硬結(jié)直徑小于5mm為陰性，59mm為弱陽性，1019mm為陽性，大于等于20mm或局部有水皰、壞死為強陽性。PPD試驗陽性提示機體感染過結(jié)核菌或接種過卡介苗，但不能確診為結(jié)核??；PPD試驗陰性也不能完全排除結(jié)核病，尤其是在免疫功能低下的人群中。5.γ干擾素釋放試驗（IGRA）：是一種新型的結(jié)核病診斷方法。通過檢測機體外周血中淋巴細胞在結(jié)核菌特異性抗原刺激下釋放γ干擾素的水平，來判斷機體是否感染結(jié)核菌。IGRA具有較高的特異性和敏感性，不受卡介苗接種的影響，對潛伏性結(jié)核感染的診斷價值較高。但該方法成本較高，目前尚未廣泛應(yīng)用。六、治療原則1.早期治療：一旦發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，應(yīng)立即給予抗結(jié)核治療。早期治療可以使結(jié)核菌在生長繁殖活躍期被及時殺滅，有利于控制病情，減少傳播。同時，早期病變以滲出為主，血運豐富，藥物容易到達病灶，治療效果較好。2.聯(lián)合用藥：采用多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合使用，可提高療效，減少耐藥性的產(chǎn)生。不同的抗結(jié)核藥物作用機制不同，聯(lián)合使用可以發(fā)揮協(xié)同作用，從多個環(huán)節(jié)殺滅結(jié)核菌。常用的抗結(jié)核藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等。3.適量用藥：根據(jù)患者的年齡、體重、病情等因素，合理確定抗結(jié)核藥物的劑量。劑量過小，達不到治療效果，還容易導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生；劑量過大，會增加藥物的不良反應(yīng)，影響患者的治療依從性。4.規(guī)律用藥：嚴格按照規(guī)定的療程和用藥時間服用抗結(jié)核藥物，避免漏服、中斷服藥。不規(guī)律用藥是導(dǎo)致治療失敗和耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的重要原因之一?；颊邞?yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，按時、按量服藥，確保治療的連續(xù)性。5.全程治療：肺結(jié)核的治療需要一定的療程，一般為69個月，甚至更長時間。全程治療可以確保結(jié)核菌被徹底殺滅，防止病情復(fù)發(fā)。在治療過程中，患者應(yīng)嚴格按照醫(yī)生的要求完成整個療程，不能自行停藥或縮短療程。七、預(yù)防措施1.控制傳染源早期發(fā)現(xiàn)患者：加強結(jié)核病篩查工作，尤其是對重點人群，如密切接觸者、流動人口、老年人、糖尿病患者、HIV感染者等，進行定期篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。同時，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的結(jié)核病診斷能力，及時發(fā)現(xiàn)和報告肺結(jié)核患者。規(guī)范治療患者：對確診的肺結(jié)核患者，應(yīng)及時給予規(guī)范的抗結(jié)核治療，確?；颊咄瓿扇讨委?。在治療過程中，要加強督導(dǎo)管理，定期隨訪患者，了解治療情況，及時處理藥物不良反應(yīng)，提高患者的治療依從性。2.切斷傳播途徑加強通風(fēng)換氣：保持室內(nèi)空氣流通，尤其是在人員密集的場所，如教室、宿舍、辦公室等，應(yīng)經(jīng)常開窗通風(fēng)，降低空氣中結(jié)核菌的濃度?？刹捎米匀煌L(fēng)和機械通風(fēng)相結(jié)合的方式，保證室內(nèi)空氣新鮮。做好個人防護：肺結(jié)核患者在咳嗽、咳痰、打噴嚏或大聲說話時，應(yīng)佩戴口罩，避免將結(jié)核菌傳播給他人。健康人在進入人員密集的場所或與肺結(jié)核患者密切接觸時，也應(yīng)佩戴口罩，減少感染的機會。加強環(huán)境衛(wèi)生管理：定期對公共場所進行清潔和消毒，尤其是對肺結(jié)核患者居住的房間、使用的物品等，要進行徹底的消毒?？刹捎米贤饩€照射、含氯消毒劑擦拭等方法進行消毒，殺滅結(jié)核菌。3.保護易感人群接種卡介苗：卡介苗是一種預(yù)防結(jié)核病的疫苗，對兒童結(jié)核性腦膜炎、粟粒性肺結(jié)核有較好的預(yù)防作用。我國規(guī)定新生兒出生后應(yīng)及時接種卡介苗。但卡介苗對成人肺結(jié)核的預(yù)防效果有限，不能完全防止結(jié)核病的發(fā)生。加強營養(yǎng)和鍛煉：保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)和健康的生活方式，增強機體免疫力。合理膳食，多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，如肉類、蛋類、奶類、蔬菜、水果等。同時，適當進行體育鍛煉，如散步、慢跑、游泳等，提高身體抵抗力。藥物預(yù)防：對于結(jié)核菌素試驗強陽性、HIV感染者、密切接觸者等高危人群，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行藥物預(yù)防治療，降低發(fā)病風(fēng)險。常用的藥物有異煙肼，一般需連續(xù)服用69個月。八、重點人群防控1.學(xué)生學(xué)校結(jié)核病防控工作：學(xué)校應(yīng)建立健全結(jié)核病防控工作制度，加強健康教育，普及結(jié)核病防治知識，提高學(xué)生的自我防護意識。定期開展學(xué)生健康體檢，及時發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。對確診的肺結(jié)核學(xué)生，應(yīng)嚴格按照規(guī)定進行休學(xué)和復(fù)學(xué)管理，避免在學(xué)校內(nèi)傳播。學(xué)生健康教育：通過課堂教學(xué)、主題班會、宣傳海報等形式，向?qū)W生宣傳結(jié)核病的危害、傳播途徑、癥狀、預(yù)防方法等知識，培養(yǎng)學(xué)生良好的衛(wèi)生習(xí)慣，如不隨地吐痰、咳嗽打噴嚏時掩口鼻等。2.老年人健康管理：加強老年人的健康管理，定期進行健康體檢，及時發(fā)現(xiàn)和治療基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓等。同時，關(guān)注老年人的生活狀況，改善居住環(huán)境，提高生活質(zhì)量。結(jié)核病篩查：對老年人進行定期的結(jié)核病篩查，尤其是有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀持續(xù)2周以上的老年人，應(yīng)及時進行檢查，排除肺結(jié)核的可能。3.糖尿病患者雙向篩查：糖尿病患者是結(jié)核病的高危人群，應(yīng)定期進行結(jié)核病篩查。同時，對肺結(jié)核患者也應(yīng)常規(guī)篩查糖尿病，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療合并癥。綜合治療：對于同時患有糖尿病和結(jié)核病的患者，應(yīng)采取綜合治療措施，既要控制血糖，又要規(guī)范抗結(jié)核治療。在治療過程中，要密切觀察病情變化，及時調(diào)整治療方案。4.HIV感染者結(jié)核病防治與艾滋病防治相結(jié)合：HIV感染者免疫力低下，容易感染結(jié)核菌并發(fā)展為結(jié)核病。應(yīng)將結(jié)核病防治與艾滋病防治工作相結(jié)合，對HIV感染者進行定期的結(jié)核病篩查，及時發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核患者。同時，為HIV感染者提供抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，提高機體免疫力，降低結(jié)核病的發(fā)病風(fēng)險。預(yù)防機會性感染：對HIV感染者進行結(jié)核病預(yù)防治療，可采用異煙肼單藥預(yù)防或異煙肼聯(lián)合利福噴汀預(yù)防等方案，降低結(jié)核病的發(fā)病率。九、疫情監(jiān)測與處置1.疫情監(jiān)測建立監(jiān)測系統(tǒng)：建立健全結(jié)核病疫情監(jiān)測系統(tǒng)，及時、準確地收集、分析和報告結(jié)核病疫情信息。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定及時報告肺結(jié)核患者和疑似患者的信息，確保疫情信息的暢通。監(jiān)測內(nèi)容：監(jiān)測內(nèi)容包括肺結(jié)核患者的發(fā)病數(shù)、死亡數(shù)、發(fā)病率、死亡率、地區(qū)分布、人群分布等。同時，對耐藥結(jié)核病、特殊人群結(jié)核病等進行重點監(jiān)測，及時掌握疫情動態(tài)。2.疫情處置病例報告與調(diào)查：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者和疑似患者后，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報。同時，對病例進行詳細的流行病學(xué)調(diào)查，了解患者的基本情況、接觸史、發(fā)病經(jīng)過等，以便采取針對性的防控措施。密切接觸者篩查：對肺結(jié)核患者的密切接觸者進行篩查，包括痰涂片檢查、胸部X線檢查等，及時發(fā)現(xiàn)潛在的肺結(jié)核患者。對篩查出的陽性者，應(yīng)進一步進行診斷和治療。疫點處理：對肺結(jié)核患者居住的房間、工作場所等疫點進行消毒處理，加強通風(fēng)換氣，減少結(jié)核菌的傳播。同時，對疫點內(nèi)的人員進行健康教育，提高自我防護意識。疫情評估與預(yù)警：定期對結(jié)核病疫情進行評估，分析疫情發(fā)展趨勢，及時發(fā)布疫情預(yù)警信息。根據(jù)疫情評估結(jié)果，調(diào)整防控策略和措施，有效控制疫情傳播。十、保障措施1.組織保障：各級政府應(yīng)加強對結(jié)核病防控工作的領(lǐng)導(dǎo)，將結(jié)核病防控工作納入當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃，建立健全結(jié)核病防控工作協(xié)調(diào)機制，明確各部門職責(zé)，形成政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、全社會參與的結(jié)核病防控工作格局。2.經(jīng)費保障：加大對結(jié)核病防控工作的經(jīng)費投入，保障結(jié)核病篩查、診斷、治療、監(jiān)測等工作的順利開展。合理安排專項資金，用于耐藥結(jié)核病防治、重點人群防控等工作。同時，積極爭取社會資金支持，拓寬經(jīng)費來源渠道。3.人員保障：加強結(jié)核病防治專業(yè)隊伍建