2025萎縮性胃炎的診斷和治療AGA指南意見(jiàn)(全文)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估流程萎縮性胃炎（AtrophicGastritis,AG）的診斷需結(jié)合臨床癥狀、內(nèi)鏡表現(xiàn)、組織病理學(xué)檢查及病因?qū)W分析，具體流程如下：1.臨床癥狀評(píng)估患者常表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、早飽、食欲減退等非特異性消化不良癥狀，部分可伴貧血（尤其自身免疫性胃炎）、舌炎或體重下降。無(wú)癥狀者仍可能存在胃黏膜萎縮，需通過(guò)篩查識(shí)別高危人群（如Hp感染者、胃癌家族史者）。2.病因?qū)W檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染：為AG最主要病因（約70%-90%），所有疑似AG患者均需行Hp檢測(cè)（首選尿素呼氣試驗(yàn)或糞便抗原檢測(cè)，血清學(xué)檢測(cè)適用于流行病學(xué)調(diào)查）。自身免疫性胃炎（A型AG）：檢測(cè)血清抗壁細(xì)胞抗體（PCA）、抗內(nèi)因子抗體（IFA）及胃泌素-17（G-17）水平（顯著升高提示胃體萎縮），伴維生素B12缺乏（血清維生素B12＜150pmol/L）或巨幼細(xì)胞貧血者支持診斷。其他病因：長(zhǎng)期服用NSAIDs/阿司匹林、膽汁反流（需結(jié)合胃鏡下膽汁潴留表現(xiàn)及24小時(shí)胃內(nèi)膽紅素監(jiān)測(cè)）、放射性損傷等需通過(guò)病史采集及輔助檢查排除。3.內(nèi)鏡與組織病理學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查規(guī)范：推薦使用高清晰度白光內(nèi)鏡（HD-WLE）聯(lián)合電子染色（如窄帶成像NBI、靛胭脂染色）提高黏膜細(xì)節(jié)觀察。活檢部位需覆蓋胃竇（小彎、大彎各1塊）、胃角（1塊）、胃體（小彎、大彎各1塊），共至少5塊標(biāo)本（悉尼系統(tǒng)推薦），以準(zhǔn)確評(píng)估萎縮范圍。組織病理學(xué)診斷：采用更新的悉尼系統(tǒng)，評(píng)估萎縮（胃固有腺體減少≥1/3為輕度，≥2/3為重度）、腸化生（IM，分為完全型/不完全型，后者胃癌風(fēng)險(xiǎn)更高）、炎癥活動(dòng)度（中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)）及異型增生（Dysplasia，分低級(jí)別LGD、高級(jí)別HGD）。分期系統(tǒng)：推薦使用OLGA（OperativeLinkonGastritisAssessment）或OLGIM（OperativeLinkonGastricIntestinalMetaplasia）分期系統(tǒng)，基于萎縮/腸化生的范圍和嚴(yán)重程度評(píng)估胃癌風(fēng)險(xiǎn)（OLGA/OLGIM0-Ⅰ期為低危，Ⅱ-Ⅲ期為中危，Ⅳ期為高危）。4.血清學(xué)輔助診斷胃蛋白酶原（PG）檢測(cè)：PGⅠ/PGⅡ比值（PGR）＜3.0聯(lián)合PGⅠ＜70μg/L提示胃體萎縮；G-17水平升高（＞15pmol/L）支持胃體萎縮，降低（＜1pmol/L）提示胃竇萎縮。血清學(xué)聯(lián)合內(nèi)鏡活檢可提高AG診斷的敏感性（約85%）和特異性（約90%）。二、治療策略治療目標(biāo)為消除病因、緩解癥狀、延緩或逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮/腸化生進(jìn)展、降低胃癌風(fēng)險(xiǎn)。1.病因治療Hp根除治療：所有Hp陽(yáng)性AG患者均需根除治療（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)等級(jí)A）。首選鉍劑四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+兩種抗生素），療程14天（優(yōu)于7-10天，根除率提高10%-15%）。抗生素選擇需參考當(dāng)?shù)啬退幝剩嚎死顾啬退幝剩?5%時(shí)，推薦阿莫西林（1gbid）+甲硝唑（0.4gbid）或阿莫西林+左氧氟沙星（0.5gqd）；青霉素過(guò)敏者用克拉霉素（0.5gbid）+甲硝唑（0.4gbid）。根除后4周需復(fù)查確認(rèn)成功（尿素呼氣試驗(yàn)或糞便抗原檢測(cè)）。自身免疫性胃炎：補(bǔ)充維生素B12（甲鈷胺1000μg肌注，每月1次；或口服甲鈷胺1000μgbid，長(zhǎng)期維持）；合并缺鐵性貧血時(shí)補(bǔ)充鐵劑（多糖鐵復(fù)合物150mgqd，餐后服用）。需避免盲目抑酸（可能加重維生素B12吸收障礙）。藥物/膽汁反流相關(guān)AG：停用或減少NSAIDs/阿司匹林（必要時(shí)換用COX-2抑制劑）；膽汁反流者予促動(dòng)力藥（莫沙必利5mgtid）+黏膜保護(hù)劑（鋁碳酸鎂1gtid，餐后1小時(shí)嚼服），療程≥8周。2.癥狀管理上腹痛/反酸：短期使用PPI（如雷貝拉唑10mgqd）或H2RA（法莫替丁20mgbid），療程4-8周，避免長(zhǎng)期大劑量使用（可能增加腸道感染、骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)）。腹脹/早飽：促動(dòng)力藥（莫沙必利5mgtid）聯(lián)合消化酶制劑（復(fù)方阿嗪米特2片tid），改善胃排空及消化功能。黏膜保護(hù)：推薦替普瑞酮（50mgtid）或瑞巴派特（100mgtid），療程8-12周，可改善黏膜炎癥及萎縮程度（證據(jù)等級(jí)B）。3.癌前病變干預(yù)腸化生（IM）：目前無(wú)明確逆轉(zhuǎn)IM的藥物，根除Hp可延緩其進(jìn)展（推薦等級(jí)A）。小樣本研究提示葉酸（1-2mg/d）可能降低IM程度（證據(jù)等級(jí)C），可作為輔助治療。異型增生（Dysplasia）：低級(jí)別異型增生（LGD）：需6-12個(gè)月內(nèi)復(fù)查胃鏡+多點(diǎn)活檢（每塊病灶取2-3塊），若持續(xù)存在或進(jìn)展為HGD，建議內(nèi)鏡下治療。高級(jí)別異型增生（HGD）：推薦內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）或內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR），完整切除后需每3-6個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡（至少2年），確認(rèn)無(wú)殘留或復(fù)發(fā)。三、監(jiān)測(cè)與隨訪根據(jù)OLGA/OLGIM分期制定個(gè)體化隨訪方案：低危人群（OLGA/OLGIM0-Ⅰ期）：每3年復(fù)查胃鏡+活檢；中危人群（OLGA/OLGIMⅡ-Ⅲ期）：每1-2年復(fù)查胃鏡+活檢；高危人群（OLGA/OLGIMⅣ期）：每6-12個(gè)月復(fù)查胃鏡+活檢（重點(diǎn)觀察胃竇/胃角）；伴L(zhǎng)GD者：每6個(gè)月復(fù)查胃鏡（必要時(shí)染色放大內(nèi)鏡）；自身免疫性胃炎：無(wú)論分期，每3-5年復(fù)查胃鏡（胃體為重點(diǎn)活檢區(qū)域），同時(shí)每年監(jiān)測(cè)血清維生素B12、血常規(guī)及鐵代謝指標(biāo)。四、特殊人群管理老年患者：優(yōu)先選擇安全性高的藥物（如短療程PPI、黏膜保護(hù)劑），避免多重用藥（尤其抗凝藥+NSAIDs），監(jiān)測(cè)腎功能（鉍劑需減量或避免使用）。孕婦及哺乳期女性：避免使用PPI（除非必要）及抗生素，以黏膜保護(hù)劑（鋁碳酸鎂）和飲食調(diào)節(jié)為主。合并慢性疾病者：冠心病患者需平衡抗血小板治療與胃黏膜保護(hù)（如氯吡格雷+PPI）；慢性腎病患者調(diào)整PPI劑量（如埃索美拉唑減量至20mgqd），避免鉍劑（腎毒性）。五、患者教育強(qiáng)調(diào)Hp感染的傳播途徑（口-口、糞-口），建議分餐制、使用公筷，家庭成員共檢共治；生活方式干預(yù)：戒煙（吸煙可加重黏膜萎縮）、限酒（酒精直接損傷胃黏膜）