導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第一章總則1.1目的通過建立導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）零寬容預(yù)防體系，使中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、完全植入式輸液港（PORT）及動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率≤0.3‰導(dǎo)管日，并持續(xù)下降。1.2適用范圍全院所有含留置中心血管通路裝置的成人、兒童、新生兒病區(qū)；ICU、急診、腫瘤、血液、介入、透析、麻醉、手術(shù)室、轉(zhuǎn)運(yùn)、康復(fù)、居家護(hù)理等場景同步執(zhí)行。1.3依據(jù)文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理辦法》（衛(wèi)健委令第8號，2022修訂）、《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》（WS/T4332022）、《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》（WS/T5092019）、《消毒技術(shù)規(guī)范》（2022版）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2023）、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第380號，2021修訂）。第二章組織與職責(zé)2.1三級管理架構(gòu)院感科—導(dǎo)管安全委員會—科室CLABSI小組。2.2院感科①每月提取導(dǎo)管日、感染例數(shù)，計(jì)算CLABSI率；②對≥1例/季度科室啟動(dòng)根本原因分析（RCA）；③每季度向院長辦公會匯報(bào)并排名。2.3導(dǎo)管安全委員會（副院長任主任）①審定耗材準(zhǔn)入目錄，優(yōu)先采購含氯己定/磺胺嘧啶銀抗菌導(dǎo)管、密閉式無針接頭；②組織年度演練；③對違規(guī)科室行使“一票否決”績效扣罰。2.4科室CLABSI小組①每日10:00前完成導(dǎo)管評估表；②對預(yù)計(jì)留置>5天患者48小時(shí)內(nèi)提交PICC會診；③每周三進(jìn)行床旁超聲巡查導(dǎo)管尖端位置。第三章置管前預(yù)防3.1適應(yīng)證評估采用“3W1H”原則：Why（治療需求）、What（藥物性質(zhì)）、When（療程≥7天）、How（替代方案失?。?。無適應(yīng)證但已置管者，24小時(shí)內(nèi)由主治醫(yī)師、護(hù)士長、院感專職人員三方聯(lián)合拔管。3.2患者準(zhǔn)備①沐浴：術(shù)前夜及當(dāng)日晨用2%氯己定沐浴液全身擦浴≥3分鐘，由責(zé)任護(hù)士計(jì)時(shí)并簽字；②鼻部MRSA篩查：陽性者給予莫匹羅星軟膏2次/日×5天；③血糖：術(shù)前空腹≤10mmol/L，>10mmol/L暫停擇期置管。3.3環(huán)境要求①置管室空氣培養(yǎng)≤4CFU/皿（Φ90mm，5min）；②溫度22–24℃，濕度40%–60%；③每日紫外線消毒2次，記錄累計(jì)強(qiáng)度≥70μW/cm2。3.4物品準(zhǔn)備①一次性最大無菌屏障（MSB）包：含3MSteriDrape1060×800mm、360°圍脖、無菌手套×3副、無菌手術(shù)衣×2件；②2%氯己定乙醇溶液（≥0.5%w/v氯己定+70%v/v乙醇）必須是≤100mL獨(dú)立瓶裝，開啟后標(biāo)注時(shí)間，≤24小時(shí)丟棄；③抗菌導(dǎo)管：ICU、血液科、燒傷科常規(guī)使用含氯己定/磺胺嘧啶銀導(dǎo)管；④超聲機(jī)配備136MHz線陣探頭及一次性無菌套。第四章置管操作（無菌零接觸法）4.1人員資質(zhì)①操作者：≥50例/年置管經(jīng)驗(yàn)且當(dāng)年CLABSI率≤0.2‰；②助手：≥30例/年；③院感觀察員：持“院感崗位培訓(xùn)合格證”，現(xiàn)場打分<90分立即叫停。4.2手衛(wèi)生①外科洗手：3分鐘，指尖到肘上10cm；②使用含氯己定乙醇手消液，用量≥6mL，揉搓干燥時(shí)間≥2分鐘；③操作期間若觸碰非無菌區(qū)，立即更換手套并重新手消。4.3最大無菌屏障①患者：全身覆蓋MSB貼膜，僅暴露穿刺點(diǎn)；②操作者：戴無菌手套后穿雙層無菌衣，外層手套在穿刺成功后更換；③超聲探頭：無菌套+無菌耦合劑，探頭線全程置于無菌單內(nèi)。4.4皮膚消毒①2%氯己定乙醇以穿刺點(diǎn)為中心，用力摩擦≥30秒，直徑≥15cm；②待自然干燥≥30秒，禁止扇風(fēng)、吹氣；③若穿刺失敗需再次消毒，必須更換新消毒棉簽，禁止“回涂”。4.5穿刺路徑優(yōu)先序①鎖骨下靜脈（Subclavian）>②頸內(nèi)靜脈（InternalJugular）>③股靜脈（Femoral）。股靜脈僅限搶救、凝血障礙、機(jī)械通氣PEEP>15cmH?O患者，且置管后48小時(shí)內(nèi)評估轉(zhuǎn)位。4.6導(dǎo)管固定①采用“免縫固定+組織膠”雙保險(xiǎn)：StatLock固定翼+20不可吸收縫線1針（僅固定翼底座）+醫(yī)用氰基丙烯酸酯膠涂布穿刺點(diǎn)；②貼膜：10×12cm透明半透膜（TSM）+3M9546HP，無張力粘貼，記錄“0、1、2”刻度對齊穿刺口；③標(biāo)識：紅色“CVC”標(biāo)簽+二維碼，掃碼顯示置管人、日期、長度、管腔數(shù)。第五章置管后維護(hù)（每日核查六步法）5.1A評估（Assess）每班用“CLABSI評估表”逐項(xiàng)打分：體溫、穿刺點(diǎn)、敷料干燥度、導(dǎo)管必要性、實(shí)驗(yàn)室炎癥指標(biāo)。總分<90分立即報(bào)告。5.2B沐?。˙athe）可淋浴患者使用3M3345防水敷料；臥床患者2%氯己定濕巾擦浴，重點(diǎn)擦拭導(dǎo)管周圍15cm，3次/日。5.3C換藥（Change）①透明敷料：每7天或滲血、松動(dòng)、污染時(shí)立即更換；②紗布敷料：每48小時(shí)更換；③換藥流程：手衛(wèi)生→戴無菌手套→0°角揭除舊膜→觀察穿刺點(diǎn)→2%氯己定乙醇消毒→自然干燥→新貼膜無張力粘貼→標(biāo)注時(shí)間、工號。5.4D接頭（Disinfect）①無針接頭：每7天或任何原因斷開即更換；②消毒：使用2%氯己定乙醇棉片，用力擦拭≥15秒，待干≥15秒；③沖封管：10mL以上脈沖式?jīng)_管，正壓封管，使用一次性預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。5.5E取樣（Examine）①血培養(yǎng)：雙瓶雙側(cè)，經(jīng)導(dǎo)管取1套、外周靜脈取1套，間隔<5分鐘；②導(dǎo)管尖端培養(yǎng)：拔管時(shí)無菌剪5cm送半定量，≥15CFU判定定植；③標(biāo)本運(yùn)輸：2小時(shí)內(nèi)送達(dá)，超時(shí)拒收。5.6F反饋（Feedback）①每日10:30由責(zé)任護(hù)士在“導(dǎo)管日共享表”錄入；②院感科次日9:00前推送CLABSI率至釘釘群；③發(fā)生CLABSI后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)RCA，5天內(nèi)完成PDCA報(bào)告。第六章特殊場景管理6.1急診置管①2小時(shí)內(nèi)完成正式評估，不符合適應(yīng)證立即拔管；②若穿刺部位污染，48小時(shí)內(nèi)更換部位重新置管。6.2轉(zhuǎn)運(yùn)①使用密閉無針接頭+正壓閥，斷開前75%乙醇擦拭15秒；②轉(zhuǎn)運(yùn)車配備“CLABSI應(yīng)急包”：含換藥包、無菌手套、2%氯己定、貼膜、預(yù)充式?jīng)_洗器。6.3居家護(hù)理①患者/家屬通過“置管居家”微信小程序考核≥90分方可出院；②每周一次遠(yuǎn)程視頻訪視，發(fā)現(xiàn)貼膜滲血立即召回醫(yī)院；③建立“一鍵求助”按鈕，30分鐘內(nèi)護(hù)士上門。第七章監(jiān)測與數(shù)據(jù)治理7.1定義CLABSI：留置導(dǎo)管48小時(shí)后，或拔管48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)≥1次血培養(yǎng)陽性，且無明顯其他感染源。7.2數(shù)據(jù)采集①自動(dòng)采集：HIS對接“導(dǎo)管日”字段，排除<48小時(shí)導(dǎo)管；②人工校驗(yàn)：院感專職人員每日抽樣10%病歷復(fù)核；③數(shù)據(jù)鎖定：每月第3個(gè)工作日鎖定上月數(shù)據(jù)，任何修改需提交書面說明。7.3指標(biāo)①過程指標(biāo)：手衛(wèi)生依從率≥95%，無菌操作合格率≥98%，敷料干燥率≥96%；②結(jié)局指標(biāo)：CLABSI率≤0.3‰，年度下降≥20%；③平衡指標(biāo)：非計(jì)劃拔管率≤5%，導(dǎo)管相關(guān)血栓≤1%。第八章培訓(xùn)與考核8.1年度培訓(xùn)①理論：2學(xué)時(shí)，涵蓋指南更新、法律案例；②操作：4學(xué)時(shí)，使用“高仿真硅膠穿刺模型+熒光示蹤劑”考核；③情景演練：模擬CLABSI暴發(fā)，2小時(shí)內(nèi)完成溯源。8.2準(zhǔn)入制①新入職護(hù)士：≥3例模擬+5例臨床帶教，CLABSI率≤0.2‰方可獨(dú)立操作；②醫(yī)師：≥10例模擬+20例臨床，由導(dǎo)管安全委員會現(xiàn)場評分≥90分；③復(fù)訓(xùn)：年度CLABSI率>0.5‰科室，全員停崗再培訓(xùn)。8.3獎(jiǎng)懲①個(gè)人：年度零感染病例獎(jiǎng)勵(lì)2000元；②科室：年度CLABSI率最低科室獎(jiǎng)勵(lì)績效5萬元；③違規(guī)：未執(zhí)行手衛(wèi)生一次扣500元；未使用最大無菌屏障一次扣2000元，并全院通報(bào)。第九章應(yīng)急預(yù)案9.1暴發(fā)定義同一科室7天內(nèi)≥2例同源CLABSI。9.2啟動(dòng)流程①2小時(shí)內(nèi)院感科電話報(bào)告分管院長；②4小時(shí)內(nèi)封鎖疑似污染批次導(dǎo)管、接頭、輸液泵；③6小時(shí)內(nèi)完成環(huán)境表面、手、導(dǎo)管尖端采樣；④24小時(shí)內(nèi)召開MDT：ICU、藥劑科、檢驗(yàn)科、后勤、設(shè)備、廠方；⑤48小時(shí)內(nèi)發(fā)布臨時(shí)制度：暫停該批次耗材、更換消毒品牌、強(qiáng)化換藥頻次日間每3天。9.3溯源方法①脈沖場凝膠電泳（PFGE）同源性≥85%判定克隆傳播；②若環(huán)境表面檢出耐藥菌，使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，3遍/日×3天；③對責(zé)任護(hù)士、醫(yī)師進(jìn)行鼻前庭、手、手機(jī)采樣，陽性者暫離崗位。第十章質(zhì)量改進(jìn)案例（2023年度血液科真實(shí)記錄）10.1背景2023年1月—3月血液科CLABSI率0.8‰，高于目標(biāo)值。10.2改進(jìn)措施①引入抗菌PICC導(dǎo)管（BardPowerLine）；②換藥頻度由7天縮短至5天；③出院患者每周遠(yuǎn)程視頻+護(hù)士上門1次；④建立“紅黃牌”制度：當(dāng)月>1例科室掛黃牌，>2例掛紅牌，科主任約談。10.3結(jié)果2023年4月—12月CLA