藥劑科處方點評管理診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、引言處方點評是醫(yī)院藥劑科的一項重要工作，它對于提高處方質(zhì)量、促進合理用藥、保障患者用藥安全具有重要意義。通過對處方進行全面、系統(tǒng)的評價和分析，能夠及時發(fā)現(xiàn)處方中存在的問題，并采取相應(yīng)的措施加以改進，從而提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。本診療指南與技術(shù)操作規(guī)范旨在為藥劑科開展處方點評工作提供科學、規(guī)范、實用的指導(dǎo)，確保處方點評工作的順利進行。二、處方點評的組織與管理（一）處方點評小組的組建醫(yī)院應(yīng)成立處方點評小組，由藥劑科、臨床科室、質(zhì)量管理部門等相關(guān)人員組成。處方點評小組組長應(yīng)由具有豐富臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識的藥學專家擔任，負責組織和協(xié)調(diào)處方點評工作。小組成員應(yīng)具備扎實的藥學專業(yè)知識和臨床實踐經(jīng)驗，熟悉處方點評的相關(guān)標準和規(guī)范。（二）處方點評小組的職責1.制定處方點評工作制度和流程，明確處方點評的范圍、內(nèi)容、方法和標準。2.定期對處方進行點評，分析處方中存在的問題，并提出改進建議。3.對點評結(jié)果進行總結(jié)和反饋，向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會匯報工作進展和存在的問題。4.開展處方點評相關(guān)知識的培訓和宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員對合理用藥的認識和重視程度。（三）處方點評的頻率和范圍1.處方點評應(yīng)定期進行，至少每月開展一次。對于重點科室、重點藥物和特殊患者的處方，應(yīng)增加點評的頻率。2.處方點評的范圍應(yīng)包括門診處方、住院醫(yī)囑和急診處方。對于新開展的診療項目、新引進的藥物和高風險藥物的處方，應(yīng)進行重點點評。三、處方點評的內(nèi)容與標準（一）處方書寫規(guī)范1.患者基本信息：處方應(yīng)清晰、完整地填寫患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、病歷號等基本信息。年齡應(yīng)填寫具體數(shù)值，新生兒、嬰幼兒應(yīng)注明日齡、月齡。2.藥品名稱：應(yīng)使用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱，不得使用商品名。處方中不得使用自行編制的藥品縮寫名稱或代號。3.劑型、規(guī)格：應(yīng)準確填寫藥品的劑型和規(guī)格，不得使用模糊不清的表述。4.用法用量：應(yīng)明確藥品的用法用量，包括給藥途徑、用藥次數(shù)、劑量等。用法應(yīng)使用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清的字句。5.處方簽名：處方醫(yī)師應(yīng)在處方上簽名或加蓋專用簽章，以示負責。（二）用藥適宜性1.診斷與用藥相符性：處方用藥應(yīng)與臨床診斷相符，不得無適應(yīng)證用藥、超適應(yīng)證用藥或用藥與診斷不符。2.遴選藥品適宜性：應(yīng)根據(jù)患者的病情、年齡、性別、肝腎功能等因素，合理遴選藥品。避免使用不良反應(yīng)大、療效不確切、價格昂貴的藥品。3.劑型與給藥途徑合理性：應(yīng)根據(jù)藥品的性質(zhì)、患者的病情和用藥目的，選擇合適的劑型和給藥途徑。避免使用不必要的注射劑，提倡口服給藥。4.用法用量正確性：應(yīng)根據(jù)藥品說明書和臨床診療指南，正確確定藥品的用法用量。避免超劑量用藥、劑量不足或用藥時間過長等問題。5.藥物相互作用與配伍禁忌：應(yīng)注意藥物之間的相互作用和配伍禁忌，避免聯(lián)合使用存在不良相互作用的藥物。對于需要聯(lián)合用藥的患者，應(yīng)評估聯(lián)合用藥的必要性和安全性。6.特殊人群用藥合理性：對于老年人、兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能不全患者等特殊人群，應(yīng)根據(jù)其生理和病理特點，合理調(diào)整藥品的用法用量。避免使用對特殊人群有禁忌或不良反應(yīng)較大的藥品。（三）抗菌藥物使用合理性1.抗菌藥物分級管理：應(yīng)嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，按照抗菌藥物的分級原則和使用權(quán)限，合理使用抗菌藥物。不得越權(quán)使用抗菌藥物。2.預(yù)防用藥合理性：應(yīng)嚴格掌握抗菌藥物預(yù)防用藥的指征，避免無指征預(yù)防用藥。預(yù)防用藥的品種選擇、給藥時機和療程應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。3.治療用藥合理性：應(yīng)根據(jù)患者的病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗菌藥物。避免經(jīng)驗性用藥和濫用抗菌藥物。抗菌藥物的療程應(yīng)根據(jù)患者的病情和治療效果合理確定，避免療程過長或過短。（四）麻醉藥品、精神藥品使用合理性1.處方開具與管理：應(yīng)嚴格按照麻醉藥品和精神藥品的管理規(guī)定，開具和管理麻醉藥品和精神藥品處方。處方醫(yī)師應(yīng)具有相應(yīng)的處方權(quán)，處方應(yīng)使用專用處方，且不得涂改。2.用藥指征與劑量控制：應(yīng)嚴格掌握麻醉藥品和精神藥品的用藥指征，避免無指征用藥。用藥劑量應(yīng)根據(jù)患者的病情和疼痛程度合理確定，避免超劑量用藥。3.藥品保管與使用安全：應(yīng)加強麻醉藥品和精神藥品的保管和使用安全，建立健全藥品保管制度和使用登記制度。確保藥品的安全使用，防止藥品濫用和流失。四、處方點評的方法與流程（一）處方抽取1.隨機抽取：采用隨機抽樣的方法，從門診藥房、住院藥房和急診藥房的處方中抽取一定數(shù)量的處方進行點評。抽樣比例應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實際情況確定，一般不少于總處方量的1%。2.重點抽?。簩τ谥攸c科室、重點藥物和特殊患者的處方，應(yīng)進行重點抽取。重點科室包括手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、感染科等；重點藥物包括抗菌藥物、麻醉藥品、精神藥品等；特殊患者包括老年人、兒童、孕婦、哺乳期婦女等。（二）處方點評1.初評：由處方點評小組成員對抽取的處方進行逐一點評，按照處方點評的內(nèi)容和標準，填寫處方點評工作表。2.復(fù)評：對于初評中發(fā)現(xiàn)的問題，由處方點評小組組長組織復(fù)評，確保點評結(jié)果的準確性和公正性。3.討論分析：對于一些存在爭議或復(fù)雜的問題，處方點評小組應(yīng)組織討論分析，邀請相關(guān)專業(yè)人員參與，共同探討解決方案。（三）結(jié)果反饋與持續(xù)改進1.結(jié)果反饋：處方點評小組應(yīng)及時將點評結(jié)果反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，反饋方式可以采用書面報告、專題會議等形式。反饋內(nèi)容應(yīng)包括處方存在的問題、不合理用藥的原因分析和改進建議等。2.持續(xù)改進：相關(guān)科室和醫(yī)師應(yīng)根據(jù)處方點評結(jié)果，及時采取措施進行整改。處方點評小組應(yīng)對整改情況進行跟蹤和評估，確保整改措施的落實。同時，應(yīng)不斷完善處方點評工作制度和流程，提高處方點評工作的質(zhì)量和效率。五、處方點評的質(zhì)量控制（一）人員培訓1.定期組織處方點評小組成員參加專業(yè)培訓，提高其業(yè)務(wù)水平和點評能力。培訓內(nèi)容包括處方點評的相關(guān)標準和規(guī)范、合理用藥知識、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測等。2.邀請國內(nèi)知名專家進行講學和指導(dǎo)，分享處方點評工作的經(jīng)驗和先進做法。（二）內(nèi)部審核1.建立處方點評內(nèi)部審核制度，定期對處方點評工作進行審核。審核內(nèi)容包括處方抽取的合理性、點評結(jié)果的準確性、反饋和整改情況等。2.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時進行整改，確保處方點評工作的質(zhì)量和規(guī)范性。（三）外部評估1.積極參加上級衛(wèi)生行政部門或行業(yè)組織開展的處方點評質(zhì)量評估活動，接受外部評估和監(jiān)督。2.根據(jù)外部評估結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)自身存在的問題，采取措施加以改進。六、處方點評的信息化管理（一）建立處方點評信息系統(tǒng)1.醫(yī)院應(yīng)建立處方點評信息系統(tǒng)，實現(xiàn)處方數(shù)據(jù)的自動采集、存儲和分析。處方點評信息系統(tǒng)應(yīng)具備處方檢索、統(tǒng)計分析、結(jié)果反饋等功能，提高處方點評工作的效率和準確性。2.處方點評信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）等進行對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享和互聯(lián)互通。（二）利用信息化技術(shù)輔助點評1.利用信息化技術(shù)對處方進行自動篩選和預(yù)警，及時發(fā)現(xiàn)處方中存在的問題。例如，設(shè)置用藥禁忌、藥物相互作用等規(guī)則，當處方中出現(xiàn)不符合規(guī)則的情況時，系統(tǒng)自動發(fā)出預(yù)警。2.利用數(shù)據(jù)挖掘和分析技術(shù)，對處方點評數(shù)據(jù)進行深入分析，挖掘潛在的用藥問題和規(guī)律，為醫(yī)院的藥事管理和合理用藥提供決策支持。七、處方點評的案例分析（一）案例一：診斷與用藥不符某患者診斷為上呼吸道感染，處方中開具了阿奇霉素和藿香正氣水。分析：上呼吸道感染大多由病毒引起，阿奇霉素為抗菌藥物，對病毒感染無效，屬于無適應(yīng)證用藥。藿香正氣水主要用于外感風寒、內(nèi)傷濕滯或夏傷暑濕所致的感冒，與該患者的診斷也不相符。（二）案例二：用法用量錯誤某患者診斷為高血壓，處方中開具了硝苯地平緩釋片，用法為每日三次。分析：硝苯地平緩釋片為長效制劑，應(yīng)每日一次或兩次給藥，每日三次給藥屬于用法不當，可能導(dǎo)致藥物濃度過高，增加不良反應(yīng)的發(fā)生風險。（三）案例三：藥物相互作用問題某患者診斷為冠心病、心律失常，處方中開具了地高辛和胺碘酮。分析：胺碘酮可使地高辛的血藥濃度升高，增加地高辛中毒的風險。兩者聯(lián)合使用時，應(yīng)密切監(jiān)測地高辛的血藥濃度，并適當調(diào)整地高辛的劑量。八、處方點評工作中常見問題及解決方法（一）醫(yī)師對處方點評工作不重視解決方法：加強對醫(yī)師的宣傳教育，提高其對合理用藥和處方點評工作重要性的認識。建立合理用藥考核制度，將處方點評結(jié)果與醫(yī)師的績效考核掛鉤。（二）處方點評標準不統(tǒng)一解決方法：參考國家和地方相關(guān)標準和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定統(tǒng)一、明確的處方點評標準。定期組織處方點評小組成員進行培訓和學習，確保點評標準的準確執(zhí)行。（三）點評結(jié)果反饋不及時或不有效解決方法：建立健全點評結(jié)果反饋機制，及時將點評結(jié)果反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師。采用多樣化的反饋方式，如書面報告、專題會議、一對一溝通等，確保反饋效果。同時，對反饋后仍不整改