胃腸外科胃癌根治術(shù)診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、引言胃癌是常見的惡性腫瘤之一，在全球范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率和死亡率。胃癌根治術(shù)作為治療胃癌的主要手段，其規(guī)范的診療和操作對(duì)于提高患者的生存率、改善生活質(zhì)量至關(guān)重要。本指南旨在為胃腸外科醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實(shí)用的胃癌根治術(shù)診療與技術(shù)操作規(guī)范，以促進(jìn)胃癌治療的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.早期癥狀：多數(shù)早期胃癌患者無明顯癥狀，部分患者可能出現(xiàn)消化不良、上腹部飽脹不適、隱痛等非特異性癥狀，容易被忽視。2.進(jìn)展期癥狀：隨著病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)上腹部疼痛加重、食欲不振、體重減輕、惡心、嘔吐等癥狀。若腫瘤侵犯賁門，可出現(xiàn)吞咽困難；侵犯幽門，可導(dǎo)致幽門梗阻，表現(xiàn)為嘔吐宿食。此外，還可能出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血癥狀。（二）影像學(xué)檢查1.X線鋇餐檢查：氣鋇雙重造影可清晰顯示胃黏膜的形態(tài)、胃壁的蠕動(dòng)情況以及有無充盈缺損、龕影等病變。對(duì)于早期胃癌，可發(fā)現(xiàn)胃黏膜的細(xì)微改變，如黏膜皺襞增粗、中斷等；對(duì)于進(jìn)展期胃癌，能明確腫瘤的部位、大小、形態(tài)等。2.超聲檢查：腹部超聲：可觀察胃周圍臟器如肝臟、胰腺、淋巴結(jié)等有無轉(zhuǎn)移情況，判斷腫瘤的侵犯范圍。超聲內(nèi)鏡（EUS）：能清晰顯示胃壁的各層結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度，對(duì)于早期胃癌的診斷和分期具有重要價(jià)值。同時(shí)，還可對(duì)胃周淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估，判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.CT檢查：多排螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描是目前評(píng)估胃癌分期的重要方法。可以清晰顯示胃壁的增厚情況、腫瘤的大小、位置、與周圍組織的關(guān)系以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移等。對(duì)于判斷能否進(jìn)行根治性手術(shù)具有重要指導(dǎo)意義。4.MRI檢查：在某些情況下，如對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移灶的鑒別診斷等，MRI具有一定的優(yōu)勢(shì)。其軟組織分辨能力較強(qiáng)，能更準(zhǔn)確地顯示病變的特征。（三）內(nèi)鏡檢查1.胃鏡檢查：是診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)。通過胃鏡可以直接觀察胃黏膜的病變情況，發(fā)現(xiàn)病變后可取組織進(jìn)行病理檢查，明確診斷。對(duì)于早期胃癌，可發(fā)現(xiàn)黏膜色澤改變、微小隆起或凹陷等病變；對(duì)于進(jìn)展期胃癌，可見明顯的腫塊、潰瘍等病變。2.色素內(nèi)鏡：在普通胃鏡檢查的基礎(chǔ)上，向胃黏膜表面噴灑色素，使病變部位與正常組織的對(duì)比度增加，更清晰地顯示病變的邊界和形態(tài)，有助于發(fā)現(xiàn)早期微小病變。3.電子染色內(nèi)鏡：如窄帶成像技術(shù)（NBI），可清晰顯示胃黏膜表面的微血管形態(tài)和腺管開口形態(tài)，提高早期胃癌的診斷率。4.放大內(nèi)鏡：可將病變部位放大數(shù)十倍甚至上百倍，觀察胃黏膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)，對(duì)于判斷病變的性質(zhì)和早期胃癌的分型具有重要價(jià)值。（四）病理檢查1.胃鏡活檢：是獲取病理診斷的主要方法。在胃鏡檢查時(shí)，應(yīng)在病變的不同部位取多塊組織進(jìn)行病理檢查，以提高診斷的準(zhǔn)確性。活檢組織應(yīng)包括病變的邊緣和中心部位，避免取壞死組織。2.手術(shù)標(biāo)本病理檢查：手術(shù)切除的標(biāo)本應(yīng)進(jìn)行全面、系統(tǒng)的病理檢查，包括腫瘤的大小、部位、組織學(xué)類型、分級(jí)、浸潤(rùn)深度、切緣情況以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等，以準(zhǔn)確判斷腫瘤的分期，指導(dǎo)術(shù)后治療和預(yù)后評(píng)估。三、術(shù)前評(píng)估（一）一般狀況評(píng)估1.年齡：年齡是影響手術(shù)耐受性的重要因素之一。一般來說，高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，但年齡并非手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。應(yīng)綜合評(píng)估患者的身體狀況和重要臟器功能。2.營(yíng)養(yǎng)狀況：評(píng)估患者的體重、體重指數(shù)（BMI）、血清白蛋白水平等。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響患者的手術(shù)耐受性和術(shù)后恢復(fù)，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。3.合并疾病：了解患者是否合并有心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、肝腎疾病等。對(duì)于合并疾病，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，評(píng)估病情并進(jìn)行相應(yīng)的治療，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（二）腫瘤分期評(píng)估1.臨床分期：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行臨床分期，確定腫瘤的可切除性。常用的分期系統(tǒng)為美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）制定的TNM分期系統(tǒng)。2.病理分期：對(duì)于術(shù)前通過內(nèi)鏡活檢或其他檢查手段獲取病理診斷的患者，結(jié)合影像學(xué)分期，進(jìn)一步明確腫瘤的分期。對(duì)于可切除的胃癌患者，應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)行根治性手術(shù)；對(duì)于不可切除的患者，可考慮進(jìn)行新輔助化療或姑息治療。（三）手術(shù)耐受性評(píng)估1.心肺功能評(píng)估：進(jìn)行心電圖、心臟超聲、肺功能等檢查，評(píng)估患者的心肺功能。對(duì)于存在心肺功能障礙的患者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療和調(diào)整，必要時(shí)可請(qǐng)心血管內(nèi)科和呼吸內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診。2.肝腎功能評(píng)估：檢查肝功能、腎功能指標(biāo)，了解患者的肝腎功能狀況。對(duì)于肝腎功能異常的患者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療和調(diào)整，以確保手術(shù)安全。3.血液系統(tǒng)評(píng)估：檢查血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)，了解患者的血液系統(tǒng)狀況。對(duì)于存在貧血、凝血功能障礙的患者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療和糾正。四、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證（一）手術(shù)適應(yīng)證1.經(jīng)病理確診為胃癌，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者身體狀況能夠耐受手術(shù)者。2.對(duì)于可切除的局部進(jìn)展期胃癌，可進(jìn)行新輔助化療后評(píng)估，若腫瘤縮小、分期降低，仍可考慮進(jìn)行根治性手術(shù)。3.對(duì)于部分無法切除的胃癌患者，若出現(xiàn)梗阻、出血等并發(fā)癥，可考慮進(jìn)行姑息性手術(shù)，以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。（二）手術(shù)禁忌證1.存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝、肺、骨等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，以及腹膜廣泛轉(zhuǎn)移等。2.患者身體狀況差，無法耐受手術(shù)，如存在嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，或存在嚴(yán)重的感染、惡病質(zhì)等。3.腫瘤侵犯周圍重要血管、神經(jīng)、臟器等，無法進(jìn)行根治性切除。五、手術(shù)方式選擇（一）根治性手術(shù)1.遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)：適用于胃竇部、胃角部胃癌。切除范圍包括胃遠(yuǎn)端的2/33/4，包括幽門、部分十二指腸球部以及胃周淋巴結(jié)。重建方式常用的有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式和RouxenY式。2.近端胃大部切除術(shù)：適用于胃底部、賁門部胃癌。切除范圍包括胃近端的部分胃體、胃底部和賁門，同時(shí)清掃胃周淋巴結(jié)。重建方式可采用食管胃吻合或食管空腸吻合。3.全胃切除術(shù)：適用于胃體部癌、彌漫性胃癌或多灶性胃癌。切除范圍包括全胃、食管下段和十二指腸球部的一部分，同時(shí)清掃胃周淋巴結(jié)。重建方式有多種，如RouxenY式、空腸代胃術(shù)等。（二）姑息性手術(shù)1.姑息性胃切除術(shù)：對(duì)于無法進(jìn)行根治性切除的胃癌患者，若腫瘤導(dǎo)致幽門梗阻或出血等并發(fā)癥，可進(jìn)行姑息性胃切除術(shù)，切除部分腫瘤，緩解癥狀。2.胃空腸吻合術(shù)：適用于無法切除的胃癌導(dǎo)致幽門梗阻的患者，通過胃空腸吻合建立胃腸通道，緩解梗阻癥狀。3.空腸造瘺術(shù)：對(duì)于無法進(jìn)行手術(shù)切除且存在吞咽困難或預(yù)計(jì)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食的患者，可進(jìn)行空腸造瘺術(shù)，為患者提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。六、手術(shù)操作規(guī)范（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備：向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等情況，取得患者及家屬的理解和配合。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等，以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。2.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前晚進(jìn)行清潔灌腸或口服瀉藥，以清潔腸道。3.預(yù)防性抗生素應(yīng)用：術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注預(yù)防性抗生素，以預(yù)防手術(shù)感染。（二）手術(shù)操作要點(diǎn)1.切口選擇：根據(jù)腫瘤的部位和手術(shù)方式選擇合適的切口。常用的切口有上腹部正中切口、肋緣下斜切口等。切口應(yīng)足夠大，以保證手術(shù)視野清晰，便于操作。2.探查：進(jìn)入腹腔后，首先進(jìn)行全面探查，了解腫瘤的大小、位置、與周圍組織的關(guān)系以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。探查順序一般為先探查肝臟、腹膜、盆腔等遠(yuǎn)處部位，再探查胃周及區(qū)域淋巴結(jié)。3.淋巴結(jié)清掃：淋巴結(jié)清掃是胃癌根治術(shù)的重要組成部分。根據(jù)腫瘤的部位和分期，選擇合適的淋巴結(jié)清掃范圍。常用的淋巴結(jié)清掃范圍有D1、D2、D3等。清掃過程中應(yīng)注意避免損傷周圍血管、神經(jīng)和臟器。4.胃切除：按照手術(shù)方式的要求，準(zhǔn)確切除胃組織。切除過程中應(yīng)注意保證切緣無腫瘤殘留，一般要求切緣距腫瘤邊緣至少5cm。5.消化道重建：根據(jù)手術(shù)方式和患者情況選擇合適的消化道重建方式。重建過程中應(yīng)注意吻合口的血運(yùn)和張力，避免吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生。6.止血與引流：手術(shù)結(jié)束前，仔細(xì)檢查手術(shù)創(chuàng)面，徹底止血。在手術(shù)區(qū)域放置引流管，引出腹腔內(nèi)的滲血、滲液，防止感染和積液。（三）術(shù)中注意事項(xiàng)1.無瘤原則：手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無瘤原則，避免腫瘤細(xì)胞的種植和轉(zhuǎn)移。如避免擠壓腫瘤、及時(shí)更換接觸腫瘤的器械等。2.保護(hù)周圍組織和臟器：在手術(shù)操作過程中，應(yīng)注意保護(hù)周圍的血管、神經(jīng)、胰腺、脾臟等組織和臟器，避免損傷。3.監(jiān)測(cè)生命體征：術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，如血壓、心率、呼吸等，及時(shí)處理異常情況。七、術(shù)后處理（一）一般處理1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，直至生命體征平穩(wěn)。2.體位：術(shù)后患者應(yīng)取半臥位，以利于呼吸和引流。3.飲食管理：術(shù)后禁食、胃腸減壓，待胃腸功能恢復(fù)后，可逐漸恢復(fù)飲食。一般先從流食開始，逐漸過渡到半流食、軟食，最后恢復(fù)正常飲食。（二）引流管管理1.觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)：術(shù)后應(yīng)密切觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)，若引流液量過多、顏色鮮紅或出現(xiàn)渾濁等異常情況，應(yīng)及時(shí)處理。2.保持引流管通暢：定期擠壓引流管，防止引流管堵塞。一般在術(shù)后35天，引流液量明顯減少、顏色變淡后可拔除引流管。（三）并發(fā)癥的觀察與處理1.出血：術(shù)后出血是常見的并發(fā)癥之一。若患者出現(xiàn)嘔血、黑便、引流管引出大量鮮血等情況，應(yīng)考慮出血的可能。對(duì)于少量出血，可采取保守治療，如應(yīng)用止血藥物、輸血等；對(duì)于大量出血，保守治療無效時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)止血。2.吻合口漏：表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹腔引流液增多等。對(duì)于輕度吻合口漏，可采取保守治療，如禁食、胃腸減壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等；對(duì)于嚴(yán)重吻合口漏，可能需要再次手術(shù)治療。3.腸梗阻：術(shù)后腸梗阻可分為機(jī)械性腸梗阻和動(dòng)力性腸梗阻。對(duì)于機(jī)械性腸梗阻，若保守治療無效，可能需要再次手術(shù)解除梗阻；對(duì)于動(dòng)力性腸梗阻，可采取禁食、胃腸減壓、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)等治療措施。4.感染：包括肺部感染、腹腔感染等。應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療，同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理和傷口護(hù)理，預(yù)防感染的發(fā)生。（四）康復(fù)與隨訪1.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和身體康復(fù)。鼓勵(lì)患者保持良好的心態(tài)，積極配合治療。2.隨訪：術(shù)后應(yīng)定期隨訪，了解患者的康復(fù)情況、有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、影像學(xué)檢查等。一般術(shù)后前2年每36個(gè)月隨訪一次，2年后每612個(gè)月隨訪一次。八、多學(xué)科綜合治療（一）新輔助化療1.對(duì)于可切除的局部進(jìn)展期胃癌患者，新輔助化療可使腫瘤縮小、降期，提高手術(shù)切除率和患者的生存率。常用的化療方案有氟尿嘧啶類聯(lián)合鉑類等。2.新輔助化療一般進(jìn)行23個(gè)周期，化療結(jié)束后23周進(jìn)行手術(shù)。（二）輔助化療1.對(duì)于術(shù)后病理分期為Ⅱ期及以上的胃癌患者，輔助化療可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率。常用的輔助化療方案與新輔助化療方案相似。2.輔助化療一般在術(shù)后46周開始，持續(xù)進(jìn)行68個(gè)周期。（三）放療1.對(duì)于局部進(jìn)展期胃癌患者，放療可作為手術(shù)的輔助治療，提高局部控制率。放療可在術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行。2.放療的劑量和療程應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定，同時(shí)應(yīng)注意放療的不良反應(yīng)，如放射性食管炎、放射性胃炎等。（四）靶向治療1.對(duì)于人表皮生長(zhǎng)因子受體2