實(shí)習(xí)生出科考試題答案一、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)部分（一）生理學(xué)1.簡(jiǎn)述心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位的分期及各期的離子基礎(chǔ)。答：心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位分為0期、1期、2期、3期和4期。-0期（去極化期）：主要是由于Na?快速內(nèi)流，使膜電位迅速去極化。當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激時(shí)，膜上的快Na?通道開放，Na?順著濃度梯度和電位梯度快速大量?jī)?nèi)流，導(dǎo)致膜電位由靜息電位的-90mV迅速上升到+30mV左右。-1期（快速?gòu)?fù)極化初期）：主要是由于一過(guò)性外向電流（Ito）引起的K?外流。在0期去極化達(dá)到一定程度時(shí)，Ito通道激活，K?快速外流，使膜電位迅速下降。-2期（平臺(tái)期）：是心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位區(qū)別于神經(jīng)和骨骼肌細(xì)胞動(dòng)作電位的主要特征。此期同時(shí)存在Ca2?內(nèi)流和K?外流。Ca2?通過(guò)L-型Ca2?通道緩慢內(nèi)流，K?通過(guò)延遲整流鉀通道（IK）外流，二者所形成的電流方向相反、大小相近，使膜電位保持相對(duì)穩(wěn)定，形成平臺(tái)期。-3期（快速?gòu)?fù)極化末期）：主要是由于Ca2?通道失活關(guān)閉，而K?外流進(jìn)行性增加所致。IK通道的開放概率隨時(shí)間逐漸增加，K?快速外流，使膜電位迅速?gòu)?fù)極化到靜息電位水平。-4期（靜息期）：此時(shí)細(xì)胞膜的離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制加強(qiáng)，通過(guò)Na?-K?泵將動(dòng)作電位期間進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的Na?泵出細(xì)胞，同時(shí)將流出細(xì)胞的K?泵回細(xì)胞內(nèi)，以恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)外離子的正常濃度梯度；通過(guò)Na?-Ca2?交換體將細(xì)胞內(nèi)的Ca2?排出細(xì)胞，維持細(xì)胞內(nèi)Ca2?濃度的穩(wěn)定。2.簡(jiǎn)述尿提供的基本過(guò)程。答：尿提供包括三個(gè)基本過(guò)程：腎小球的濾過(guò)、腎小管和集合管的重吸收以及腎小管和集合管的分泌。-腎小球?yàn)V過(guò)：血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時(shí)，除血細(xì)胞和大分子蛋白質(zhì)外，血漿中的一部分水、無(wú)機(jī)鹽、葡萄糖、尿素等物質(zhì)，通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜進(jìn)入腎小囊腔形成原尿。腎小球?yàn)V過(guò)的動(dòng)力是有效濾過(guò)壓，有效濾過(guò)壓=腎小球毛細(xì)血管血壓-（血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓）。正常情況下，腎小球毛細(xì)血管血壓較高，有利于濾過(guò)；血漿膠體滲透壓和腎小囊內(nèi)壓相對(duì)穩(wěn)定，共同維持著腎小球的濾過(guò)功能。-腎小管和集合管的重吸收：原尿進(jìn)入腎小管后，稱為小管液。小管液中的大部分物質(zhì)被腎小管和集合管重新吸收回血液。近曲小管是重吸收的主要部位，葡萄糖、氨基酸全部在近曲小管重吸收；水、氯化鈉、碳酸氫根等大部分在近曲小管重吸收。其余各段腎小管和集合管也有一定的重吸收功能。重吸收的方式有主動(dòng)重吸收和被動(dòng)重吸收兩種。主動(dòng)重吸收是指腎小管上皮細(xì)胞通過(guò)耗能的過(guò)程，逆濃度梯度或電位梯度將物質(zhì)從小管液轉(zhuǎn)運(yùn)到血液中，如葡萄糖、氨基酸、鈉離子等的重吸收；被動(dòng)重吸收是指物質(zhì)順著濃度梯度或電位梯度通過(guò)腎小管上皮細(xì)胞進(jìn)入血液，如水、氯離子等的重吸收。-腎小管和集合管的分泌：腎小管和集合管上皮細(xì)胞將自身產(chǎn)生的或血液中的某些物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到小管液中的過(guò)程稱為分泌。主要的分泌物質(zhì)有氫離子、鉀離子、氨等。分泌氫離子有助于維持機(jī)體的酸堿平衡；分泌鉀離子參與體內(nèi)鉀離子的平衡調(diào)節(jié)；氨的分泌與氫離子的分泌密切相關(guān)，也對(duì)酸堿平衡的維持有重要作用。（二）生物化學(xué)1.簡(jiǎn)述血糖的來(lái)源和去路。答：血糖是指血液中的葡萄糖。-血糖的來(lái)源：-食物中糖類的消化吸收：這是血糖的主要來(lái)源。食物中的淀粉、蔗糖、乳糖等糖類在消化道內(nèi)經(jīng)消化酶的作用分解為葡萄糖、果糖、半乳糖等單糖，然后被吸收進(jìn)入血液，使血糖升高。-肝糖原的分解：肝糖原是血糖的重要儲(chǔ)存形式。在空腹或饑餓狀態(tài)下，肝糖原分解為葡萄糖釋放入血，以維持血糖濃度的相對(duì)穩(wěn)定。-糖異生作用：由非糖物質(zhì)（如乳酸、甘油、生糖氨基酸等）轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟腔蛱窃倪^(guò)程稱為糖異生。在禁食、饑餓或長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)等情況下，糖異生作用增強(qiáng)，以補(bǔ)充血糖的不足。-血糖的去路：-氧化分解供能：這是血糖的主要去路。葡萄糖在組織細(xì)胞內(nèi)通過(guò)有氧氧化或無(wú)氧酵解等途徑氧化分解，釋放能量，滿足機(jī)體生命活動(dòng)的需要。-合成糖原：在飽食狀態(tài)下，血糖濃度升高，多余的葡萄糖可以在肝臟和肌肉等組織中合成糖原儲(chǔ)存起來(lái)。肝臟中的糖原稱為肝糖原，肌肉中的糖原稱為肌糖原。-轉(zhuǎn)變?yōu)榉翘俏镔|(zhì)：血糖可以轉(zhuǎn)變?yōu)橹尽被岬确翘俏镔|(zhì)。當(dāng)血糖濃度過(guò)高時(shí)，多余的葡萄糖可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)橹緝?chǔ)存起來(lái)；也可以通過(guò)氨基轉(zhuǎn)換作用提供某些非必需氨基酸。-隨尿排出：當(dāng)血糖濃度超過(guò)腎糖閾（一般為180mg/dL）時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)的葡萄糖不能被腎小管全部重吸收，多余的葡萄糖隨尿排出，形成糖尿。2.簡(jiǎn)述蛋白質(zhì)的一級(jí)結(jié)構(gòu)及其與功能的關(guān)系。答：蛋白質(zhì)的一級(jí)結(jié)構(gòu)是指蛋白質(zhì)分子中氨基酸的排列順序。一級(jí)結(jié)構(gòu)是蛋白質(zhì)空間結(jié)構(gòu)和功能的基礎(chǔ)，其與功能的關(guān)系主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：-一級(jí)結(jié)構(gòu)決定蛋白質(zhì)的空間結(jié)構(gòu)：蛋白質(zhì)的一級(jí)結(jié)構(gòu)包含了形成特定空間結(jié)構(gòu)的信息。氨基酸的種類、數(shù)量和排列順序決定了蛋白質(zhì)分子中各個(gè)氨基酸殘基之間的相互作用，如氫鍵、疏水作用、離子鍵等，這些相互作用促使蛋白質(zhì)折疊成特定的空間結(jié)構(gòu)。例如，胰島素由A、B兩條肽鏈通過(guò)二硫鍵連接而成，其特定的一級(jí)結(jié)構(gòu)決定了它能夠形成正確的空間結(jié)構(gòu)，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)血糖的功能。-一級(jí)結(jié)構(gòu)相似的蛋白質(zhì)具有相似的功能：同源蛋白質(zhì)是指在不同生物體中具有相同或相似功能的蛋白質(zhì)，它們的一級(jí)結(jié)構(gòu)往往具有一定的相似性。例如，不同物種的細(xì)胞色素c，其一級(jí)結(jié)構(gòu)中大部分氨基酸殘基是相同的，它們都參與生物氧化呼吸鏈中的電子傳遞過(guò)程。-一級(jí)結(jié)構(gòu)的改變可引起蛋白質(zhì)功能的改變：蛋白質(zhì)一級(jí)結(jié)構(gòu)中某些關(guān)鍵氨基酸殘基的改變可能會(huì)導(dǎo)致其功能的異常。例如，鐮刀型細(xì)胞貧血癥是由于血紅蛋白β-鏈N端第6個(gè)氨基酸殘基由谷氨酸被纈氨酸取代，導(dǎo)致血紅蛋白的空間結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，紅細(xì)胞變成鐮刀狀，容易破裂，引起貧血癥狀。-一級(jí)結(jié)構(gòu)的局部斷裂可產(chǎn)生具有不同功能的蛋白質(zhì)片段：某些蛋白質(zhì)在體內(nèi)可以被蛋白酶水解，產(chǎn)生具有特定功能的蛋白質(zhì)片段。例如，胰蛋白酶原在小腸中被腸激酶激活，切除N端的一個(gè)六肽片段后，轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘囊鹊鞍酌?，從而發(fā)揮消化蛋白質(zhì)的作用。二、臨床知識(shí)部分（一）內(nèi)科學(xué)1.簡(jiǎn)述冠心病的主要危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施。答：冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，主要危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施如下：-主要危險(xiǎn)因素：-不可改變的危險(xiǎn)因素：-年齡：冠心病的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，多見于40歲以上的中老年人。-性別：男性發(fā)病率高于女性，女性在絕經(jīng)后發(fā)病率逐漸增加。-遺傳因素：家族中有早發(fā)冠心病家族史（男性一級(jí)親屬發(fā)病年齡＜55歲，女性一級(jí)親屬發(fā)病年齡＜65歲）的人群，患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加。-可改變的危險(xiǎn)因素：-血脂異常：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。LDL-C容易被氧化修飾，沉積在血管壁，形成粥樣斑塊；HDL-C則具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。-高血壓：高血壓患者動(dòng)脈壁受到的壓力增大，容易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)脂質(zhì)沉積和血栓形成，增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。-糖尿?。禾悄虿』颊叽嬖谔?、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，容易導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙、血小板功能異常等，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。-吸煙：煙草中的尼古丁、焦油等有害物質(zhì)可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管收縮，血壓升高，促進(jìn)血小板聚集和血栓形成，同時(shí)還可降低HDL-C水平，增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。-肥胖：尤其是中心性肥胖（腹型肥胖），與胰島素抵抗、血脂異常、高血壓等密切相關(guān)，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。-缺乏運(yùn)動(dòng)：長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致體重增加、血脂異常、血壓升高等，降低心血管系統(tǒng)的功能，增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。-精神壓力：長(zhǎng)期精神緊張、焦慮、抑郁等不良情緒可使體內(nèi)交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺等激素，導(dǎo)致血壓升高、心率加快，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。-預(yù)防措施：-生活方式干預(yù)：-合理飲食：減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，增加膳食纖維的攝入。多吃蔬菜、水果、全谷物、低脂肪乳制品等；控制鹽的攝入量，每天不超過(guò)6g；適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、豆類等。-適量運(yùn)動(dòng)：每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等；也可適當(dāng)進(jìn)行力量訓(xùn)練，如舉重、俯臥撐等。運(yùn)動(dòng)有助于控制體重、降低血脂、血壓，提高心血管系統(tǒng)的功能。-戒煙限酒：戒煙是預(yù)防冠心病的重要措施之一；限制飲酒量，男性每天飲用酒精量不超過(guò)25g，女性不超過(guò)15g。-心理平衡：保持良好的心態(tài)，避免長(zhǎng)期精神緊張和焦慮?？赏ㄟ^(guò)聽音樂(lè)、旅游、與朋友交流等方式緩解壓力。-控制危險(xiǎn)因素：-控制血脂：定期體檢，檢測(cè)血脂水平。對(duì)于血脂異常的患者，根據(jù)具體情況采取飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療等措施，將血脂控制在正常范圍內(nèi)。常用的調(diào)脂藥物有他汀類、貝特類等。-控制血壓：定期測(cè)量血壓，對(duì)于高血壓患者，應(yīng)遵循醫(yī)囑按時(shí)服藥，將血壓控制在140/90mmHg以下；對(duì)于合并糖尿病、腎病等高危患者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。-控制血糖：糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖，通過(guò)飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療等措施，將血糖控制在理想范圍內(nèi)，同時(shí)定期監(jiān)測(cè)血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)。-定期體檢：定期進(jìn)行體檢，包括心電圖、心臟超聲、血脂、血糖、血壓等檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)冠心病的危險(xiǎn)因素和潛在病變，及時(shí)采取干預(yù)措施。2.簡(jiǎn)述支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。答：-臨床表現(xiàn)：-癥狀：典型癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒張劑或自行緩解。某些患者在緩解數(shù)小時(shí)后可再次發(fā)作。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。有些患者尤其是青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難，稱為運(yùn)動(dòng)性哮喘。-體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，哮鳴音可不出現(xiàn)，后者稱為寂靜胸，是病情危重的表現(xiàn)。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。非發(fā)作期可無(wú)異常體征。-診斷標(biāo)準(zhǔn)：-反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。-發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。-上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。-除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。-臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV?）增加12%以上，且FEV?增加絕對(duì)值＞200ml]；③最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。-治療原則：-長(zhǎng)期治療方案的確定：根據(jù)哮喘的病情嚴(yán)重程度分級(jí)，制定個(gè)體化的長(zhǎng)期治療方案。治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘的臨床控制。-藥物治療：-緩解藥物：又稱急救藥物，在哮喘急性發(fā)作時(shí)使用，能迅速緩解支氣管痙攣，改善癥狀。常用藥物有短效β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇、特布他林）、短效抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）、短效茶堿等。-控制藥物：需要長(zhǎng)期使用，主要通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制。常用藥物有吸入性糖皮質(zhì)激素（如布地奈德、氟替卡松）、白三烯調(diào)節(jié)劑（如孟魯司特鈉）、長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑（與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，如沙美特羅/氟替卡松、福莫特羅/布地奈德）、茶堿緩釋片、色甘酸鈉等。-急性發(fā)作期的治療：根據(jù)病情的嚴(yán)重程度選擇合適的治療方案。輕度發(fā)作可吸入短效β?受體激動(dòng)劑；中度發(fā)作可聯(lián)合使用吸入性糖皮質(zhì)激素和短效β?受體激動(dòng)劑，必要時(shí)加用口服糖皮質(zhì)激素；重度和危重度發(fā)作應(yīng)立即給予氧療、靜脈使用糖皮質(zhì)激素、霧化吸入短效β?受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物等，同時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。-慢性持續(xù)期的治療：按照長(zhǎng)期治療方案，選擇合適的控制藥物進(jìn)行規(guī)范化治療，并定期評(píng)估哮喘控制水平，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整治療方案。-免疫治療：包括特異性免疫治療（如脫敏治療）和非特異性免疫治療，可用于部分哮喘患者的治療。-患者教育：對(duì)患者進(jìn)行哮喘知識(shí)的教育，使患者了解哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制、治療方法和預(yù)防措施等，提高患者的自我管理能力，增強(qiáng)治療的依從性。（二）外科學(xué)1.簡(jiǎn)述闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。答：-臨床表現(xiàn)：-癥狀：-腹痛：典型的腹痛發(fā)作始于上腹部，逐漸移向臍部，數(shù)小時(shí)（6-8小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。此過(guò)程的時(shí)間長(zhǎng)短取決于病變發(fā)展的程度和闌尾位置。約70%-80%的患者具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。部分患者發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹疼痛。不同類型的闌尾炎其腹痛也有差異，如單純性闌尾炎表現(xiàn)為輕度隱痛；化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性闌尾炎呈持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎因闌尾腔壓力驟減，腹痛可暫時(shí)減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會(huì)持續(xù)加劇。-胃腸道癥狀：發(fā)病早期可能有厭食、惡心、嘔吐等，但程度較輕。有的病例可能發(fā)生腹瀉。盆腔位闌尾炎，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便、里急后重癥狀。彌漫性腹膜炎時(shí)可致麻痹性腸梗阻，表現(xiàn)為腹脹、排氣排便減少。-全身癥狀：早期乏力。炎癥重時(shí)出現(xiàn)中毒癥狀，心率增快，發(fā)熱，體溫可升高至38℃左右。闌尾穿孔時(shí)體溫會(huì)更高，達(dá)39℃或40℃。如發(fā)生門靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。-體征：-右下腹壓痛：是急性闌尾炎最常見的重要體征。壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)（右髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處），可隨闌尾位置的變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終在一個(gè)固定的位置上。發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，右下腹便可出現(xiàn)固定壓痛。壓痛的程度與病變的程度相關(guān)。-腹膜刺激征象：反跳痛（Blumberg征），腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失等。這是壁腹膜受炎癥刺激出現(xiàn)的防衛(wèi)性反應(yīng)，提示闌尾炎癥加重，出現(xiàn)化膿、壞疽或穿孔等病理改變。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱患者或盲腸后位闌尾炎時(shí)，腹膜刺激征象可不明顯。-右下腹包塊：如體檢發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，捫及一壓痛性包塊，邊界不清，固定，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫的診斷。-其他可協(xié)助診斷的體征：結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）：患者仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性；腰大肌試驗(yàn)（Psoas征）：患者左側(cè)臥位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性，說(shuō)明闌尾位于腰大肌前方、盲腸后位或腹膜后位；閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（Obturator征）：患者仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性，提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。-診斷：根據(jù)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史和右下腹固定壓痛的體征，一般即可診斷急性闌尾炎。但部分患者臨床表現(xiàn)不典型，診斷有一定困難，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷。實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或闌尾周圍膿腫；CT掃描對(duì)診斷也有一定的幫助，尤其對(duì)于診斷不明確的患者。-治療原則：-手術(shù)治療：絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)。早期手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少。不同類型的急性闌尾炎手術(shù)方法選擇也有所不同：-急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，切口一期縫合。-急性化膿性或壞疽性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，如腹腔內(nèi)已有膿液，可清除膿液后關(guān)閉腹膜，切口置乳膠片引流。-穿孔性闌尾炎：宜采用右下腹經(jīng)腹直肌切口，利于術(shù)中探查和確診，切除闌尾，清除腹腔膿液或沖洗腹腔，根據(jù)情況放置腹腔引流。術(shù)中注意保護(hù)切口，沖洗切口，一期縫合。-闌尾周圍膿腫：如膿腫尚未破潰穿孔，可采用非手術(shù)治療，應(yīng)用抗生素、局部熱敷等，促進(jìn)炎癥消退吸收。待腫塊縮小局限、體溫正常3個(gè)月后再行闌尾切除術(shù)。如膿腫擴(kuò)大，無(wú)局限趨勢(shì)，應(yīng)先行超聲檢查，確定切口部位后行手術(shù)切開引流。-非手術(shù)治療：僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段，患者不接受手術(shù)治療或客觀條件不允許，或伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者。主要措施包括選擇有效的抗生素和補(bǔ)液治療等。2.簡(jiǎn)述骨折的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療原則。答：-臨床表現(xiàn)：-全身表現(xiàn)：-休克：多見于多發(fā)性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和嚴(yán)重的開放性骨折?；颊叱Ｒ驈V泛的軟組織損傷、大量出血、劇烈疼痛或并發(fā)內(nèi)臟損傷等引起休克。-發(fā)熱：骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血腫吸收時(shí)可出現(xiàn)低熱，但一般不超過(guò)38℃。開放性骨折患者出現(xiàn)高熱時(shí)，應(yīng)考慮感染的可能。-局部表現(xiàn)：-骨折的一般表現(xiàn)：為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時(shí)，骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，以及軟組織損傷所致水腫，使患肢嚴(yán)重腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水皰和皮下瘀斑。骨折局部出現(xiàn)劇烈疼痛，特別是移動(dòng)患肢時(shí)加劇，伴明顯壓痛。由于骨折失去了骨骼的支撐和杠桿作用，以及劇烈疼痛限制了患肢的活動(dòng)，可導(dǎo)致肢體活動(dòng)功能部分或完全喪失。-骨折的特有體征：-畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸形。-異?；顒?dòng)：正常情況下肢體不能活動(dòng)的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動(dòng)。-骨擦音或骨擦感：骨折端相互摩擦?xí)r，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。具有以上三個(gè)骨折特有體征之一者，即可診斷為骨折。但有些骨折如裂縫骨折和嵌插骨折，可不出現(xiàn)上述三個(gè)典型的特有體征，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢查，以便確診。-并發(fā)癥：-早期并發(fā)癥：-休克：如前所述，因嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量出血等引起。-脂肪栓塞綜合征：發(fā)生于成人，是由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過(guò)大，骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，可引起肺、腦脂肪栓塞。臨床上出現(xiàn)呼吸功能不全、發(fā)紺，胸部拍片有廣泛性肺實(shí)變。動(dòng)脈低血氧可致煩躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。-重要內(nèi)臟器官損傷：如肝、脾破裂，多因暴力撞擊胸腹部引起；肺損傷，肋骨骨折時(shí)可損傷肺組織，引起氣胸、血胸或血?dú)庑?；膀胱和尿道損傷，骨盆骨折可損傷后尿道和膀胱，引起血尿、排尿困難、會(huì)陰部血腫等；直腸損傷，骶尾骨骨折可刺破直腸，引起下腹部疼痛、直腸內(nèi)出血等。-重要周圍組織損傷：-重要血管損傷：如伸直型肱骨髁上骨折可傷及肱動(dòng)脈；股骨髁上骨折可傷及腘動(dòng)脈。血管損傷可導(dǎo)致肢體缺血、壞死，或引起大出血、休克等。-周圍神經(jīng)損傷：上肢骨折可損傷橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)；下肢骨折可損傷坐骨神經(jīng)和腓總神經(jīng)等。神經(jīng)損傷可導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域的感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙。-脊髓損傷：多發(fā)生在脊柱頸段和胸腰段骨折、脫位時(shí)，可引起損傷平面以下的截癱。-骨筋膜室綜合征：即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期綜合征。最多見于前臂掌側(cè)和小腿，常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或外包扎過(guò)緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。當(dāng)壓力達(dá)到一定程度（前臂65mmHg，小腿55mmHg），可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉，形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。根據(jù)缺血的不同程度可導(dǎo)致瀕臨缺血性肌攣縮、缺血性肌攣縮和壞疽等嚴(yán)重后果。-晚期并發(fā)癥：-墜積性肺炎：主要發(fā)生于因骨折長(zhǎng)期臥床不起的患者，特別是老年、體弱和伴有慢性病的患者，由于呼吸活動(dòng)受限，痰液排出不暢，易發(fā)生肺部感染。-壓瘡：長(zhǎng)期臥床的患者，骨隆突處如骶尾部、足跟部等長(zhǎng)期受壓，局部血液循環(huán)障礙，易形成壓瘡。常見于截癱和嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者。-下肢深靜脈血栓形成：多見于骨盆骨折或下肢骨折患者，由于下肢長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，靜脈回流緩慢，加之創(chuàng)傷所致血液高凝狀態(tài)，易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。-感染：開放性骨折，特別是污染較重或伴有較嚴(yán)重的軟組織損傷者，若清創(chuàng)不徹底，壞死組織殘留或軟組織覆蓋不佳，可能發(fā)生感染，導(dǎo)致化膿性骨髓炎。-損傷性骨化：又稱骨化性肌炎，由于關(guān)節(jié)扭傷、脫位或關(guān)節(jié)附近骨折，骨膜剝離形成骨膜下血腫，處理不當(dāng)使血腫擴(kuò)大，血腫機(jī)化并在關(guān)節(jié)附近的軟組織內(nèi)廣泛骨化，造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。多見于肘關(guān)節(jié)，如肱骨髁上骨折。-創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面遭到破壞，又未能準(zhǔn)確復(fù)位，骨愈合后使關(guān)節(jié)面不平整，長(zhǎng)期磨損易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，致使關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛。-關(guān)節(jié)僵硬：即指患肢長(zhǎng)時(shí)間固定，靜脈和淋巴回流不暢，關(guān)節(jié)周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積，發(fā)生纖維粘連，并伴有關(guān)節(jié)囊和周圍肌肉攣縮，致使關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。這是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。-急性骨萎縮：即損傷所致關(guān)節(jié)附近的痛性骨質(zhì)疏松，亦稱反射性交感神經(jīng)性骨營(yíng)養(yǎng)不良。好發(fā)于手、足骨折后，典型癥狀是疼痛和血管舒縮紊亂。疼痛與損傷程度不一致，隨鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)而加劇，局部有燒灼感。由于關(guān)節(jié)周圍保護(hù)性肌痙攣而致關(guān)節(jié)僵硬。血管舒縮紊亂可使早期皮溫升高，水腫及汗毛、指甲生長(zhǎng)加快，隨之皮溫低、多汗、皮膚光滑，汗毛脫落。致手或足腫脹、僵硬、寒冷、略呈青紫達(dá)數(shù)月之久。-缺血性骨壞死：骨折使某一骨折段的血液供應(yīng)被破壞，而發(fā)生該骨折段缺血性壞死。常見的有腕舟狀骨骨折后近側(cè)骨折段缺血性壞死，股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死。-缺血性肌攣縮：是骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是骨筋膜室綜合征處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果。它可由骨折和軟組織損傷直接所致，更常見的是骨折處理不當(dāng)所造成，特別是外固定過(guò)緊。一旦發(fā)生則難以治療，常致嚴(yán)重殘疾。典型的畸形是爪形手和爪形足。-治療原則：骨折的治療有三大原則，即復(fù)位、固定和康復(fù)治療。-復(fù)位：是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系，重建骨的支架作用。復(fù)位的方法有手法復(fù)位和切開復(fù)位。手法復(fù)位是通過(guò)手法使骨折復(fù)位，大多數(shù)骨折均可通過(guò)手法復(fù)位獲得滿意的效果；切開復(fù)位是通過(guò)手術(shù)切開骨折部位的軟組織，暴露骨折端，在直視下將骨折復(fù)位，適用于手法復(fù)位失敗、骨折端有軟組織嵌入、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等情況。復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)分為解剖復(fù)位和功能復(fù)位。解剖復(fù)位是指骨折段通過(guò)復(fù)位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，對(duì)位（兩骨折端的接觸面）和對(duì)線（兩骨折段在縱軸上的關(guān)系）完全良好；功能復(fù)位是指經(jīng)復(fù)位后，兩骨折段雖未恢復(fù)至正常的解剖關(guān)系，但在骨折愈合后對(duì)肢體功能無(wú)明顯影響。-固定：是將骨折維持在復(fù)位后的位置，使其在良好對(duì)位情況下達(dá)到牢固愈合。固定的方法分為外固定和內(nèi)固定。外固定是用于身體外部的固定，常用的外固定方法有小夾板固定、石膏繃帶固定、外展架固定、持續(xù)牽引和外固定器固定等；內(nèi)固定是通過(guò)手術(shù)將固定物如鋼板、螺釘、髓內(nèi)釘?shù)戎苯庸潭ㄔ诠钦蹟喽?，以保持骨折的穩(wěn)定。-康復(fù)治療：是在不影響固定的前提下，盡快地恢復(fù)患肢肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動(dòng)。早期合理的康復(fù)治療可以促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹；減少肌肉萎縮、保持肌肉力量；防止骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬和促進(jìn)骨折愈合，是恢復(fù)患肢功能的重要保證?？祻?fù)治療應(yīng)循序漸進(jìn)，分為早期（傷后1-2周）、中期（傷后2周-8周）和晚期（傷后8周以后）三個(gè)階段。早期以肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練為主；中期在繼續(xù)進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加骨折部位上下關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)；晚期應(yīng)進(jìn)行全面的關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉力量訓(xùn)練，促進(jìn)肢體功能的全面恢復(fù)。三、醫(yī)學(xué)人文部分1.簡(jiǎn)述醫(yī)患溝通的重要性及技巧。答：-重要性：-建立良好的醫(yī)患關(guān)系：有效的醫(yī)患溝通可以增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)生的信任和尊重，使患者更愿意配合治療，提高治療的依從性。良好的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療工作順利開展的基礎(chǔ)，有助于提高患者的滿意度和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。-準(zhǔn)確了解病情：通過(guò)與患者進(jìn)行充分的溝通，醫(yī)生可以全面了解患者的癥狀、病史、家族史、生活習(xí)慣等信息，從而做出準(zhǔn)確的診斷和制定合理的治療方案?；颊咭部梢栽跍贤ㄖ斜磉_(dá)自己的擔(dān)憂和期望，使醫(yī)生更好地滿足患者的需求。-減少醫(yī)療糾紛：醫(yī)患之間的誤解和溝通不暢是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的重要原因之一。通過(guò)積極有效的溝通，醫(yī)生可以向患者解釋病情、治療方法、預(yù)后等情況，讓患者對(duì)醫(yī)療過(guò)程有更清楚的了解，減少不必要的誤解和疑慮，從而降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。-促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展：醫(yī)患溝通可以讓醫(yī)生了解患者的實(shí)際需求和體驗(yàn)，為醫(yī)學(xué)研究提供有價(jià)值的信息。同時(shí)，患者也可以從醫(yī)生那里獲得最新的醫(yī)學(xué)知識(shí)和健康建議，提高自我保健意識(shí)和能力。-技巧：-傾聽：認(rèn)真傾聽患者的訴說(shuō)，給予患者充分的時(shí)間表達(dá)自己的想法和感受。在傾聽過(guò)程中，保持專注的眼神和適當(dāng)?shù)闹w語(yǔ)言，如點(diǎn)頭、微笑等，讓患者感受到醫(yī)生的關(guān)注和尊重。不要隨意打斷患者的講話，待患者說(shuō)完后再進(jìn)行提問(wèn)和回應(yīng)。-語(yǔ)言表達(dá)：使用通俗易懂的語(yǔ)言與患者溝通，避免使用過(guò)于專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。解釋病情和治療方案時(shí)，要簡(jiǎn)潔明了、重點(diǎn)突出，讓患者能夠理解。說(shuō)話語(yǔ)氣要溫和、親切，避免使用生硬、冷漠的語(yǔ)言。同時(shí)，要注意語(yǔ)言的準(zhǔn)確性和可靠性，避免給患者造成誤導(dǎo)。-非語(yǔ)言溝通：非語(yǔ)言溝通包括面部表情、肢體動(dòng)作、眼神交流等。醫(yī)生要保持良好的面部表情，展現(xiàn)出關(guān)心和耐心；適當(dāng)?shù)闹w接觸，如輕拍患者的肩膀等，可以讓患者感受到溫暖和安慰；與患者保持良好的眼神交流，讓患者感受到醫(yī)生的真誠(chéng)和專注。-尊重患者：尊重患者的人格、隱私和權(quán)利，不歧視患者。在溝通中，要充分考慮患者的文化背景、價(jià)值觀和宗教信仰等因素，避免因文化差異而產(chǎn)生誤解。同時(shí)，要尊重患者的選擇和決定，在提供治療方案時(shí)，要充分告知患者各種方案的優(yōu)缺點(diǎn)，讓患者在知情的情況下做出選擇。-給予反饋：在溝通中，要及時(shí)給予患者反饋，讓患者知道醫(yī)生已經(jīng)理解了他們的問(wèn)題和需求?？梢酝ㄟ^(guò)重復(fù)患者的話、總結(jié)患者的觀點(diǎn)等方式進(jìn)行反饋，確認(rèn)信息的準(zhǔn)確性。同時(shí)，要給予患者積極的鼓勵(lì)和支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-處理異議：當(dāng)患者對(duì)治療方案或醫(yī)療結(jié)果有異議時(shí)，醫(yī)生要保持冷靜和理智，耐心傾聽患者的意見和想法。不要急于反駁患者，而是要以客觀的態(tài)度解釋原因，尋求雙方都能接受的解決方案。如果患者的異議是合理的，要及時(shí)調(diào)整治療方案；如果患者的異議不合理，要通過(guò)溝通和解釋讓患者理解。2.簡(jiǎn)述醫(yī)學(xué)倫理的基本原則。答：醫(yī)學(xué)倫理的基本原則是指在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中調(diào)整醫(yī)務(wù)人員與患者、醫(yī)務(wù)人員之間以及醫(yī)務(wù)人員與社會(huì)之間關(guān)系的最基本的道德準(zhǔn)則，主要包括以下四個(gè)原則：-尊重原則：-尊重患者的自主權(quán)：患者有權(quán)自主