心電圖室動態(tài)心電圖檢查診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、引言動態(tài)心電圖（Holter）檢查是一種長時間連續(xù)記錄并編集分析人體心臟在活動和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。該技術(shù)于1957年由美國理學(xué)博士NormanJ.Holter首先應(yīng)用于監(jiān)測心臟電活動的研究，經(jīng)過多年的發(fā)展，已成為臨床心血管領(lǐng)域中一項(xiàng)重要的檢查手段。它可以記錄受檢者在日?；顒訝顟B(tài)下24小時甚至更長時間的心電圖信息，能發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖難以捕捉到的短暫性心律失常和心肌缺血，為臨床診斷、治療及判斷預(yù)后提供重要依據(jù)。二、適應(yīng)證（一）心律失常相關(guān)1.不明原因的心悸、頭暈、黑矇、暈厥等癥狀的病因排查，判斷是否與心律失常有關(guān)。例如，患者頻繁出現(xiàn)心悸，常規(guī)心電圖未發(fā)現(xiàn)異常，動態(tài)心電圖檢查可能捕捉到發(fā)作時的心律失常類型，如室性早搏、房性早搏、陣發(fā)性室上性心動過速等。2.評估心律失常的類型、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度及與日常生活的關(guān)系。對于已知患有心律失常的患者，動態(tài)心電圖可以詳細(xì)記錄心律失常的發(fā)作規(guī)律，如室性早搏是偶發(fā)還是頻發(fā)，是否呈二聯(lián)律、三聯(lián)律等，以及在何種活動狀態(tài)下容易發(fā)作。3.評價抗心律失常藥物的療效和安全性。通過動態(tài)心電圖對比用藥前后心律失常的變化，判斷藥物是否有效，同時觀察是否出現(xiàn)新的心律失常或原有心律失常加重等不良反應(yīng)。4.安裝心臟起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）后的隨訪，監(jiān)測起搏器或ICD的功能，評估是否存在起搏異常、感知不良等情況，以及是否有新的心律失常發(fā)生。（二）心肌缺血相關(guān)1.診斷隱匿性冠心病，發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血發(fā)作。有些冠心病患者平時沒有明顯的心絞痛癥狀，但動態(tài)心電圖可能記錄到STT段的改變，提示存在心肌缺血，有助于早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。2.評估心絞痛患者心肌缺血發(fā)作的頻率、程度、持續(xù)時間及與日常活動的關(guān)系，為制定治療方案提供依據(jù)。例如，了解患者在何種活動強(qiáng)度下容易誘發(fā)心肌缺血，從而指導(dǎo)患者合理安排活動量。3.評價藥物治療、介入治療或冠狀動脈搭橋術(shù)后心肌缺血的改善情況，判斷治療效果。（三）其他1.評估心肌病、冠心病等心血管疾病患者的預(yù)后，心律失常和心肌缺血的情況與患者的預(yù)后密切相關(guān)，動態(tài)心電圖檢查結(jié)果可作為判斷預(yù)后的重要指標(biāo)之一。2.對特殊職業(yè)人群（如飛行員、駕駛員等）進(jìn)行心臟功能評估，排除潛在的心律失常和心肌缺血等疾病，確保職業(yè)安全。三、禁忌證動態(tài)心電圖檢查一般無絕對禁忌證，但以下情況需謹(jǐn)慎操作或在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行：1.皮膚過敏或破損嚴(yán)重者：電極片需要粘貼在皮膚上，如果患者皮膚對電極片材質(zhì)過敏或皮膚有大面積破損、感染等情況，可能會加重皮膚損傷或引起過敏反應(yīng)。此時可考慮使用特殊材質(zhì)的電極片或在皮膚狀況改善后再進(jìn)行檢查。2.精神疾病患者不能配合者：動態(tài)心電圖檢查需要患者在檢查期間保持相對正常的活動狀態(tài)并避免劇烈運(yùn)動和過度干擾記錄設(shè)備，如果患者患有精神疾病無法配合檢查要求，可能會影響記錄結(jié)果的準(zhǔn)確性。四、設(shè)備及材料準(zhǔn)備（一）動態(tài)心電圖記錄系統(tǒng)1.記錄器：選擇性能穩(wěn)定、記錄準(zhǔn)確、存儲容量大的記錄器。目前市場上的記錄器多采用固態(tài)存儲技術(shù)，能夠連續(xù)記錄24小時以上的心電圖數(shù)據(jù)。記錄器應(yīng)具備抗干擾能力強(qiáng)、體積小、重量輕等特點(diǎn)，方便患者佩戴。2.導(dǎo)聯(lián)線：導(dǎo)聯(lián)線應(yīng)具有良好的導(dǎo)電性和柔韌性，能夠與記錄器和電極片可靠連接。常見的動態(tài)心電圖導(dǎo)聯(lián)線有3導(dǎo)聯(lián)、5導(dǎo)聯(lián)、12導(dǎo)聯(lián)等不同類型，可根據(jù)檢查目的和需求選擇合適的導(dǎo)聯(lián)線。3.電極片：電極片應(yīng)具有良好的粘性和導(dǎo)電性，能夠與皮膚緊密接觸，減少信號干擾。電極片的材質(zhì)應(yīng)無刺激性，避免引起皮膚過敏反應(yīng)。常用的電極片有一次性銀氯化銀電極片。（二）其他材料1.酒精棉球：用于清潔皮膚，去除皮膚表面的油脂和污垢，以保證電極片與皮膚的良好接觸。2.砂紙：對于皮膚角質(zhì)層較厚的患者，可使用砂紙輕輕打磨皮膚，增加皮膚的導(dǎo)電性。3.膠布：用于固定導(dǎo)聯(lián)線，防止導(dǎo)聯(lián)線在患者活動過程中移位或脫落。4.記錄卡：記錄患者的基本信息、檢查日期、檢查目的等，同時讓患者記錄檢查期間的活動情況、癥狀發(fā)作時間等，以便與心電圖記錄進(jìn)行對照分析。五、操作前準(zhǔn)備（一）患者準(zhǔn)備1.向患者解釋動態(tài)心電圖檢查的目的、方法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不適，以消除患者的緊張情緒，取得患者的配合。告知患者檢查期間應(yīng)保持正常的生活作息和活動，但要避免劇烈運(yùn)動、洗澡、接觸強(qiáng)磁場等，以免影響記錄結(jié)果。2.患者應(yīng)穿著寬松、舒適、易穿脫的衣服，避免穿緊身衣物或化纖材質(zhì)的衣服，以免產(chǎn)生靜電干擾心電圖信號。3.患者應(yīng)在檢查前清潔胸部皮膚，去除油脂和污垢。如果患者胸部有毛發(fā)，可適當(dāng)剃除，以保證電極片與皮膚的良好接觸。（二）設(shè)備準(zhǔn)備1.檢查記錄器的性能和電量，確保記錄器能夠正常工作并具有足夠的電量完成24小時以上的記錄。2.檢查導(dǎo)聯(lián)線和電極片是否完好無損，導(dǎo)聯(lián)線的連接是否牢固，電極片的粘性是否良好。3.對記錄器進(jìn)行初始化設(shè)置，包括設(shè)置記錄時間、導(dǎo)聯(lián)方式、采樣頻率等參數(shù)。六、操作步驟（一）導(dǎo)聯(lián)連接1.3導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)通常采用模擬胸導(dǎo)聯(lián)，電極位置如下：正極（V5導(dǎo)聯(lián)）：位于左腋前線第5肋間。負(fù)極：位于胸骨右緣第2肋間。接地電極：位于胸骨左緣第2肋間。連接時，先將電極片粘貼在相應(yīng)的皮膚位置，然后將導(dǎo)聯(lián)線的插頭與記錄器連接，確保連接牢固。2.5導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)電極位置如下：RA（右上肢）：位于右鎖骨中線第2肋間。LA（左上肢）：位于左鎖骨中線第2肋間。RL（右下肢）：位于右下腹。LL（左下肢）：位于左下腹。V（胸導(dǎo)聯(lián)）：一般選擇V5位置，即左腋前線第5肋間。按照上述位置依次粘貼電極片并連接導(dǎo)聯(lián)線。3.12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)電極位置與常規(guī)心電圖12導(dǎo)聯(lián)相同：肢體導(dǎo)聯(lián)：RA位于右上肢腕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，LA位于左上肢腕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，RL位于右下肢踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，LL位于左下肢踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。胸導(dǎo)聯(lián)：V1位于胸骨右緣第4肋間，V2位于胸骨左緣第4肋間，V3位于V2與V4連線的中點(diǎn)，V4位于左鎖骨中線第5肋間，V5位于左腋前線與V4同一水平，V6位于左腋中線與V4、V5同一水平。連接時要注意電極片的正確粘貼位置和導(dǎo)聯(lián)線的對應(yīng)連接，避免連接錯誤。（二）記錄器佩戴將連接好導(dǎo)聯(lián)線的記錄器用專用的腰帶或掛繩固定在患者身上，一般可掛在腰部或放在上衣口袋內(nèi)，避免記錄器受到擠壓或碰撞。（三）記錄開始確認(rèn)導(dǎo)聯(lián)連接正確、記錄器設(shè)置無誤后，啟動記錄器開始記錄心電圖數(shù)據(jù)。同時，讓患者填寫記錄卡，記錄檢查開始時間和當(dāng)時的活動情況。（四）記錄過程告知患者在記錄期間應(yīng)保持正常的生活作息和活動，但要避免以下情況：1.劇烈運(yùn)動：如跑步、打球、游泳等，劇烈運(yùn)動可能會導(dǎo)致電極片移位、脫落或產(chǎn)生大量干擾信號，影響記錄結(jié)果的準(zhǔn)確性。2.接觸強(qiáng)磁場：如靠近微波爐、電磁爐、電視機(jī)、電腦等電器設(shè)備，強(qiáng)磁場可能會干擾心電圖信號，導(dǎo)致記錄數(shù)據(jù)出現(xiàn)偽差。3.洗澡：檢查期間患者不能洗澡，以免水進(jìn)入記錄器或?qū)е码姌O片脫落。4.過度牽拉導(dǎo)聯(lián)線：患者在活動過程中要注意避免過度牽拉導(dǎo)聯(lián)線，防止導(dǎo)聯(lián)線斷裂或電極片移位。同時，要求患者在記錄卡上詳細(xì)記錄檢查期間的活動情況、癥狀發(fā)作時間、飲食、睡眠等信息，以便與心電圖記錄進(jìn)行對照分析。（五）記錄結(jié)束記錄滿24小時或達(dá)到預(yù)定的記錄時間后，停止記錄器的記錄。小心取下記錄器和導(dǎo)聯(lián)線，檢查電極片粘貼部位的皮膚是否有過敏或損傷情況。七、數(shù)據(jù)分析（一）數(shù)據(jù)下載將記錄器中的心電圖數(shù)據(jù)通過專用的數(shù)據(jù)線或無線傳輸方式下載到分析軟件中。下載過程中要確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)耐暾院蜏?zhǔn)確性。（二）數(shù)據(jù)編輯對下載的數(shù)據(jù)進(jìn)行初步編輯，去除干擾信號和偽差。例如，由于患者活動、電極片移位等原因產(chǎn)生的不規(guī)則干擾信號可以通過濾波、自動識別等方法進(jìn)行去除。同時，檢查導(dǎo)聯(lián)連接是否正確，如有錯誤及時進(jìn)行糾正。（三）心律失常分析1.自動分析使用分析軟件的自動分析功能，對心電圖數(shù)據(jù)進(jìn)行快速掃描和分析，識別各種心律失常類型，如早搏、心動過速、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯等，并統(tǒng)計(jì)心律失常的發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時間、持續(xù)時間等參數(shù)。2.人工審核自動分析結(jié)果可能存在一定的誤差，需要人工進(jìn)行審核和修正。審核時，仔細(xì)觀察心電圖的形態(tài)、節(jié)律和間期，對自動分析識別錯誤或遺漏的心律失常進(jìn)行糾正和補(bǔ)充。例如，對于一些復(fù)雜的心律失常，如多形性室性早搏、心房顫動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)等，需要人工進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。（四）心肌缺血分析采用ST段分析功能，測量ST段的偏移程度、形態(tài)和持續(xù)時間，判斷是否存在心肌缺血。一般以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV，持續(xù)時間≥1分鐘，兩次發(fā)作間隔時間≥5分鐘作為心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時，結(jié)合患者記錄的癥狀發(fā)作時間和活動情況，分析心肌缺血與癥狀、活動的關(guān)系。（五）報(bào)告生成根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，生成詳細(xì)的動態(tài)心電圖檢查報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括患者的基本信息、檢查目的、記錄時間、心律失常分析結(jié)果（包括各種心律失常的類型、發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時間、持續(xù)時間等）、心肌缺血分析結(jié)果（包括ST段改變的情況、發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時間、持續(xù)時間等）、結(jié)論和建議等。報(bào)告應(yīng)語言簡潔、準(zhǔn)確、規(guī)范，結(jié)論明確，建議具有針對性和實(shí)用性。八、質(zhì)量控制（一）設(shè)備質(zhì)量控制1.定期對記錄器、導(dǎo)聯(lián)線和電極片進(jìn)行性能檢測和維護(hù)，確保設(shè)備的正常運(yùn)行和準(zhǔn)確性。例如，定期檢測記錄器的采樣頻率、分辨率、噪聲水平等參數(shù)，檢查導(dǎo)聯(lián)線的導(dǎo)電性和絕緣性，更換過期或粘性不佳的電極片。2.對分析軟件進(jìn)行定期更新和維護(hù)，保證軟件的功能正常和分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。及時修復(fù)軟件中存在的漏洞和錯誤，更新心律失常和心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分析算法。（二）操作質(zhì)量控制1.操作人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟悉動態(tài)心電圖檢查的操作流程和技術(shù)規(guī)范，掌握設(shè)備的使用方法和數(shù)據(jù)分析技巧。定期對操作人員進(jìn)行考核和培訓(xùn)，提高操作技能和診斷水平。2.在操作過程中，嚴(yán)格按照操作步驟進(jìn)行導(dǎo)聯(lián)連接和設(shè)備設(shè)置，確保電極片粘貼位置準(zhǔn)確、導(dǎo)聯(lián)線連接牢固，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致記錄結(jié)果不準(zhǔn)確。3.加強(qiáng)對患者的指導(dǎo)和管理，確?；颊咴跈z查期間能夠按照要求進(jìn)行活動和記錄癥狀信息。對患者的記錄卡進(jìn)行認(rèn)真審核，及時發(fā)現(xiàn)和糾正患者記錄中的錯誤和遺漏。（三）報(bào)告質(zhì)量控制1.報(bào)告審核人員應(yīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識，能夠?qū)討B(tài)心電圖檢查報(bào)告進(jìn)行準(zhǔn)確審核和把關(guān)。審核報(bào)告時，要仔細(xì)檢查報(bào)告內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，確保結(jié)論明確、建議合理。2.建立報(bào)告質(zhì)量反饋機(jī)制，對審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給操作人員，分析原因并采取改進(jìn)措施，不斷提高報(bào)告質(zhì)量。九、注意事項(xiàng)（一）患者方面1.患者在檢查期間應(yīng)保持正常的生活作息和活動，但要避免劇烈運(yùn)動、接觸強(qiáng)磁場和洗澡等，以免影響記錄結(jié)果。2.患者應(yīng)按照要求詳細(xì)記錄檢查期間的活動情況、癥狀發(fā)作時間等信息，記錄要準(zhǔn)確、及時、詳細(xì)。如果患者在檢查期間出現(xiàn)嚴(yán)重的不適癥狀，如心悸、頭暈、胸痛等，應(yīng)及時就醫(yī)并告知醫(yī)生正在進(jìn)行動態(tài)心電圖檢查。3.患者在取下記錄器和導(dǎo)聯(lián)線后，要注意觀察電極片粘貼部位的皮膚情況，如有過敏、瘙癢、紅腫等不適癥狀，可適當(dāng)涂抹抗過敏藥膏或及時就醫(yī)。（二）操作人員方面1.操作人員在操作過程中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意無菌操作，避免交叉感染。在粘貼電極片前，要對皮膚進(jìn)行清潔和消毒，使用一次性電極片，避免重復(fù)使用。2.操作人員要及時解答患者的疑問，給予患者必要的心理支持和指導(dǎo)，提高患者的配合度。3.操作人員要妥善保管記錄器和導(dǎo)聯(lián)線，避免設(shè)備損壞或丟失。在檢查結(jié)束后，要及時對設(shè)備進(jìn)行清潔和消毒，以備下次使用。十、臨床應(yīng)用要點(diǎn)（一）心律失常的診斷與治療1.對于不明原因的心悸、頭暈、黑矇、暈厥等癥狀，動態(tài)心電圖檢查是診斷心律失常的重要手段。通過捕捉心律失常的發(fā)作情況，明確心律失常的類型，為制定治療方案提供依據(jù)。例如，對于頻繁發(fā)作的室性早搏，可根據(jù)早搏的形態(tài)、數(shù)量、發(fā)作時間等情況，決定是否需要藥物治療或采取其他治療措施。2.在抗心律失常藥物治療過程中，動態(tài)心電圖檢查可以評估藥物的療效和安全性。通過對比用藥前后心律失常的變化，判斷藥物是否有效，是否出現(xiàn)新的心律失?；蛟行穆墒С＜又氐炔涣挤磻?yīng)，及時調(diào)整治療方案。3.對于安裝心臟起搏器或ICD的患者，動態(tài)心電圖檢查可以監(jiān)測起搏器或ICD的功能，評估是否存在起搏異常、感知不良等情況。例如，觀察起搏器的起搏頻率、起搏方式是否符合設(shè)置要求，ICD是否正確識別和治療心律失常等。（二）心肌缺血的診斷與治療1.動態(tài)心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血，對于早期診斷冠心病具有重要意義。對于疑似冠心病的患者，即使常規(guī)心電圖正常，動態(tài)心電圖檢查也可能發(fā)現(xiàn)心肌缺血的證據(jù)，有助于早期干預(yù)和治療。2.對于心絞痛患者，動態(tài)心電圖檢查可以評估心肌缺血的發(fā)作頻率、程度、持續(xù)時間及與日常活動的關(guān)系，為制定治療方案提供參考。例如，根據(jù)患者心肌缺血的發(fā)作情況，調(diào)整藥物治療方案或建議患者進(jìn)行介入治療或冠狀動脈搭橋術(shù)。3.在冠心病患者進(jìn)行藥物治療、介入治療或冠狀動脈搭橋術(shù)后，動態(tài)心電圖檢查可以評價治療效