人身意外險(xiǎn)理賠審核實(shí)務(wù)題庫(kù)前言人身意外險(xiǎn)理賠審核是保險(xiǎn)服務(wù)的核心環(huán)節(jié)，既關(guān)系到被保險(xiǎn)人合法權(quán)益的及時(shí)兌現(xiàn)，也需防范欺詐、誤賠等風(fēng)險(xiǎn)。本題庫(kù)聚焦理賠審核實(shí)務(wù)，通過(guò)理論題、實(shí)務(wù)操作題、案例分析題的組合，系統(tǒng)梳理審核要點(diǎn)、調(diào)查方法與合規(guī)邏輯，助力理賠人員夯實(shí)專業(yè)能力，提升審核質(zhì)效。第一章基礎(chǔ)理論與政策依據(jù)一、單選題1.人身意外傷害保險(xiǎn)的核心保險(xiǎn)責(zé)任觸發(fā)條件是（）。A.被保險(xiǎn)人突發(fā)疾病身故B.非本意、外來(lái)的、突發(fā)的客觀事件C.被保險(xiǎn)人因故意行為導(dǎo)致的傷殘D.被保險(xiǎn)人長(zhǎng)期慢性損傷解析：意外險(xiǎn)的“意外”需滿足非本意（非故意）、外來(lái)（外部原因?qū)е拢⑼话l(fā)（瞬間或短時(shí)間內(nèi)發(fā)生）三個(gè)要件，疾病、故意行為、慢性損傷均不符合，故選B。2.某意外險(xiǎn)條款約定“免賠額100元，賠付比例80%”，被保險(xiǎn)人意外醫(yī)療花費(fèi)1000元，應(yīng)賠付金額為（）。A.720元B.800元C.900元D.1000元解析：賠付金額=（總費(fèi)用-免賠額）×賠付比例=（____）×80%=720元，故選A。二、多選題3.人身意外險(xiǎn)理賠審核需遵循的原則包括（）。A.重合同、守信用B.主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理C.先核損后賠付D.僅以被保險(xiǎn)人陳述為依據(jù)解析：理賠審核需遵循保險(xiǎn)法與行業(yè)慣例，A是契約精神體現(xiàn)，B是理賠服務(wù)的“八字方針”，C是流程邏輯（先確定損失再賠付）；D錯(cuò)誤，需結(jié)合證據(jù)鏈核實(shí)，故選ABC。第二章理賠材料審核實(shí)務(wù)一、單選題4.被保險(xiǎn)人因意外摔傷申請(qǐng)理賠，以下材料中最核心的醫(yī)療證明是（）。A.住院病案首頁(yè)B.診斷證明書(shū)（注明“意外摔傷”及傷情）C.費(fèi)用結(jié)算清單D.出院記錄解析：診斷證明需明確受傷原因（意外）和傷情，是判斷保險(xiǎn)責(zé)任的關(guān)鍵依據(jù)，故選B。5.審核被保險(xiǎn)人的傷殘鑒定報(bào)告時(shí)，需重點(diǎn)核查的是（）。A.鑒定機(jī)構(gòu)是否具備資質(zhì)B.鑒定日期是否在事故后180日內(nèi)（條款無(wú)特殊約定時(shí)）C.鑒定標(biāo)準(zhǔn)是否與條款約定一致（如《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》）D.以上全部解析：傷殘鑒定需滿足機(jī)構(gòu)資質(zhì)、時(shí)間合規(guī)（通常事故后180日或治療終結(jié)）、標(biāo)準(zhǔn)匹配（條款約定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)），故選D。二、案例分析題6.案例：被保險(xiǎn)人李某提交理賠申請(qǐng)，稱“在家中意外滑倒致左腕骨折”，提交的材料包括：①診斷證明（左腕克雷氏骨折）、②門(mén)診病歷（記載“患者自述滑倒受傷”）、③X光片（左腕骨折）、④費(fèi)用發(fā)票（金額2000元）。審核人員發(fā)現(xiàn)，門(mén)診病歷的“受傷經(jīng)過(guò)”部分筆跡與其他內(nèi)容不一致，且李某近期有民間借貸糾紛。問(wèn)題：審核人員應(yīng)采取哪些措施進(jìn)一步核實(shí)？解析：材料溯源：聯(lián)系接診醫(yī)生核實(shí)受傷經(jīng)過(guò)的真實(shí)性，比對(duì)病歷筆跡與醫(yī)生/患者的書(shū)寫(xiě)習(xí)慣；場(chǎng)景調(diào)查：實(shí)地走訪李某家中，查看地面材質(zhì)、防滑措施，模擬滑倒場(chǎng)景是否符合骨折成因；背景核查：通過(guò)大數(shù)據(jù)或第三方調(diào)查，核實(shí)李某的債務(wù)情況，判斷是否存在“以傷騙?！眲?dòng)機(jī)；溝通驗(yàn)證：與李某當(dāng)面溝通受傷細(xì)節(jié)（如滑倒姿勢(shì)、受力點(diǎn)、就醫(yī)過(guò)程），觀察陳述是否與證據(jù)鏈一致。第三章事故真實(shí)性調(diào)查與核實(shí)一、單選題7.被保險(xiǎn)人聲稱“駕駛電動(dòng)車(chē)與機(jī)動(dòng)車(chē)碰撞受傷”，但交警部門(mén)無(wú)事故認(rèn)定書(shū)，以下核實(shí)方法最有效的是（）。A.要求被保險(xiǎn)人補(bǔ)充手寫(xiě)事故說(shuō)明B.調(diào)取事發(fā)路段監(jiān)控錄像C.詢問(wèn)機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛員（若能聯(lián)系到）D.檢查被保險(xiǎn)人電動(dòng)車(chē)的損傷情況解析：監(jiān)控錄像是客觀證據(jù)，能直接還原事故過(guò)程，相比主觀說(shuō)明、單方詢問(wèn)或車(chē)輛損傷（可能事后偽造）更具說(shuō)服力，故選B。8.對(duì)于“高空墜落”類意外事故，調(diào)查的核心要點(diǎn)是（）。A.墜落高度是否符合條款“高空”定義（如≥2米）B.墜落原因（意外/自殺/故意行為）C.地面受力點(diǎn)的損傷痕跡D.以上全部解析：高空墜落需同時(shí)核實(shí)高度（條款約定的“高空”標(biāo)準(zhǔn)）、原因（排除免責(zé)情形）、現(xiàn)場(chǎng)痕跡（驗(yàn)證墜落過(guò)程），故選D。二、多選題9.以下哪些線索可能提示事故真實(shí)性存疑？（）A.被保險(xiǎn)人陳述的受傷時(shí)間與醫(yī)院接診時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)（無(wú)合理理由）B.病歷記載的傷情與事故場(chǎng)景（如“滑倒”）的損傷機(jī)制不符C.同一時(shí)間段內(nèi)多家保險(xiǎn)公司收到該被保險(xiǎn)人的理賠申請(qǐng)D.被保險(xiǎn)人拒絕配合調(diào)查或提供的聯(lián)系方式無(wú)效解析：A（時(shí)間邏輯矛盾）、B（傷情與場(chǎng)景不符）、C（重復(fù)投保騙保嫌疑）、D（逃避調(diào)查）均為常見(jiàn)疑點(diǎn)，故選ABCD。第四章特殊場(chǎng)景理賠審核要點(diǎn)一、單選題10.被保險(xiǎn)人在境外旅游期間因“突發(fā)急性心肌梗死”住院，投保的意外險(xiǎn)（不含急性病責(zé)任）是否理賠？（）A.理賠，因?yàn)槭蔷惩馔话l(fā)情況B.不理賠，因?yàn)樾募」Ｋ缹儆诩膊.理賠，因?yàn)橐馔怆U(xiǎn)包含緊急醫(yī)療救援D.需看是否購(gòu)買(mǎi)了附加境外醫(yī)療險(xiǎn)解析：意外險(xiǎn)核心責(zé)任是“意外”，疾?。ㄈ缧墓＃┎粚儆诒Ｕ戏秶?；緊急救援是服務(wù)（如送返），非醫(yī)療費(fèi)用賠付；附加醫(yī)療險(xiǎn)需單獨(dú)投保，故選B。11.建筑工人投?！敖üひ馔怆U(xiǎn)”，在非工作時(shí)間（下班后）因飲酒后失足墜樓，理賠結(jié)論應(yīng)為（）。A.理賠，因?yàn)槭窃诠さ胤秶鷥?nèi)B.不理賠，因?yàn)椤白砭啤睂儆诿庳?zé)條款C.理賠，因?yàn)閴嫎鞘且馔馐录﨑.需看條款是否約定“工作時(shí)間/場(chǎng)所”限制解析：建工意外險(xiǎn)通常保障“工作時(shí)間、工作場(chǎng)所內(nèi)的意外”，且“醉酒”屬于免責(zé)事由（多數(shù)條款約定），故選B（若條款無(wú)工作時(shí)間限制，但醉酒免責(zé)仍適用）。二、案例分析題12.案例：被保險(xiǎn)人王某投?！熬C合意外險(xiǎn)”，在泰國(guó)旅游時(shí)“騎摩托車(chē)與汽車(chē)相撞”，提交的材料包括：①泰國(guó)醫(yī)院的診斷證明（軟組織挫傷）、②中文翻譯件、③當(dāng)?shù)鼐降氖鹿蕡?bào)告（泰文版）、④醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)（泰銖計(jì)價(jià)）。問(wèn)題：審核時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注哪些要點(diǎn)？解析：材料合規(guī)性：診斷證明、事故報(bào)告的翻譯件需由正規(guī)翻譯機(jī)構(gòu)出具，確保內(nèi)容準(zhǔn)確；責(zé)任認(rèn)定：核查警方報(bào)告中王某的責(zé)任比例（如是否無(wú)證駕駛、酒駕，若為主要責(zé)任，部分條款可能免責(zé)）；費(fèi)用合理性：通過(guò)匯率換算、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療價(jià)格調(diào)研，判斷費(fèi)用是否合理（避免虛報(bào)、重復(fù)報(bào)銷）；條款匹配：確認(rèn)意外險(xiǎn)是否包含“境外意外醫(yī)療”責(zé)任，及是否有“駕駛無(wú)有效證件機(jī)動(dòng)車(chē)”等免責(zé)條款。第五章合規(guī)與反欺詐審核一、單選題13.以下行為屬于保險(xiǎn)欺詐的是（）。A.被保險(xiǎn)人因疏忽未告知既往病史（非故意）B.受益人故意隱瞞被保險(xiǎn)人的自殺行為（條款免責(zé)）C.被保險(xiǎn)人因意外受傷后，擴(kuò)大治療范圍（如過(guò)度檢查）D.代理人銷售時(shí)未明確說(shuō)明免責(zé)條款解析：A是過(guò)失未告知，非欺詐；B是故意隱瞞免責(zé)情形，屬于欺詐；C是道德風(fēng)險(xiǎn)（擴(kuò)大損失），但需結(jié)合主觀故意；D是銷售誤導(dǎo)，非被保險(xiǎn)人欺詐。故選B（若C有故意擴(kuò)大的主觀故意，也屬欺詐，但題目中B更典型）。14.理賠審核中發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人“故意自傷”，依據(jù)《保險(xiǎn)法》，保險(xiǎn)公司應(yīng)（）。A.全額賠付，因?yàn)槭且馔馐录﨎.拒賠，因?yàn)椤肮室庾詡睂儆诿庳?zé)條款C.賠付50%，協(xié)商解決D.向公安機(jī)關(guān)報(bào)案后再?zèng)Q定解析：《保險(xiǎn)法》及意外險(xiǎn)條款通常將“故意自傷”列為免責(zé)事由，保險(xiǎn)公司應(yīng)拒賠，故選B。二、多選題15.為防范理賠欺詐，保險(xiǎn)公司可采取的措施包括（）。A.建立被保險(xiǎn)人理賠信息共享平臺(tái)（跨公司核查重復(fù)理賠）B.引入第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)（如偵探公司）核實(shí)事故C.利用大數(shù)據(jù)分析（如就醫(yī)記錄、出行軌跡）篩查疑點(diǎn)D.加強(qiáng)理賠人員反欺詐培訓(xùn)解析：A（共享信息防重復(fù)騙保）、C（大數(shù)據(jù)篩查）、D（人員能力）均為有效措施；B中“偵探公司”資質(zhì)存疑，應(yīng)委托合法合規(guī)的調(diào)查