蔣興偉

婦科病史及檢查重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院婦產(chǎn)科婦科病史病史采集方法

★態(tài)度和藹語言親切

★危、急、重病員的病史詢問

★對外院轉(zhuǎn)診患者的病史詢問

★對不能自述病史患者的病史詢問

★涉及患者隱私的病史詢問

1/31/20262婦科病史與檢查病史內(nèi)容

一般項目主訴現(xiàn)病史

月經(jīng)史

婚育史

過去史：特別詢問、記錄婦科病史，其余同他科。

個人史家族史1/31/20263婦科病史與檢查月經(jīng)史

表示方式：初潮末次月經(jīng)（LMP)描述記錄：經(jīng)量多少，有無血塊，經(jīng)前有無不適，痛經(jīng)及疼痛的部位、性質(zhì)、程度以及痛經(jīng)起始和消失的時間，末次月經(jīng)情況，若與既往正常月經(jīng)有差別，還應(yīng)問清前次月經(jīng)（PMP）情況。對絕經(jīng)后患者應(yīng)問明絕經(jīng)年齡，絕經(jīng)后有無陰道出血，白帶增多或其他不適。經(jīng)期——周期1/31/20264婦科病史與檢查婚育史①婚次及每次婚齡，是否近親結(jié)婚，愛人健康狀況，有無冶游史（婚外性生活史），性病史及雙方同居情況。②足月產(chǎn)、早產(chǎn)及流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)，如足月產(chǎn)3次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存2子女，可表示為3-0-1-2或G4P3。③分娩方式，有無難產(chǎn)，嬰兒出生情況，產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染。④自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)情況。⑤末次分娩或流產(chǎn)日期。⑥避孕措施及效果。1/31/20265婦科病史與檢查

體格檢查

全身檢查：同內(nèi)科查體

腹部檢查：為婦科檢查的重要組成部分，應(yīng)在盆腔檢查前進(jìn)行。

望診內(nèi)容觸診叩診

合并妊娠時，其檢查同產(chǎn)科檢查。

盆腔檢查

1/31/20266婦科病史與檢查腹部叩診演示1/31/20267婦科病史與檢查盆腔檢查器械要求①關(guān)心、體貼被檢者，態(tài)度嚴(yán)肅，語言親切，檢查仔細(xì)動作輕柔。②排空膀胱（尿失禁者除外），直腸充盈者應(yīng)排便或灌腸后檢查。③一人換墊單一張，防止交叉感染。④膀胱截石位，尿瘺者取膝胸臥位。⑤月經(jīng)期應(yīng)避免檢查，但異常陰道流血必須檢查，且在檢查前消毒外陰、陰道，用無菌器械。⑥未婚者禁作雙合診和窺器檢查。⑦男醫(yī)生作婦科檢查需第三者（最好是女性）在場。⑧檢查不滿意時可適當(dāng)使用麻醉劑。1/31/20268婦科病史與檢查檢查方法外陰：發(fā)育，陰毛分布，外陰畸形、水腫、皮炎、潰瘍、贅生物或腫塊，皮膚、粘膜的色澤、質(zhì)地、有無增厚、變薄或萎縮。尿道口、陰道口有無異常。囑患者屏氣觀察有無陰道前后壁膨出、子宮脫垂或尿失禁。陰道窺器檢查

窺器放置與取出（演示）陰道：粘膜顏色、皺襞多少、有無陰道隔等畸形，潰瘍、贅生物或囊腫、陰道分泌物（白帶）內(nèi)多少、性質(zhì)、色澤、氣味。宮頸：大小、顏色、外口形態(tài)、有無糜爛、撕容裂、外翻、腺囊腫、息肉、腫塊。頸管內(nèi)有無出血或分泌物情況

1/31/20269婦科病史與檢查陰道窺器檢查演示1/31/202610婦科病史與檢查雙合診即檢查者用一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查。是最重要的盆腔檢查項目。

目的：捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、子宮韌帶和宮旁結(jié)締組織以及盆腔內(nèi)其他器官和組織是否異常。1/31/202611婦科病史與檢查雙合診演示1/31/202612婦科病史與檢查三合診即腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查，可彌補(bǔ)雙合診的不足。

①可捫清后傾、后屈子宮的大小；三②發(fā)現(xiàn)子宮后壁、子宮直腸陷凹、宮骶韌帶或雙側(cè)盆腔后部的病變；合③估計盆腔內(nèi)病變，特別是癌腫與盆壁間的關(guān)系；診④捫診陰道直腸隔、骶骨前方或直腸內(nèi)有無病變。

1/31/202613婦科病史與檢查三合診演示1/31/202614婦科病史與檢查直腸-腹部診一般適用于未婚、陰道閉鎖或因其他原因不能作雙合診的患者。1/31/202615婦科病史與檢查盆腔檢查應(yīng)按下列解剖順序記錄：

外陰：發(fā)育情況，婚產(chǎn)式，有異常時要詳加描述。

陰道：是否通暢，粘膜情況，分泌物量、色、性狀、氣味。

宮頸：位置，大小，硬度，糜爛（分度、分型），撕裂，息肉，囊腫，接觸性出血，舉痛。

宮體：位置，大小，硬度，活動度，有無壓痛。

附件：有無塊物、增厚或壓痛。若捫及包塊，要描述其位置、大小、硬度、表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及包塊與子宮及盆壁間的關(guān)系。