為規(guī)范保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)操作，保障保險(xiǎn)合同雙方合法權(quán)益，提升理賠服務(wù)效率與質(zhì)量，結(jié)合保險(xiǎn)行業(yè)實(shí)踐及相關(guān)法律法規(guī)要求，制定本操作規(guī)范，適用于各類人身保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的理賠業(yè)務(wù)處理。一、理賠報(bào)案操作規(guī)范保險(xiǎn)事故發(fā)生后，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)案是啟動(dòng)理賠流程的核心前提。報(bào)案環(huán)節(jié)需遵循以下要求：（一）報(bào)案時(shí)效要求人身保險(xiǎn)（如意外險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)）：建議在事故發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)報(bào)案（特殊情況需及時(shí)說明延誤原因），避免因延遲報(bào)案導(dǎo)致關(guān)鍵證據(jù)滅失或責(zé)任認(rèn)定爭議。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)（如車險(xiǎn)、家財(cái)險(xiǎn)）：需嚴(yán)格按照保險(xiǎn)合同約定的時(shí)效報(bào)案（通常為事故發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)），涉及第三方責(zé)任或重大損失的，應(yīng)第一時(shí)間聯(lián)系保險(xiǎn)公司及相關(guān)執(zhí)法部門（如交警、消防）。（二）報(bào)案渠道選擇可通過以下合規(guī)渠道報(bào)案，確保信息傳遞準(zhǔn)確、可追溯：官方客服熱線：撥打保險(xiǎn)公司全國統(tǒng)一服務(wù)熱線，提供保單號（或被保險(xiǎn)人身份信息）、事故基本情況。線上平臺：通過保險(xiǎn)公司官方APP、微信公眾號等線上渠道提交報(bào)案信息，需上傳事故現(xiàn)場照片（如財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)）或受傷情況說明（如人身險(xiǎn)）。保險(xiǎn)代理人/經(jīng)紀(jì)人：委托服務(wù)人員協(xié)助報(bào)案，但需同步向保險(xiǎn)公司確認(rèn)報(bào)案記錄，避免信息傳遞偏差。（三）報(bào)案信息提供報(bào)案時(shí)需清晰、完整提供以下核心信息（避免遺漏關(guān)鍵細(xì)節(jié)）：保單相關(guān)：保單號（或投保時(shí)的姓名、身份證號）、保險(xiǎn)期限、險(xiǎn)種類型。事故相關(guān)：發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因（如意外受傷需說明受傷經(jīng)過，車險(xiǎn)需說明事故責(zé)任劃分）。被保險(xiǎn)人/受益人信息：姓名、聯(lián)系方式、當(dāng)前狀態(tài)（如醫(yī)療救治情況、財(cái)產(chǎn)損失程度）。二、理賠資料準(zhǔn)備操作規(guī)范理賠資料的真實(shí)性、完整性直接影響審核效率，需根據(jù)險(xiǎn)種類型分類準(zhǔn)備：（一）人身保險(xiǎn)類1.醫(yī)療險(xiǎn)（含百萬醫(yī)療險(xiǎn)、門診險(xiǎn)等）基礎(chǔ)資料：門診/住院病歷（含診斷證明、出院小結(jié)）、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（需為原件，若已報(bào)銷需提供分割單）、費(fèi)用明細(xì)清單（需加蓋醫(yī)院公章）。特殊情況：意外受傷需補(bǔ)充事故證明（如單位出具的工傷證明、交警出具的意外事故認(rèn)定書）；涉及第三方責(zé)任的，需提供責(zé)任方賠付情況說明。2.重疾險(xiǎn)/壽險(xiǎn)（身故/全殘責(zé)任）重疾險(xiǎn)：疾病確診證明（需由二級及以上公立醫(yī)院出具，包含疾病名稱、診斷依據(jù)）、相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像報(bào)告）、病歷資料。壽險(xiǎn)（身故/全殘）：死亡證明（或全殘鑒定報(bào)告）、戶籍注銷證明（身故類）、受益人身份證明及關(guān)系證明（如戶口本、結(jié)婚證）。3.意外險(xiǎn)意外醫(yī)療責(zé)任：同醫(yī)療險(xiǎn)資料，需額外提供意外事故證明（如派出所、單位或相關(guān)機(jī)構(gòu)出具的事故經(jīng)過說明）。意外身故/傷殘責(zé)任：同壽險(xiǎn)資料，傷殘需提供傷殘鑒定報(bào)告（需符合保險(xiǎn)合同約定的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，如《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》）。（二）財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)類1.車險(xiǎn)（交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)險(xiǎn)）事故類：交通事故責(zé)任認(rèn)定書（或快速理賠協(xié)議書）、行駛證（含年檢有效期）、駕駛證（準(zhǔn)駕車型與事故車輛一致）、維修發(fā)票及清單（需與定損單金額一致）。盜搶險(xiǎn)：公安機(jī)關(guān)出具的立案證明（需滿約定勘查期，如60天未追回）、車輛登記證、購車發(fā)票。2.家財(cái)險(xiǎn)（房屋、家電、室內(nèi)財(cái)產(chǎn)等）損失類：財(cái)產(chǎn)損失清單（需列明物品名稱、數(shù)量、購置時(shí)間、損失程度）、維修/購置發(fā)票（或收據(jù)）、事故證明（如消防部門出具的火災(zāi)認(rèn)定書、水管爆裂的物業(yè)證明）。第三方責(zé)任類：需提供責(zé)任方信息及賠付協(xié)商記錄（如鄰居漏水導(dǎo)致?lián)p失，需提供鄰居身份證明、溝通記錄）。（三）資料通用要求復(fù)印件需清晰可辨，手寫資料需字跡工整、無涂改；所有醫(yī)療類資料需加蓋醫(yī)院/機(jī)構(gòu)公章，財(cái)產(chǎn)類損失證明需加蓋出具單位公章；若資料為外文（如境外就醫(yī)），需提供中文翻譯件（需經(jīng)正規(guī)翻譯機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)）。三、理賠資料提交操作規(guī)范資料提交需遵循“及時(shí)、合規(guī)、留痕”原則，確保審核流程高效推進(jìn)：（一）提交方式選擇線上提交：通過保險(xiǎn)公司APP、官網(wǎng)或郵件上傳資料，需按系統(tǒng)提示分類上傳（如“醫(yī)療發(fā)票”“事故證明”等），并核對文件格式（如PDF、JPG，大小不超過系統(tǒng)限制）。線下提交：可通過郵寄（建議使用EMS或順豐，保留快遞單號）或網(wǎng)點(diǎn)遞交（需現(xiàn)場填寫《理賠資料交接單》，雙方簽字確認(rèn)）。（二）提交時(shí)效要求報(bào)案后，需在3-5個(gè)工作日內(nèi)啟動(dòng)資料準(zhǔn)備（復(fù)雜案件可適當(dāng)延長，但需提前與保險(xiǎn)公司溝通）；資料齊全后，需一次性提交，避免分批次補(bǔ)充（特殊情況需補(bǔ)充的，應(yīng)在保險(xiǎn)公司通知后2個(gè)工作日內(nèi)完成）。（三）提交注意事項(xiàng)每份資料需標(biāo)注“保單號：XXX被保險(xiǎn)人：XXX”（便于保險(xiǎn)公司快速匹配案件）；保留提交憑證（如快遞單號、線上提交成功截圖），以備后續(xù)查詢；若委托他人代辦，需提供授權(quán)委托書（注明委托事項(xiàng)、雙方身份信息）及代辦人身份證明。四、理賠審核與調(diào)查操作規(guī)范保險(xiǎn)公司需遵循“客觀、公正、高效”原則開展審核，被保險(xiǎn)人/受益人應(yīng)積極配合：（一）審核流程初審：核對資料完整性、真實(shí)性，判斷是否符合保險(xiǎn)責(zé)任（如疾病是否在重疾險(xiǎn)保障范圍內(nèi)，事故是否屬于意外險(xiǎn)責(zé)任）。復(fù)核：對大額理賠、疑難案件進(jìn)行二次審核，必要時(shí)調(diào)取外部數(shù)據(jù)（如醫(yī)保結(jié)算記錄、車輛維修記錄）。（二）調(diào)查情形與配合要求調(diào)查觸發(fā)條件：理賠金額較大、資料存疑（如發(fā)票與診療項(xiàng)目不符）、高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)種（如短期意外險(xiǎn)身故理賠）。被保險(xiǎn)人義務(wù)：需配合保險(xiǎn)公司查勘人員現(xiàn)場勘查（如車險(xiǎn)定損、家財(cái)險(xiǎn)損失核實(shí)），如實(shí)提供事故細(xì)節(jié)、醫(yī)療過程說明，不得隱瞞或偽造證據(jù)。（三）審核時(shí)效簡易案件（如小額醫(yī)療險(xiǎn)、無爭議車險(xiǎn)）：3個(gè)工作日內(nèi)完成審核；復(fù)雜案件（如重疾險(xiǎn)、大額財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)）：需在30日內(nèi)出具審核結(jié)果（需書面說明延期原因，如需補(bǔ)充調(diào)查）。五、理賠決定與賠付操作規(guī)范審核結(jié)束后，保險(xiǎn)公司需及時(shí)反饋結(jié)果，賠付流程需嚴(yán)謹(jǐn)合規(guī)：（一）理賠結(jié)果通知審核通過/拒賠：需通過短信、郵件或書面函件告知，內(nèi)容包含“理賠金額（或拒賠理由）、依據(jù)的保險(xiǎn)條款、申訴渠道”。拒賠理由需明確（如“未達(dá)到重疾險(xiǎn)約定的疾病嚴(yán)重程度”“事故屬于免責(zé)條款范圍”），并附上相關(guān)條款原文。（二）賠付操作賠付賬戶：需與被保險(xiǎn)人/受益人本人賬戶一致（如為未成年人，可轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)人賬戶，需提供關(guān)系證明）；到賬時(shí)效：審核通過后，1-3個(gè)工作日內(nèi)完成轉(zhuǎn)賬（大額理賠需符合反洗錢要求，可能延長至5個(gè)工作日）；憑證提供：賠付完成后，保險(xiǎn)公司需出具《理賠結(jié)案通知書》（含賠付金額、計(jì)算方式），供客戶留存。（三）拒賠申訴與救濟(jì)若對拒賠結(jié)果有異議，可在收到通知后15日內(nèi)向保險(xiǎn)公司提交書面申訴（附新證據(jù)，如補(bǔ)充病歷、專家意見）；申訴未達(dá)成一致的，可向銀保監(jiān)會(huì)投訴（____熱線）、申請仲裁或提起訴訟（需符合《保險(xiǎn)法》訴訟時(shí)效要求）。六、特殊情形理賠操作規(guī)范針對常見特殊場景，需遵循專項(xiàng)操作要求：（一）重復(fù)理賠（多份保單）損失補(bǔ)償型險(xiǎn)種（如醫(yī)療險(xiǎn)、家財(cái)險(xiǎn)）：遵循“損失補(bǔ)償原則”，累計(jì)賠付金額不得超過實(shí)際損失（需提供前次理賠分割單）；定額給付型險(xiǎn)種（如重疾險(xiǎn)、意外險(xiǎn)身故）：多份保單可疊加賠付（如同時(shí)投保2份重疾險(xiǎn)，確診后可分別獲賠）。（二）代辦理賠代辦人需為被保險(xiǎn)人/受益人的近親屬或委托律師，需提供授權(quán)委托書（注明“代為辦理理賠申請、資料提交、金額領(lǐng)取”等權(quán)限）、雙方身份證明；賠付賬戶原則上需為被保險(xiǎn)人/受益人本人賬戶，特殊情況（如被保險(xiǎn)人傷殘無行為能力）需提供公證后的賬戶變更說明。（三）理賠時(shí)效超期處理若因保險(xiǎn)公司原因?qū)е吕碣r超期（如未及時(shí)通知補(bǔ)充資料），客戶可要求書面說明，并按《保險(xiǎn)法》主張“除斥期間”權(quán)益（超30日未核定的，除支付保險(xiǎn)金外，需賠償利息損失）；若因客戶原因延遲提交資料，需在補(bǔ)充時(shí)書面說明延誤原因（如醫(yī)療周期長、資料補(bǔ)辦耗時(shí)），保險(xiǎn)公司應(yīng)重新啟動(dòng)審核。七、附則1.本規(guī)范未盡事宜，以《中華人民共和國保險(xiǎn)法》及保險(xiǎn)合同條款為準(zhǔn)；