急性咽喉炎臨床病歷書寫規(guī)范臨床病歷是醫(yī)療行為的核心載體，既是診療決策的依據(jù)，也是醫(yī)療質(zhì)量與法律責(zé)任的重要憑證。急性咽喉炎作為耳鼻咽喉科常見急癥，其病歷書寫需兼顧癥狀時(shí)效性、體征特異性與診療關(guān)聯(lián)性，以精準(zhǔn)反映疾病本質(zhì)、指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與規(guī)范要求，梳理急性咽喉炎病歷書寫的核心要點(diǎn)與實(shí)踐技巧。一、病歷書寫的核心原則病歷書寫需遵循“準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范”的基本原則，結(jié)合急性咽喉炎“起病急、癥狀波動(dòng)快、需快速鑒別危重情況（如急性會(huì)厭炎）”的特點(diǎn)，需特別關(guān)注：時(shí)效性：急性咽喉炎病程多為數(shù)小時(shí)至數(shù)天，需記錄癥狀發(fā)生、發(fā)展的精確時(shí)間線（如“咽痛3小時(shí)，發(fā)熱2小時(shí)”），體現(xiàn)疾病的動(dòng)態(tài)演變。鑒別性：通過癥狀、體征細(xì)節(jié)（如咽痛是否放射至耳部、有無吸氣性呼吸困難），為“急性咽喉炎”與“急性會(huì)厭炎”“扁桃體周膿腫”等急癥的鑒別提供依據(jù)。關(guān)聯(lián)性：診療計(jì)劃需與診斷依據(jù)（如血常規(guī)提示細(xì)菌感染→選用抗生素）、病情嚴(yán)重程度（如高熱伴喉梗阻傾向→糖皮質(zhì)激素+急診監(jiān)護(hù)）緊密關(guān)聯(lián)。二、核心要素的書寫規(guī)范與實(shí)踐技巧（一）主訴：癥狀與病程的精準(zhǔn)提煉主訴需高度濃縮主要癥狀+病程，避免冗余。急性咽喉炎典型主訴示例：“咽痛伴發(fā)熱2天”（適用于輕癥，病程明確）“咽痛劇烈、吞咽困難伴聲嘶1天，加重2小時(shí)”（提示癥狀進(jìn)展快，需警惕喉梗阻）禁忌：模糊表述（如“嗓子不舒服幾天”）、遺漏關(guān)鍵癥狀（如聲嘶、發(fā)熱）。（二）現(xiàn)病史：癥狀邏輯與鑒別細(xì)節(jié)的還原現(xiàn)病史需圍繞“誘因-癥狀-演變-診療-鑒別”展開，體現(xiàn)疾病的時(shí)間線、癥狀關(guān)聯(lián)性與鑒別點(diǎn)：1.誘因：記錄發(fā)病前誘因（如“受涼后次日出現(xiàn)咽痛”“過度用嗓后聲嘶”），輔助判斷病因（感染性/用聲損傷性）。2.癥狀細(xì)節(jié)：咽痛：程度（“劇烈，VAS評(píng)分7分”）、性質(zhì)（“針刺樣”“脹痛感”）、加重/緩解因素（“吞咽時(shí)加重，含服含片可稍緩解”）、放射痛（“放射至左耳”提示喉部或扁桃體病變）。伴隨癥狀：發(fā)熱（體溫峰值、熱型）、聲嘶（“發(fā)聲費(fèi)力，呈‘耳語聲’”）、咳嗽（“干咳，無咳痰”）、呼吸困難（“吸氣時(shí)胸骨上窩凹陷，呼吸頻率25次/分”需警惕喉梗阻）。3.診療經(jīng)過：記錄自行用藥（如“口服頭孢克洛1天，癥狀無緩解”）、既往類似發(fā)作史（如“每年春季因‘感冒’誘發(fā)咽痛，病程3-5天”提示慢性咽喉炎基礎(chǔ)）。4.鑒別指向：通過癥狀排除危重疾病，如“無吸氣性喘鳴、無夜間憋醒”可初步排除急性會(huì)厭炎；“扁桃體無明顯腫大、無張口受限”排除扁桃體周膿腫。（三）既往史：聚焦感染與過敏背景急性咽喉炎常與既往感染、過敏史關(guān)聯(lián)，需重點(diǎn)詢問：慢性病史：“既往慢性咽喉炎病史5年，每年發(fā)作2-3次”“2型糖尿病史，血糖控制可”（糖尿病患者感染易遷延）。過敏史：“青霉素皮試陽性”“對(duì)含碘消毒劑過敏”（指導(dǎo)藥物選擇）。近期感染史：“3天前患‘感冒’，流涕、鼻塞”（提示上呼吸道感染繼發(fā)）。（四）體格檢查：局部體征與全身狀態(tài)的關(guān)聯(lián)體格檢查需分層記錄、突出咽喉部特征，并關(guān)聯(lián)全身狀態(tài)：1.一般情況：體溫（“T38.5℃，P96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg”）、精神狀態(tài)（“急性病容，煩躁”提示高熱或喉梗阻）。2.咽喉部檢查：口咽：“咽部黏膜彌漫性充血，咽后壁淋巴濾泡增生，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，表面無膿性分泌物”（細(xì)菌感染多伴扁桃體膿性分泌物，病毒感染多為彌漫性充血）。喉咽/喉部（間接喉鏡或纖維喉鏡）：“會(huì)厭無充血水腫，聲帶慢性充血，運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，聲門閉合可”（排除急性會(huì)厭炎、聲帶麻痹）。3.頸部體征：“雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大，壓痛（+）”（提示感染播散）。（五）輔助檢查：針對(duì)性選擇與結(jié)果解讀根據(jù)病情選擇檢查，體現(xiàn)“按需檢查、結(jié)果關(guān)聯(lián)診斷”：血常規(guī)：“WBC12.5×10?/L，N%85%”（提示細(xì)菌感染，支持抗生素使用）；“WBC7.2×10?/L，L%60%”（提示病毒感染，以對(duì)癥治療為主）。喉鏡檢查：“纖維喉鏡示喉黏膜充血，聲帶水腫，聲門裂輕度狹窄”（指導(dǎo)糖皮質(zhì)激素使用）。咽拭子培養(yǎng)：“咽拭子培養(yǎng)見溶血性鏈球菌”（明確致病菌，優(yōu)化抗生素選擇）。（六）診斷：分層與鑒別并重診斷需明確分型、排除急癥：確定診斷：“急性咽喉炎（急性單純性咽炎伴喉炎）”（結(jié)合癥狀、體征、輔助檢查）。鑒別診斷：病歷中需體現(xiàn)鑒別思路，如“排除急性會(huì)厭炎（會(huì)厭無水腫）、扁桃體周膿腫（扁桃體無隆起）”。（七）診療計(jì)劃：個(gè)體化與可操作性診療計(jì)劃需緊扣診斷、體現(xiàn)分層治療：1.一般治療：“臥床休息，多飲水，流質(zhì)飲食，避免辛辣刺激”（針對(duì)所有患者）。2.藥物治療：細(xì)菌感染：“阿莫西林膠囊0.5gtidpo（青霉素皮試陰性后）”。病毒感染：“利巴韋林含片20mgqidpo”或“對(duì)癥治療（布洛芬退熱、西瓜霜含片止痛）”。喉梗阻傾向：“地塞米松注射液5mg靜滴st（用于聲帶水腫、吸氣性呼吸困難）”。3.局部治療：“復(fù)方硼砂含漱液含漱tid”“布地奈德混懸液2mg霧化吸入bid”。4.觀察與隨訪：“觀察體溫、咽痛、呼吸情況，若高熱不退（T≥39℃）、呼吸困難加重，立即復(fù)診”。三、常見誤區(qū)與規(guī)避策略1.癥狀描述模糊化：避免“嗓子紅”“喉嚨痛”等口語化表述，改用“咽部黏膜急性充血”“咽痛VAS評(píng)分6分”等客觀描述。2.鑒別診斷缺失：急性咽喉炎需與急性會(huì)厭炎（進(jìn)展快、易窒息）、扁桃體周膿腫（單側(cè)咽痛、張口受限）等急癥鑒別，病歷中需通過癥狀、體征細(xì)節(jié)體現(xiàn)鑒別（如“會(huì)厭檢查無水腫”）。3.診療計(jì)劃脫節(jié)：如“診斷為細(xì)菌感染性咽喉炎，卻未予抗生素治療”，需確保治療措施與診斷依據(jù)（如血常規(guī)、咽拭子結(jié)果）邏輯一致。四、病歷的動(dòng)態(tài)管理與法律價(jià)值急性咽喉炎病情可快速變化（如24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)喉梗阻），需及時(shí)記錄病程變化：治療后隨訪：“用藥2小時(shí)后，體溫降至37.8℃，咽痛稍緩解”。病情惡化處置：“患者訴呼吸困難加重，立即行喉鏡檢查示會(huì)厭水腫，轉(zhuǎn)急診行氣管切開”（體現(xiàn)診療的連貫性與風(fēng)險(xiǎn)處置）。從法律角度，完整、規(guī)范的病歷是醫(yī)療行為合法性的證明，需確保時(shí)間、簽名、措施可追溯，避免涂改（如需修改，應(yīng)“雙線劃改”并簽名）。結(jié)語急性咽喉炎病歷書寫是“臨床思維的書面體現(xiàn)”，需通過精準(zhǔn)的癥狀描述、