一次性工傷醫(yī)療補助金爭議要素式起訴狀原告：姓名：____________________性別：____民族：____出生年月：______年____月____日身份證號：________________________聯(lián)系電話：________________________住址：______________________________________________________________（若原告為用人單位，此處替換上述自然人信息）名稱：____________________________________________統(tǒng)一社會信用代碼：________________________法定代表人：________________職務(wù)：________________聯(lián)系電話：________________________住所地：______________________________________________________________被告：（若被告為用人單位）名稱：________________________統(tǒng)一社會信用代碼：________________________法定代表人：________________職務(wù)：________________聯(lián)系電話：________________________住所地：______________________________________________________________（若被告為工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)）名稱：________________________法定代表人：________________職務(wù)：________________住所地：______________________________________________________________聯(lián)系電話：________________________郵政編碼：________________________第三人（如有，通常為勞動關(guān)系相對方、用工單位、勞務(wù)派遣單位等）：姓名/名稱：________________________身份證號/統(tǒng)一社會信用代碼：________________________住址/住所地：__________________________________________________________聯(lián)系電話：________________________訴訟請求：1.請求依法判令被告向原告支付拖欠的一次性工傷醫(yī)療補助金共計人民幣__________元（大寫：____________________元整），計算依據(jù)為：統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資__________元×法定賠償月數(shù)__________個月；2.請求依法確認(rèn)原告符合一次性工傷醫(yī)療補助金的法定申領(lǐng)條件，應(yīng)享受的賠償月數(shù)為__________個月（如有賠償月數(shù)爭議需明確）；3.請求依法確認(rèn)原告一次性工傷醫(yī)療補助金的計算基數(shù)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資__________元（如有基數(shù)爭議需明確）；4.（如有衍生訴求，可補充：請求判令被告支付拖欠補助金的利息__________元、依法賠償原告因無法領(lǐng)取補助金造成的后續(xù)醫(yī)療費用損失__________元等）；5.請求判令本案訴訟費用、保全費用（如有）由被告承擔(dān)。事實與理由：一、勞動關(guān)系、工傷認(rèn)定、傷殘鑒定及勞動關(guān)系終止/解除核心事實原告與被告于______年____月____日建立合法勞動關(guān)系，原告在被告處擔(dān)任________________崗位，雙方簽訂書面勞動合同（合同期限：______年____月____日至______年____月____日），被告（如為用人單位）已/未為原告繳納工傷保險費（明確社保繳納情況）。______年____月____日____時許，原告在________________（工作地點）從事________________（工作內(nèi)容）時，因________________（受傷原因，如意外事故、職業(yè)病危害等）遭受傷害，受傷部位為________________（明確受傷部位，如左上肢骨折、胸腹部挫傷、職業(yè)性肺病等）。該傷害事故經(jīng)________________（社會保險行政部門名稱）于______年____月____日作出《工傷認(rèn)定決定書》（編號：__________），依法認(rèn)定原告所受傷害為工傷，該決定書已依法送達(dá)雙方且發(fā)生法律效力，無任何一方提出行政復(fù)議或行政訴訟。原告?zhèn)榉€(wěn)定后，向________________（勞動能力鑒定委員會名稱）申請勞動能力傷殘等級鑒定，該委員會于______年____月____日作出《勞動能力鑒定結(jié)論書》（編號：__________），鑒定原告勞動功能障礙等級為____級，生活自理障礙程度為________________（無/部分/大部分/完全生活自理障礙），該鑒定結(jié)論已生效。后因________________（明確勞動關(guān)系終止/解除原因，如勞動合同期滿自然終止、原告依據(jù)法律規(guī)定單方提出解除、雙方協(xié)商一致解除等），原告與被告于______年____月____日正式終止/解除勞動關(guān)系，并簽訂《勞動關(guān)系終止/解除協(xié)議書》（如有，注明編號），或由原告出具解除勞動合同通知書（注明送達(dá)時間），被告已向原告出具《解除/終止勞動合同證明》，明確勞動關(guān)系終止/解除時間及事實依據(jù)，符合一次性工傷醫(yī)療補助金申領(lǐng)的前置條件。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第三十八條、《工傷保險條例》第三十六條、第三十七條及________________（地方工傷保險實施辦法名稱，如《XX省實施<工傷保險條例>辦法》）第X條規(guī)定，原告?zhèn)麣埖燃墳開___級，符合一次性工傷醫(yī)療補助金申領(lǐng)條件，對應(yīng)的法定賠償月數(shù)為__________個月（明確具體月數(shù)，如五級18個月、七級10個月、十級4個月等），計算基數(shù)為________________（統(tǒng)籌地區(qū)名稱）上年度職工月平均工資__________元（注明數(shù)據(jù)來源，如當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計局公布、社保部門出具證明），據(jù)此，原告應(yīng)享受的一次性工傷醫(yī)療補助金總額為__________元（統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×法定賠償月數(shù)）。二、一次性工傷醫(yī)療補助金爭議核心事實及異議依據(jù)原告已完全滿足一次性工傷醫(yī)療補助金申領(lǐng)的全部法定條件（工傷認(rèn)定生效、傷殘等級明確、勞動關(guān)系依法終止/解除），但被告作為法定支付義務(wù)主體（用人單位/工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)），存在以下違法違約行為，拒不履行或不當(dāng)履行支付義務(wù)，導(dǎo)致原告合法權(quán)益受損，具體爭議情形如下：1.拒不支付補助金：被告對原告的工傷認(rèn)定結(jié)論、傷殘等級鑒定結(jié)論、勞動關(guān)系終止/解除事實均無異議，但自雙方勞動關(guān)系終止/解除之日起，始終以________________（被告拒付理由，如資金周轉(zhuǎn)困難、主張原告不符合申領(lǐng)條件、否認(rèn)自身支付責(zé)任等）為由，拒絕支付任何一次性工傷醫(yī)療補助金，截至起訴之日，累計拖欠補助金__________元，經(jīng)原告多次書面催告（注明催告時間、方式及送達(dá)情況），被告仍無正當(dāng)理由拒不支付；2.降低計算基數(shù)支付：被告單方以________________（如當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)、原告本人工資、統(tǒng)籌地區(qū)上上年度職工月平均工資等）作為計算基數(shù)，核定原告一次性工傷醫(yī)療補助金為__________元，與按法定基數(shù)（統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資__________元）計算的應(yīng)得金額__________元存在差額__________元，該核定行為違反地方工傷保險實施辦法關(guān)于計算基數(shù)的明確規(guī)定，無任何事實及法律依據(jù)；3.錯誤核定賠償月數(shù)：被告單方主張原告?zhèn)麣埖燃墝?yīng)的賠償月數(shù)為__________個月，與《工傷保險條例》及地方實施辦法明確規(guī)定的____級傷殘對應(yīng)__________個月賠償標(biāo)準(zhǔn)不符，導(dǎo)致少支付補助金__________元，該核定行為屬于適用法律、法規(guī)錯誤；4.推諉支付主體責(zé)任：被告（如用人單位）主張補助金應(yīng)由工傷保險基金支付，但未依法為原告繳納工傷保險費，或未按規(guī)定向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)提交完整申領(lǐng)材料（注明未提交材料名稱），導(dǎo)致原告無法從工傷保險基金獲取補助金；或被告（如工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)）以用人單位未足額繳費、原告勞動關(guān)系終止/解除不符合條件等為由，拒絕支付補助金，均屬于違法推諉法定支付責(zé)任；5.否認(rèn)勞動關(guān)系終止/解除合法性：被告單方主張原告與被告勞動關(guān)系終止/解除不合法，以此拒絕支付一次性工傷醫(yī)療補助金，但原告已提供充分證據(jù)證明勞動關(guān)系終止/解除符合《勞動合同法》及雙方約定，被告的主張無有效證據(jù)支撐，屬于故意拖延履行支付義務(wù)。（注：上述異議情形擇一或并列闡述，結(jié)合具體案情刪除無關(guān)內(nèi)容，重點突出核心爭議點）三、原告核心主張及法律依據(jù)原告認(rèn)為，一次性工傷醫(yī)療補助金是工傷職工因工致殘，在與用人單位終止或解除勞動關(guān)系后，為彌補后續(xù)工傷治療、康復(fù)所需費用而享受的法定工傷保險待遇，支付該補助金是用人單位、工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)的法定義務(wù)，而非約定義務(wù)。被告的拒付、降標(biāo)支付、錯誤核定計算基數(shù)或賠償月數(shù)、推諉支付責(zé)任等行為，已嚴(yán)重違反《中華人民共和國社會保險法》第三十八條第（七）項、《工傷保險條例》第三十六條第二款、第三十七條第（二）項、第六十二條第二款，以及________________（地方工傷保險實施辦法名稱）第X條等相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，嚴(yán)重侵害了原告的合法工傷待遇權(quán)益。本案中，原告的工傷事實有生效《工傷認(rèn)定決定書》佐證，傷殘等級有生效《勞動能力鑒定結(jié)論書》確認(rèn)，勞動關(guān)系終止/解除事實有充分證據(jù)（如終止/解除勞動合同證明、協(xié)議書等）證實，一次性工傷醫(yī)療補助金的計算基數(shù)、賠償月數(shù)均嚴(yán)格遵循法律及地方政策規(guī)定，相關(guān)事實清楚、證據(jù)確鑿、依據(jù)充分。被告作為法定支付義務(wù)主體，既無有效證據(jù)推翻原告的核心主張，亦無合法理由拒絕足額支付補助金，依法應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。為維護(hù)自身合法權(quán)益，原告曾向________________（勞動爭議仲裁委員會/相關(guān)行政部門名稱）申請仲裁/投訴，該機構(gòu)于______年____月____日作出（______）______號仲裁裁決書/處理決定（如經(jīng)過前置程序，列明裁決結(jié)果及異議內(nèi)容；如未經(jīng)過前置程序，刪除本句），原告對該結(jié)果不服/該結(jié)果未支持原告全部訴求，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》《中華人民共和國民事訴訟法》等相關(guān)規(guī)定，向貴院提起訴訟，懇請貴院依法查明事實、糾正被告違法行為。綜上所述，被告的行為已構(gòu)成違法，嚴(yán)重侵害原告的合法權(quán)益。為維護(hù)法律尊嚴(yán)及原告的工傷待遇權(quán)益，懇請貴院依法準(zhǔn)確適用法律，支持原告的全部訴訟請求。證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址：1.原告身份證明材料：（自然人提供身份證復(fù)印件；用人單位提供營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件、法定代表人身份證明書及法定代表人身份證復(fù)印件，均加蓋公章，證據(jù)來源為原告自行提供，證明原告訴訟主體資格）；2.勞動關(guān)系證明材料：勞動合同、工作證、考勤記錄、工資發(fā)放銀行流水、社保繳納記錄（如有）等，證據(jù)來源為原告自行留存/用人單位出具/社保部門打印，證明原、被告之間存在合法勞動關(guān)系及勞動關(guān)系存續(xù)期間；3.工傷認(rèn)定及傷殘鑒定材料：《工傷認(rèn)定決定書》（編號：__________）及送達(dá)憑證、《勞動能力鑒定結(jié)論書》（編號：__________）及送達(dá)憑證，證據(jù)來源為社會保險行政部門/勞動能力鑒定委員會，證明原告所受傷害為工傷、傷殘等級及對應(yīng)的法定待遇標(biāo)準(zhǔn)；4.勞動關(guān)系終止/解除證明材料：《解除/終止勞動合同證明》、勞動關(guān)系終止/解除協(xié)議書、解除勞動合同通知書及送達(dá)憑證等，證據(jù)來源為用人單位出具/原告自行留存/快遞送達(dá)記錄，證明原告與被告勞動關(guān)系已依法終止/解除，符合補助金申領(lǐng)前置條件；5.補助金計算依據(jù)材料：統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資證明（如當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計局公告、社保部門出具的書面說明）、地方工傷保險實施辦法復(fù)印件，證據(jù)來源為當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門/社保部門/官方網(wǎng)站，證明補助金計算基數(shù)、賠償月數(shù)的合法性；6.爭議溝通及責(zé)任認(rèn)定材料：原、被告就補助金支付的溝通記錄（微信聊天記錄、通話錄音、書面催告函及送達(dá)憑證）、被告單方核定補助金的書面材料（如有）、被告未繳納/未足額繳納工傷保險費的證明（如有）、工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)不予受理/核定異議的書面答復(fù)（如有）等，證據(jù)來源為原告自行留存/與被告溝通獲取/相關(guān)部門出具，證明被告拒付、降標(biāo)支付補助金等事實；7.前置程序相關(guān)材料（如有）：勞動爭議仲裁申請書、仲裁裁決書、仲裁送達(dá)憑證、行政投訴材料及處理決定等，證據(jù)來源為勞動爭議仲裁委員會/相關(guān)行政部門，證明本案經(jīng)過前置程序及相關(guān)處理結(jié)果；8.后續(xù)醫(yī)療費用相關(guān)證據(jù)（如有）：醫(yī)療機構(gòu)出具的后續(xù)治療建議、復(fù)查診斷證明、醫(yī)療費用票據(jù)等，證據(jù)來源為就診醫(yī)療機構(gòu)，證明原告存在后續(xù)工傷治療需求，被告拖欠補助金造成的損失；9.證人姓名：________________住址：________________________聯(lián)系電話：________________________，證明事項：________________________（如證明原告工傷事實、勞動關(guān)系存續(xù)及終止/解除情況、與被告溝通補助金支付的情況等）；10.其他證據(jù)：________________（如傷殘鑒定復(fù)查結(jié)論、被告出具的工資證明、當(dāng)?shù)厣绫２块T關(guān)于補助金申領(lǐng)的政策解讀等，注明證據(jù)來源及證明目的）。此致________________________人