寵物腫瘤診療合同（2025年微波治療）合同編號(hào)：[填寫(xiě)合同編號(hào)]委托人（寵物主人）：姓名/名稱：[填寫(xiě)委托人姓名或?qū)櫸镏髅Q]身份證號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[填寫(xiě)身份證號(hào)或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼]地址：[填寫(xiě)委托人地址]聯(lián)系電話：[填寫(xiě)委托人聯(lián)系電話]受托人（獸醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[填寫(xiě)獸醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]地址：[填寫(xiě)獸醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[填寫(xiě)獸醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]法定代表人/授權(quán)代表：[填寫(xiě)法定代表人或授權(quán)代表姓名]執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：[填寫(xiě)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)]服務(wù)對(duì)象：種類：[填寫(xiě)寵物種類，如犬、貓]姓名/編號(hào)：[填寫(xiě)寵物姓名或醫(yī)院內(nèi)部編號(hào)]品種：[填寫(xiě)寵物品種]性別：[填寫(xiě)寵物性別]年齡：[填寫(xiě)寵物年齡]體重：[填寫(xiě)寵物體重]健康狀況概述：[簡(jiǎn)要描述寵物當(dāng)前健康狀況及主要病史]診斷結(jié)果：[詳細(xì)描述寵物腫瘤的初步或最終診斷信息，包括名稱、位置、分期、性質(zhì)等]鑒于：委托人是服務(wù)對(duì)象的名義養(yǎng)育人/負(fù)責(zé)人，委托受托人為服務(wù)對(duì)象提供微波腫瘤治療服務(wù)；受托人是具備合法資質(zhì)的動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)，擁有實(shí)施微波治療所需的專業(yè)設(shè)備和技術(shù)能力。雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就服務(wù)對(duì)象接受微波腫瘤治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：第一條治療目的與方案1.1本次治療旨在通過(guò)微波技術(shù)對(duì)服務(wù)對(duì)象的[具體描述腫瘤位置和目標(biāo)，如“位于XX部位的XX腫瘤”]進(jìn)行[具體說(shuō)明治療目的，如“消融治療以盡可能去除腫瘤組織”或“熱療輔助緩解癥狀”]。1.2受托人將根據(jù)服務(wù)對(duì)象的診斷結(jié)果和身體狀況，制定并實(shí)施微波治療方案，方案包括：(1)治療次數(shù)：預(yù)計(jì)需要進(jìn)行[填寫(xiě)次數(shù)]次微波治療，每次治療間隔約[填寫(xiě)時(shí)間]。(2)治療參數(shù)：將采用[簡(jiǎn)要描述微波治療參數(shù)，如“特定頻率的微波能量”]進(jìn)行操作。(3)治療流程：包括術(shù)前必要的檢查（如[列舉關(guān)鍵檢查項(xiàng)目]）、術(shù)前準(zhǔn)備（如術(shù)前禁食[填寫(xiě)時(shí)間]、必要的鎮(zhèn)靜或麻醉）、微波治療實(shí)施（明確治療部位、作用時(shí)間、能量控制等）、術(shù)中對(duì)生命體征的監(jiān)護(hù)、術(shù)后疼痛管理、傷口護(hù)理及術(shù)后觀察。(4)輔助治療：計(jì)劃結(jié)合[如適用，列出輔助治療方式，如“術(shù)后口服消炎藥”或“配合化療方案”]。第二條治療預(yù)期與風(fēng)險(xiǎn)告知2.1受托人向委托人告知，微波治療預(yù)期可能[說(shuō)明預(yù)期效果，如“達(dá)到腫瘤明顯縮小”或“有效控制腫瘤生長(zhǎng)和癥狀”]，但治療效果受多種因素影響，包括腫瘤類型、分期、血供、治療范圍準(zhǔn)確性等，具體效果需待治療結(jié)束后結(jié)合復(fù)查結(jié)果評(píng)估。2.2受托人須充分告知委托人，微波治療存在固有風(fēng)險(xiǎn)及潛在并發(fā)癥，可能包括但不限于：(1)麻醉風(fēng)險(xiǎn)：如麻醉意外、呼吸抑制、心血管事件等。(2)組織損傷：治療區(qū)域周圍正常組織可能因熱效應(yīng)導(dǎo)致?lián)p傷、水腫、壞死。(3)出血：治療可能導(dǎo)致血管損傷，引發(fā)出血或血腫。(4)感染：治療區(qū)域可能發(fā)生術(shù)后感染。(5)疼痛：術(shù)后可能出現(xiàn)治療區(qū)域疼痛。(6)神經(jīng)損傷：鄰近神經(jīng)可能受熱損傷或機(jī)械損傷。(7)腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)：極少數(shù)情況下，治療可能促使腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。(8)治療不完全或復(fù)發(fā)：?jiǎn)未位蚨啻沃委熆赡軣o(wú)法完全清除腫瘤，或腫瘤后續(xù)復(fù)發(fā)。(9)其他不可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。2.3委托人已仔細(xì)閱讀并充分理解本條款所述的治療預(yù)期、潛在風(fēng)險(xiǎn)及其他可能的不良后果，確認(rèn)已獲得受托人提供的充分信息，并自愿決定同意為服務(wù)對(duì)象實(shí)施本合同約定的微波治療。第三條費(fèi)用與支付3.1為完成本次微波治療及相關(guān)必要診療，服務(wù)對(duì)象需支付以下費(fèi)用：(1)基礎(chǔ)檢查費(fèi)：包括術(shù)前血常規(guī)、生化、[其他必要的術(shù)前檢查]，費(fèi)用為人民幣[填寫(xiě)金額]元。(2)麻醉與監(jiān)護(hù)費(fèi)：涉及麻醉藥品、監(jiān)護(hù)設(shè)備使用及人員費(fèi)用，預(yù)計(jì)為人民幣[填寫(xiě)金額]元。(3)微波治療費(fèi)：包括設(shè)備使用及操作人員費(fèi)用，預(yù)計(jì)為人民幣[填寫(xiě)金額]元。(4)術(shù)后護(hù)理費(fèi)：包括術(shù)后用藥、傷口處理、疼痛管理及監(jiān)護(hù)，預(yù)計(jì)為人民幣[填寫(xiě)金額]元。(5)影像學(xué)檢查費(fèi)：治療前后及術(shù)后必要的X光、B超等影像學(xué)檢查，預(yù)計(jì)為人民幣[填寫(xiě)金額]元。(6)[如適用，列出其他費(fèi)用項(xiàng)目，如病理活檢費(fèi)、特殊藥品費(fèi)等]。3.2本合同項(xiàng)下預(yù)估總費(fèi)用為人民幣[填寫(xiě)總金額]元（大寫(xiě)：[填寫(xiě)大寫(xiě)金額]）。3.3費(fèi)用支付方式：委托人同意以[選擇支付方式，如“現(xiàn)金”、“銀行轉(zhuǎn)賬”]方式支付。(1)預(yù)付費(fèi)用：合同簽訂后，委托人需向受托人支付預(yù)估總費(fèi)用的[填寫(xiě)百分比]%，即人民幣[填寫(xiě)金額]元作為預(yù)付款。(2)結(jié)算費(fèi)用：治療結(jié)束后，委托人應(yīng)根據(jù)受托人提供的最終費(fèi)用清單，支付剩余費(fèi)用?；虬疵看沃委熃Y(jié)束后支付部分費(fèi)用等方式，具體為[詳細(xì)說(shuō)明支付節(jié)點(diǎn)和比例]。3.4如治療過(guò)程中出現(xiàn)未預(yù)見(jiàn)的復(fù)雜情況或需要額外的檢查、治療，導(dǎo)致費(fèi)用增加，受托人應(yīng)及時(shí)通知委托人，并經(jīng)委托人書(shū)面確認(rèn)后，方可收取相應(yīng)費(fèi)用。第四條獸醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)4.1受托人確保其具備合法的動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可及實(shí)施微波治療的技術(shù)能力和資質(zhì)。4.2由具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格和經(jīng)驗(yàn)的獸醫(yī)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)服務(wù)對(duì)象的診斷和治療。4.3嚴(yán)格遵循國(guó)家及行業(yè)相關(guān)診療規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，制定并執(zhí)行合理的微波治療方案。4.4負(fù)責(zé)治療過(guò)程中的麻醉管理、術(shù)中監(jiān)護(hù)，保障服務(wù)對(duì)象的安全。4.5做好治療記錄和病歷管理，確保醫(yī)療信息的完整性和準(zhǔn)確性。4.6如在治療中發(fā)現(xiàn)新的重大問(wèn)題或治療反應(yīng)與預(yù)期顯著不符，應(yīng)及時(shí)與委托人溝通。4.7有權(quán)根據(jù)醫(yī)療需要，建議并實(shí)施必要的輔助治療或安樂(lè)死。第五條委托人（寵物主人）的權(quán)利與義務(wù)5.1如實(shí)告知受托人服務(wù)對(duì)象的所有健康狀況、病史、過(guò)敏史、所用藥物等信息，不得隱瞞。5.2遵守受托人關(guān)于術(shù)前準(zhǔn)備、治療期間配合及術(shù)后護(hù)理的各項(xiàng)指示。5.3按照合同約定按時(shí)足額支付治療費(fèi)用。5.4了解并接受本合同第二條約定的所有風(fēng)險(xiǎn)。5.5在緊急情況下，確保能及時(shí)聯(lián)系受托人或自行安排將服務(wù)對(duì)象送醫(yī)。第六條知情同意6.1委托人確認(rèn)已獲得受托人關(guān)于本合同第一條（治療方案）、第二條（預(yù)期與風(fēng)險(xiǎn)）、第三條（費(fèi)用）、第四條（受托人義務(wù)）、第五條（委托人義務(wù)）等全部必要信息的充分告知和解釋。6.2委托人確認(rèn)已完全理解上述信息，特別是關(guān)于治療風(fēng)險(xiǎn)和可能的不良后果。6.3委托人通過(guò)簽署本合同，表示其自愿同意為服務(wù)對(duì)象接受約定的微波治療服務(wù)，并授權(quán)受托人根據(jù)合同約定及醫(yī)療需要采取相應(yīng)措施。第七條安樂(lè)死7.1如服務(wù)對(duì)象在治療過(guò)程中或治療后出現(xiàn)無(wú)法忍受的痛苦、嚴(yán)重并發(fā)癥、治療無(wú)效且預(yù)后極差等情況，導(dǎo)致其生命質(zhì)量顯著下降，受托人獸醫(yī)有權(quán)建議進(jìn)行安樂(lè)死。7.2安樂(lè)死的決定需由委托人與受托人獸醫(yī)共同商議，并取得委托人的書(shū)面授權(quán)同意后方可執(zhí)行。7.3安樂(lè)死服務(wù)的費(fèi)用需另行協(xié)商確定，并經(jīng)委托人書(shū)面確認(rèn)。具體費(fèi)用為人民幣[填寫(xiě)金額]元。7.4服務(wù)對(duì)象遺體的處理方式由雙方協(xié)商確定，通常為[選擇方式，如“火化”]，相關(guān)費(fèi)用包含在安樂(lè)死費(fèi)用中/另行計(jì)算，具體為人民幣[填寫(xiě)金額]元。第八條爭(zhēng)議解決8.1因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。8.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向受托人所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條合同生效與終止9.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。9.2本合同在約定的治療順利完成后自動(dòng)終止；或在發(fā)生以下情況時(shí)終止：(1)雙方協(xié)商一致解除；(2)因不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法履行；(3)一方嚴(yán)重違約，另一方根據(jù)法律或合同約定解除。9.3治療結(jié)束后，受托人應(yīng)向委托人提供完整的醫(yī)療記錄副本。第十條保密10.1雙方對(duì)于在履行本合同過(guò)程中獲悉的對(duì)方的商業(yè)秘密（包括但不限于受托人的診療信息、技術(shù)秘密、價(jià)格體系等）以及委托人提供的個(gè)人信息，均負(fù)有保密義務(wù)。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或監(jiān)管機(jī)構(gòu)要求的除外。第十一條通知11.1雙方之間的所有通知、請(qǐng)求、要求或其他通信均應(yīng)以書(shū)面形式，通過(guò)書(shū)面信函、傳真、電子郵件或雙方約定的其他可靠方式發(fā)送至本合同首部載明的地址或聯(lián)系方式。第十二條其他12.1對(duì)本合同的任何修改或補(bǔ)充，均