老年人CKD感染防控方案演講人CONTENTS老年人CKD感染防控方案老年人CKD感染的流行病學(xué)特征與高危因素感染的早期識(shí)別與監(jiān)測(cè)：抓住“黃金干預(yù)窗口”感染的治療與管理：實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)-個(gè)體化”救治特殊人群的個(gè)體化防控：關(guān)注“差異-需求”總結(jié)與展望目錄01老年人CKD感染防控方案老年人CKD感染防控方案在臨床一線工作二十余載，我見證過太多慢性腎臟?。–KD）患者因感染病情急劇惡化的案例：一位72歲的維持性血液透析老人，因冬季未注意保暖誘發(fā)肺炎，合并急性呼吸窘迫綜合征，最終雖經(jīng)搶救保住生命，但腎功能進(jìn)一步惡化，不得不長期依賴住院支持；還有一位合并糖尿病的CKD4期患者，因足部微小護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致破潰感染，短短一周內(nèi)發(fā)展為敗血癥，多器官功能衰竭令人扼腕。這些病例反復(fù)提醒我們：感染是老年CKD患者病情進(jìn)展、住院率及病死率升高的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著我國人口老齡化加劇及CKD患病率的逐年上升，老年CKD患者的感染防控已成為腎內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科及全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域亟待攻克的難題。基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐，我結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)，從流行病學(xué)特征、高危因素、防控策略到管理流程，系統(tǒng)梳理本方案，旨在為臨床工作者提供可操作的防控框架，切實(shí)改善老年CKD患者的生存質(zhì)量。02老年人CKD感染的流行病學(xué)特征與高危因素流行病學(xué)現(xiàn)狀：感染負(fù)擔(dān)沉重的“雙重打擊”老年CKD患者因生理機(jī)能退化與腎臟病本身的雙重影響，感染發(fā)生率顯著普通老年人群。據(jù)美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）2023年報(bào)告，≥65歲CKD患者感染相關(guān)住院率是非CKD同齡人的3.2倍，其中尿路感染（UTI）、肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）位列前三。我國一項(xiàng)多中心研究顯示，老年CKD患者1年內(nèi)感染發(fā)生率達(dá)41.3%，合并糖尿病者更是高達(dá)58.7%。感染部位分布呈現(xiàn)“呼吸道-泌尿道-血管通路”三足鼎立格局：呼吸道感染占38.2%（以細(xì)菌性肺炎為主），泌尿道感染占29.5%（其中復(fù)雜性尿感占比超60%），血管通路相關(guān)感染占18.3%（透析患者中尤為突出）。病原體分布以革蘭陰性桿菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，占52.6%）、革蘭陽性球菌（金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，占31.2%）及真菌（念珠菌屬，占12.7%）為主，且多重耐藥菌感染率逐年攀升（已達(dá)23.5%）。更嚴(yán)峻的是，感染相關(guān)病死率高達(dá)15.8%，遠(yuǎn)高于非感染并發(fā)癥（如心血管事件）的病死率，成為老年CKD患者“生命的隱形殺手”。高危因素：多維度交互作用的“風(fēng)險(xiǎn)矩陣”老年CKD患者感染風(fēng)險(xiǎn)是多重因素疊加的結(jié)果，需從“腎臟病-衰老-合并癥-治療”四維度系統(tǒng)解析：高危因素：多維度交互作用的“風(fēng)險(xiǎn)矩陣”腎臟病本身的免疫抑制效應(yīng)CKD患者隨著腎功能下降，尿毒癥毒素（如吲哚、酚類）蓄積可抑制中性粒細(xì)胞趨化、吞噬及殺菌功能，導(dǎo)致“尿毒癥性免疫缺陷”。同時(shí)，腎臟排泄功能受損導(dǎo)致炎癥因子（如IL-6、TNF-α）清除減少，形成“慢性炎癥狀態(tài)”——這種持續(xù)低度炎癥反應(yīng)不僅加速腎功能惡化，更削弱機(jī)體對(duì)病原體的清除能力。此外，CKD患者常合并貧血（促紅細(xì)胞生成素缺乏、鐵代謝紊亂），而貧血導(dǎo)致的組織缺氧會(huì)進(jìn)一步損傷黏膜屏障，增加感染易感性。高危因素：多維度交互作用的“風(fēng)險(xiǎn)矩陣”衰老相關(guān)的免疫衰老（Immunosenescence）老年人群免疫功能呈現(xiàn)“雙向紊亂”：固有免疫中，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的吞噬能力下降，樹突狀細(xì)胞抗原呈遞功能減弱；適應(yīng)性免疫中，T細(xì)胞數(shù)量減少（尤其是初始T細(xì)胞）、B細(xì)胞抗體親和力降低，導(dǎo)致對(duì)新抗原的應(yīng)答能力下降。我曾接診過一位85歲CKD3期患者，因接種肺炎球菌疫苗后未產(chǎn)生保護(hù)性抗體，最終發(fā)生重癥肺炎——這正是免疫衰老導(dǎo)致疫苗應(yīng)答不佳的典型案例。高危因素：多維度交互作用的“風(fēng)險(xiǎn)矩陣”合并癥與并發(fā)癥的協(xié)同作用（1）糖尿?。豪夏闏KD患者中糖尿病腎病占比超40%，高血糖狀態(tài)可通過抑制中性粒細(xì)胞功能、損傷血管內(nèi)皮、延緩傷口愈合等多途徑增加感染風(fēng)險(xiǎn)，且感染后易形成“膿毒癥-高血糖-免疫抑制”惡性循環(huán)。01（2）心血管疾病：心力衰竭導(dǎo)致的肺淤血增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)，外周動(dòng)脈閉塞引發(fā)的缺血性潰瘍?yōu)楦腥咎峁┎≡?，而長期抗血小板治療可能掩蓋早期感染癥狀。02（3）營養(yǎng)不良-炎癥綜合征（MIS）：老年CKD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)30%-50%，表現(xiàn)為白蛋白降低、肌肉減少，而炎癥因子進(jìn)一步抑制蛋白質(zhì)合成，形成“營養(yǎng)不良-免疫低下-感染-加重營養(yǎng)不良”的閉環(huán)。03高危因素：多維度交互作用的“風(fēng)險(xiǎn)矩陣”治療相關(guān)的醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)（1）腎臟替代治療（RRT）：維持性透析患者需反復(fù)建立血管通路（中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺），導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率達(dá)1.5-5.0次/1000導(dǎo)管日；腹膜透析患者腹膜出口處感染、腹膜炎發(fā)生率約為1.2次/患者年，其中約20%因感染退出腹膜透析。（2）藥物影響：長期使用糖皮質(zhì)激素（如腎病綜合征患者）可抑制細(xì)胞免疫；免疫抑制劑（如合并狼瘡性腎炎者）增加機(jī)會(huì)性感染風(fēng)險(xiǎn)；廣譜抗生素濫用導(dǎo)致菌群失調(diào)，艱難梭菌感染、真菌感染風(fēng)險(xiǎn)升高。（3）醫(yī)療操作：導(dǎo)尿管、氣管插管等侵入性操作破壞黏膜屏障，ICU老年CKD患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生率是非ICU患者的4倍以上。二、老年人CKD感染的預(yù)防策略：構(gòu)建“全鏈條、個(gè)體化”防控體系基于高危因素的復(fù)雜性，老年CKD感染防控需采取“源頭預(yù)防-環(huán)節(jié)控制-個(gè)體化干預(yù)”相結(jié)合的策略，重點(diǎn)針對(duì)可modifiable的危險(xiǎn)因素實(shí)施精準(zhǔn)防控?；A(chǔ)預(yù)防：筑牢“生理-免疫”雙重屏障營養(yǎng)支持：逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良-炎癥綜合征營養(yǎng)不良是老年CKD患者感染獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，目標(biāo)應(yīng)兼顧“糾正營養(yǎng)缺乏”與“避免加重腎臟負(fù)擔(dān)”：-蛋白質(zhì)攝入：非透析CKD患者（eGFR15-60ml/min/1.73m2）推薦蛋白質(zhì)攝入量0.6-0.8g/kg/d，透析患者（HD/PD）增加至1.0-1.2g/kg/d，其中優(yōu)質(zhì)蛋白（乳清蛋白、雞蛋、瘦肉）占比≥50%。對(duì)存在肌肉減少癥者，可補(bǔ)充β-羥基-β-甲基丁酸（HMB）20-30g/d，延緩肌肉流失。-熱量供給：非透析患者25-30kcal/kg/d，透析患者30-35kcal/kg/d，以碳水化合物（占比50%-60%）和脂肪（占比30%-40%，以中鏈脂肪酸為主）為主，避免過多簡(jiǎn)單糖攝入?；A(chǔ)預(yù)防：筑牢“生理-免疫”雙重屏障營養(yǎng)支持：逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良-炎癥綜合征-維生素與微量元素：維生素D缺乏在老年CKD患者中發(fā)生率超70%，建議維持25(OH)D水平≥30ng/ml，補(bǔ)充劑量根據(jù)基線水平調(diào)整（一般800-2000IU/d）；鐵劑使用需權(quán)衡感染風(fēng)險(xiǎn)（鐵過載可促進(jìn)細(xì)菌生長），優(yōu)先選用靜脈鐵蔗糖（100mg/次，每周1次，直至達(dá)標(biāo)）。-個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)：對(duì)吞咽困難者（如合并腦卒中、帕金森病），采用勻膳制劑（如全營養(yǎng)粉）或鼻飼管喂養(yǎng)；對(duì)食欲低下者，可在餐前補(bǔ)充少量ω-3多不飽和脂肪酸（如魚油），改善食欲?；A(chǔ)預(yù)防：筑牢“生理-免疫”雙重屏障疫苗接種：激活特異性免疫保護(hù)疫苗接種是預(yù)防感染最經(jīng)濟(jì)有效的手段，老年CKD患者應(yīng)優(yōu)先推薦以下疫苗：-流感疫苗：每年接種1劑滅活流感疫苗（IIV），無論是否透析，因流感后繼發(fā)細(xì)菌性肺炎風(fēng)險(xiǎn)顯著升高；對(duì)雞蛋過敏者，可使用重組流感疫苗（RIV）。-肺炎球菌疫苗：推薦“PCV20+PPSV23”序貫策略：先接種1劑PCV20（13價(jià)結(jié)合疫苗），間隔8-12個(gè)月后接種1劑PPSV23（23價(jià)多糖疫苗），對(duì)已接種PPSV23者，需在≥5年后補(bǔ)種PCV20。-帶狀皰疹疫苗：重組帶狀皰疹疫苗（RZV）適用于≥50歲CKD患者，無論是否透析，有效率超90%，尤其適用于合并糖尿病、長期使用免疫抑制劑者（注意：活疫苗禁用于免疫嚴(yán)重抑制者，RZV為非活疫苗，安全性較高）。-其他疫苗：破傷風(fēng)疫苗每10年加強(qiáng)1劑；乙肝疫苗未接種或抗體陰性者，需全程接種（3劑），透析患者每1年監(jiān)測(cè)HBsAb，＜10mIU/ml時(shí)加強(qiáng)接種?；A(chǔ)預(yù)防：筑牢“生理-免疫”雙重屏障黏膜屏障保護(hù)：減少病原體入侵（1）呼吸道護(hù)理：冬季注意保暖（室內(nèi)溫度保持18-22℃），避免前往人群密集場(chǎng)所；戒煙（包括被動(dòng)吸煙），因吸煙可使呼吸道黏膜纖毛清除能力下降3-5倍；對(duì)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者，堅(jiān)持使用支氣管擴(kuò)張劑+吸入性糖皮質(zhì)激素，改善肺功能。（2）泌尿道護(hù)理：嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，盡可能縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間（推薦≤7天），采用密閉式引流系統(tǒng)，每日清潔尿道口（0.05%氯己定溶液）；對(duì)反復(fù)尿路感染者，可考慮術(shù)后預(yù)防性使用抗生素（如呋喃妥因50mg/晚，療程3-6個(gè)月）。（3）皮膚護(hù)理：每日檢查皮膚（尤其足部、骨隆突處），保持清潔干燥；糖尿病患者每日溫水洗腳（＜37℃），避免使用刺激性肥皂，趾甲修剪呈直線（避免剪得過短），穿寬松棉質(zhì)鞋襪，預(yù)防糖尿病足。123基礎(chǔ)預(yù)防：筑牢“生理-免疫”雙重屏障生活方式干預(yù)：提升非特異性抵抗力-適度運(yùn)動(dòng)：根據(jù)患者體能制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，如散步（30min/次，每周3-5次）、太極、八段錦等，可改善心肺功能、增強(qiáng)肌肉力量、調(diào)節(jié)免疫（運(yùn)動(dòng)后IL-6水平下降，TNF-α受體升高）。12-心理支持：焦慮、抑郁可抑制細(xì)胞免疫功能，通過心理咨詢、認(rèn)知行為療法（CBT）或家庭支持，幫助患者建立積極心態(tài)——我曾遇到一位透析患者，因恐懼感染而拒絕社交，通過心理干預(yù)后逐漸參與病友互助小組，感染反而不易發(fā)生。3-睡眠管理：老年CKD患者常合并睡眠障礙（如失眠、睡眠呼吸暫停），推薦睡眠衛(wèi)生教育（固定作息時(shí)間、避免睡前飲咖啡/濃茶、睡前1小時(shí)放松訓(xùn)練），必要時(shí)使用非苯二氮?類助眠藥（如右佐匹克隆3mg/晚，注意腎功能不全時(shí)劑量調(diào)整）。透析相關(guān)感染防控：聚焦“通路-操作-環(huán)境”關(guān)鍵環(huán)節(jié)維持性透析患者是感染最高危人群，防控需以“減少導(dǎo)管使用、嚴(yán)格無菌操作、強(qiáng)化環(huán)境監(jiān)測(cè)”為核心。透析相關(guān)感染防控：聚焦“通路-操作-環(huán)境”關(guān)鍵環(huán)節(jié)血管通路管理：從“建立-維護(hù)-監(jiān)測(cè)”全程把控（1）通路選擇：優(yōu)先選擇自體內(nèi)瘺（如橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺），因其感染率僅為導(dǎo)管的1/10；必須使用導(dǎo)管時(shí)，首選tunneledcuffed導(dǎo)管（非tunneled導(dǎo)管感染率是tunneled導(dǎo)管的3倍），避免股靜脈導(dǎo)管（感染率最高）。（2）導(dǎo)管護(hù)理：-透析前：評(píng)估導(dǎo)管出口處有無紅腫、滲液、滲血，測(cè)量臂圍（與上次比較，變化＞2cm提示血栓或感染）；-透析中：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（戴口罩、帽子、無菌手套，鋪無菌巾），消毒導(dǎo)管接口（2%葡萄糖酸氯己定-70%酒精復(fù)合碘棉片用力擦拭15秒）；-透析后：使用無菌敷料覆蓋導(dǎo)管出口，若患者出汗多或滲出明顯，需每2-3天更換1次敷料。透析相關(guān)感染防控：聚焦“通路-操作-環(huán)境”關(guān)鍵環(huán)節(jié)血管通路管理：從“建立-維護(hù)-監(jiān)測(cè)”全程把控（3）患者教育：教會(huì)患者及家屬每日自我檢查導(dǎo)管出口處（有無異常分泌物、紅腫），避免牽拉導(dǎo)管，游泳或盆浴時(shí)使用防水保護(hù)套。透析相關(guān)感染防控：聚焦“通路-操作-環(huán)境”關(guān)鍵環(huán)節(jié)水質(zhì)量管理：阻斷“透析液-血液”傳播途徑透析液污染是導(dǎo)致透析患者發(fā)熱、菌血癥的重要原因，需定期監(jiān)測(cè)：-反滲水：細(xì)菌數(shù)＜100CFU/ml，內(nèi)毒素＜0.25EU/ml，每月檢測(cè)1次；-透析液：細(xì)菌數(shù)＜100CFU/ml，內(nèi)毒素＜0.5EU/ml，每3個(gè)月檢測(cè)1次；-水處理系統(tǒng)：活性炭過濾器每3個(gè)月更換1次，反滲膜每6個(gè)月消毒1次（熱消毒或化學(xué)消毒），管路每3個(gè)月徹底消毒1次。透析相關(guān)感染防控：聚焦“通路-操作-環(huán)境”關(guān)鍵環(huán)節(jié)透析環(huán)境與操作規(guī)范-透析單元：每個(gè)透析單元面積≥6m2，床間距≥1.2m，每日透析結(jié)束后對(duì)地面、機(jī)器表面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周進(jìn)行終末消毒；-手衛(wèi)生：醫(yī)護(hù)人員操作前、接觸患者后、接觸患者體液后嚴(yán)格執(zhí)行“七步洗手法”，速干手消毒劑（含酒精）的配備率100%；-患者隔離：對(duì)乙肝、丙肝、梅毒等血源性傳染病患者，建議分區(qū)透析或?qū)C(jī)透析，透析機(jī)不能交叉使用。010203合并癥管理：降低“感染-疾病”相互作用風(fēng)險(xiǎn)糖尿病管理：控制血糖是感染防控的基礎(chǔ)老年CKD合并糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬（7.0%-8.0%），以避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)；優(yōu)先選擇胰島素治療（如門冬胰島素30R，根據(jù)腎功能調(diào)整劑量），避免使用主要經(jīng)腎臟排泄的口服降糖藥（如二甲雙胍，eGFR＜30ml/min/1.73m?時(shí)禁用）。合并癥管理：降低“感染-疾病”相互作用風(fēng)險(xiǎn)心力衰竭管理：減少肺淤血與組織水腫嚴(yán)格控制容量負(fù)荷（透析患者干體重設(shè)定需個(gè)體化，每日體重增長≤干體重4%），合理使用袢利尿劑（呋塞米，eGFR＜30ml/min/1.73m?時(shí)劑量需增加），改善心肌重構(gòu)（ACEI/ARB/ARNI，注意監(jiān)測(cè)血鉀及腎功能），降低肺炎發(fā)生率。合并癥管理：降低“感染-疾病”相互作用風(fēng)險(xiǎn)貧血管理：避免過度補(bǔ)鐵與促紅素濫用目標(biāo)血紅蛋白（Hb）水平：非透析CKD患者110-120g/L，透析患者110-130g/L；使用促紅細(xì)胞生成素（ESA）時(shí)，需監(jiān)測(cè)鐵蛋白（SF）與轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT），SF維持在100-500μg/L，TSAT＞20%，避免鐵過載（SF＞500μg/L時(shí)暫停補(bǔ)鐵）。藥物合理使用：規(guī)避“醫(yī)源性感染”風(fēng)險(xiǎn)抗生素管理：避免濫用與過度使用（1）預(yù)防性使用指征嚴(yán)格把控：僅用于有明確感染高危因素的情況（如尿路手術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3-5天，長期導(dǎo)管留置者不常規(guī)預(yù)防使用抗生素）；（2）經(jīng)驗(yàn)性治療“降階梯”策略：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥譜選擇抗生素（如社區(qū)獲得性肺炎首選呼吸喹諾酮類或三代頭孢，院內(nèi)感染首選抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類），一旦病原學(xué)結(jié)果回報(bào)，及時(shí)調(diào)整為窄譜抗生素；（3）劑量與療程個(gè)體化：根據(jù)eGFR調(diào)整藥物劑量（如萬古霉素負(fù)荷劑量25-30mg/kg，維持劑量15-20mg/kg，每8-12小時(shí)1次，監(jiān)測(cè)血藥谷濃度10-15μg/ml），避免療程過長（一般感染療程5-7天，復(fù)雜感染可延長至7-14天）。藥物合理使用：規(guī)避“醫(yī)源性感染”風(fēng)險(xiǎn)免疫抑制劑使用：平衡療效與感染風(fēng)險(xiǎn)對(duì)腎病綜合征、狼瘡性腎炎等需使用免疫抑制劑者，優(yōu)先選擇鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如他克莫司，感染風(fēng)險(xiǎn)低于環(huán)磷酰胺），聯(lián)合小劑量激素（潑尼松≤10mg/d），定期監(jiān)測(cè)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)（＞200/μl時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)較低），必要時(shí)預(yù)防性使用抗真菌藥物（如氟康唑，200mg/周，用于長期大劑量激素使用者）。03感染的早期識(shí)別與監(jiān)測(cè)：抓住“黃金干預(yù)窗口”感染的早期識(shí)別與監(jiān)測(cè)：抓住“黃金干預(yù)窗口”老年CKD患者感染癥狀常不典型（如發(fā)熱不明顯、意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀），需結(jié)合“癥狀-體征-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)-影像學(xué)”進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，避免漏診誤診。非特異性癥狀的“警示信號(hào)”老年CKD患者感染早期可表現(xiàn)為：-全身癥狀：原因不明的乏力（較前加重20%以上）、食欲減退（連續(xù)3天主食攝入減少1/3）、體重下降（1個(gè)月內(nèi)＞2%）；-精神癥狀：意識(shí)模糊、嗜睡、煩躁不安（尤其對(duì)老年癡呆患者，可能是感染唯一表現(xiàn)）；-消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉（非飲食因素導(dǎo)致）；-其他：新發(fā)或加重的尿頻、尿急、尿痛（尿路感染）；咳嗽、咳痰、呼吸困難（呼吸道感染）；導(dǎo)管出口處紅腫、滲液（導(dǎo)管相關(guān)感染）。實(shí)驗(yàn)室與微生物學(xué)監(jiān)測(cè)：客觀評(píng)估感染嚴(yán)重程度炎癥標(biāo)志物-C反應(yīng)蛋白（CRP）：感染后4-6小時(shí)迅速升高，峰值可達(dá)正常的100倍以上，老年CKD患者基線CRP可能輕度升高（＜10mg/L），若較基線升高＞10mg/L或＞20mg/L，高度提示感染；01-白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：老年CKD患者感染時(shí)WBC可能不升高（甚至降低），需重點(diǎn)關(guān)注中性粒細(xì)胞比例（＞80%）與核左移（桿狀核＞5%）。03-降鈣素原（PCT）：細(xì)菌感染特異性較高（病毒感染、局部感染通常不升高），對(duì)老年CKD患者，PCT＞0.5ng/ml提示細(xì)菌感染，＞2ng/ml提示膿毒癥，需啟動(dòng)抗生素治療；02實(shí)驗(yàn)室與微生物學(xué)監(jiān)測(cè)：客觀評(píng)估感染嚴(yán)重程度微生物學(xué)檢查：精準(zhǔn)指導(dǎo)抗感染治療（1）標(biāo)本采集：嚴(yán)格無菌操作，避免污染（如尿培養(yǎng)需清潔中段尿，血培養(yǎng)需在不同部位抽取2套標(biāo)本）；（2）病原學(xué)檢測(cè)：除常規(guī)培養(yǎng)外，推薦采用宏基因組二代測(cè)序（mNGS）對(duì)血液、肺泡灌洗液等標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，尤其對(duì)疑難、重癥感染（如免疫抑制患者的不明原因發(fā)熱），陽性率顯著高于傳統(tǒng)培養(yǎng)；（3）藥敏試驗(yàn)：對(duì)分離出的病原體，需進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床選擇敏感抗生素（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染首選萬古霉素或利奈唑胺）。影像學(xué)與器械檢查：定位感染灶-胸部X線/CT：對(duì)懷疑肺炎者，首選胸部X線（床邊），若陰性但高度懷疑，可行胸部CT（敏感性高于X線）；-泌尿系超聲：對(duì)懷疑尿路梗阻或腎盂積膿者，泌尿系超聲可明確結(jié)石、腫瘤、尿潴留等病因；-導(dǎo)管相關(guān)感染評(píng)估：懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）時(shí)，若拔管后尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)同源（同一病原體），可確診；若需保留導(dǎo)管，可通過導(dǎo)管血培養(yǎng)（外周血培養(yǎng)）比值（＞5:1）輔助診斷。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：及時(shí)調(diào)整治療方案對(duì)確診感染的患者，需每日評(píng)估病情變化：-生命體征：體溫（是否＞38.5℃或＜36℃）、心率（是否＞90次/分）、呼吸（是否＞20次/分）、血壓（是否收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）；-器官功能：尿量（是否＜0.5ml/kg/h，持續(xù)6小時(shí)以上）、血肌酐（是否較基線升高50%以上）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2＜300提示急性呼吸窘迫綜合征）；-評(píng)分系統(tǒng)：使用SOFA（序貫器官衰竭評(píng)估）評(píng)分評(píng)估器官功能障礙程度（評(píng)分≥2分提示器官功能障礙），CURB-65評(píng)分評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度（評(píng)分≥3分提示病死率高，需ICU治療）。04感染的治療與管理：實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)-個(gè)體化”救治感染的治療與管理：實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)-個(gè)體化”救治老年CKD患者感染治療需遵循“早期、足量、個(gè)體化”原則，同時(shí)兼顧腎臟保護(hù)與多器官功能維護(hù)?？垢腥局委煹摹叭A梯”策略經(jīng)驗(yàn)性治療：爭(zhēng)分奪秒控制感染在未獲得病原學(xué)結(jié)果前，根據(jù)感染部位、當(dāng)?shù)啬退幾V、患者基礎(chǔ)情況選擇抗生素：-社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：首選呼吸喹諾酮類（莫西沙星0.4givgttqd）或三代頭孢（頭孢曲松2givgttqd）+大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素0.5givgttqd）；-醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：首選抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq8h）+氨基糖苷類（阿米卡星0.4givgttqd）；-導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）：若為隧道導(dǎo)管或cuffed導(dǎo)管，可嘗試抗生素封管（如萬古霉素+肝素，封管液保留2-4小時(shí)，每日1次），無效者需拔管；-復(fù)雜性尿路感染：首選碳青霉烯類（亞胺培南西司他丁1givgttq8h）或廣譜頭孢（頭孢吡肟2givgttq12h）?？垢腥局委煹摹叭A梯”策略目標(biāo)性治療：根據(jù)藥敏調(diào)整方案一旦獲得病原學(xué)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整為窄譜敏感抗生素：-革蘭陰性桿菌：產(chǎn)ESBLs菌株首選碳青霉烯類，非產(chǎn)ESBLs菌株可選用三代頭孢（如頭孢他啶）；-革蘭陽性球菌：MRSA首選萬古霉素（15-20mg/kgivgttq8-12h，監(jiān)測(cè)谷濃度10-15μg/ml）或利奈唑胺（600mgivgttq12h）；-真菌感染：念珠菌首選氟康唑（首劑400mg，其后200mgivgttqd），曲霉菌首選伏立康唑（首劑6mg/kgivgttq12h，其后4mg/kgq12h）。抗感染治療的“三階梯”策略療程優(yōu)化：避免過度治療一般感染療程5-7天，復(fù)雜感染（如感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎）需延長至4-6周；對(duì)老年CKD患者，若體溫正常、癥狀改善、炎癥標(biāo)志物下降，可考慮早期停藥（如CAP治療3-5天后，若臨床穩(wěn)定，可改為口服抗生素序貫治療）。腎臟替代治療（RRT）在感染中的應(yīng)用透析時(shí)機(jī)的把握-嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（血鉀＞6.5mmol/L，伴心電圖改變）；C-液體過負(fù)荷（利尿劑抵抗，伴嚴(yán)重肺水腫、腦水腫）；B-尿毒癥癥狀（意識(shí)障礙、抽搐、消化道出血）；D對(duì)感染合并急性腎損傷（AKI）患者，當(dāng)符合以下任一指標(biāo)時(shí)，建議啟動(dòng)RRT：A-膿毒癥合并急性腎損傷（KDIGO3期，Scr＞4mg/dl或尿量＜0.3ml/kg/h＞24小時(shí)）。E腎臟替代治療（RRT）在感染中的應(yīng)用透析方式的選擇-血液透析（HD）：適用于血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可快速清除炎癥因子（如IL-6、TNF-α），但需注意肝素抗凝增加出血風(fēng)險(xiǎn)（可用枸櫞酸抗凝）；-連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：適用于膿毒癥伴多器官功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，能緩慢清除炎癥介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，但需注意抗凝（枸櫞酸抗凝首選，出血風(fēng)險(xiǎn)低）；-腹膜透析（PD）：適用于無腹膜炎、腹部手術(shù)史者，需注意腹透液滲透壓調(diào)整（避免高糖腹透液加重炎癥反應(yīng)）。010203支持治療：多器官功能維護(hù)液體管理感染早期（膿毒癥休克期）需積極液體復(fù)蘇（晶體液30ml/kg，30分鐘內(nèi)輸注），但老年CKD患者需避免容量過負(fù)荷（每日出入量負(fù)平衡500-1000ml，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓8-12cmH2O）。支持治療：多器官功能維護(hù)器官功能支持010203-呼吸支持：對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，采用小潮氣量通氣（6ml/kg理想體重），PEEP5-12cmH2O，必要時(shí)俯臥位通氣；-循環(huán)支持：對(duì)膿毒癥休克，首選去甲腎上腺素（0.03-1.0μg/kg/min），維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，避免多巴胺等藥物加重腎臟灌注不足；-營養(yǎng)支持：病情穩(wěn)定后（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、胃腸道功能恢復(fù)），盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（20-25kcal/kg/d），避免腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥（如腸源性感染、肝功能損害）。多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式提升救治成功率老年CKD合并感染患者常涉及多器官功能障礙，需組建腎內(nèi)科、感染科、ICU、呼吸科、營養(yǎng)科、藥學(xué)部等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，共同制定治療方案：-腎內(nèi)科：評(píng)估腎功能，調(diào)整藥物劑量，選擇合適的RRT方式；-感染科：指導(dǎo)抗生素選擇，解讀微生物學(xué)結(jié)果，防控耐藥菌傳播；-ICU：管理器官功能支持，處理膿毒癥休克、ARDS等急癥；-營養(yǎng)科：制定個(gè)體化營養(yǎng)方案，改善營養(yǎng)不良；-藥學(xué)部：監(jiān)測(cè)藥物濃度，避免藥物