PAGE吉林省醫(yī)保財務(wù)制度一、總則（一）目的與依據(jù)為加強(qiáng)吉林省醫(yī)療保險基金財務(wù)管理，規(guī)范財務(wù)行為，保障醫(yī)療保險基金的安全與完整，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療保險政策規(guī)定，結(jié)合吉林省實際情況，制定本制度。本制度依據(jù)《中華人民共和國會計法》《社會保險法》《社會保險基金財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，旨在確保醫(yī)保基金的合理籌集、有效使用和嚴(yán)格監(jiān)管，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，促進(jìn)吉林省醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于吉林省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險基金的籌集、支付、管理和監(jiān)督等財務(wù)活動。包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金、生育保險基金等各類醫(yī)療保險基金。（三）基本原則1.合法性原則醫(yī)保財務(wù)活動必須嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和政策規(guī)定，依法進(jìn)行基金的收支管理，確保基金運行合法合規(guī)。2.安全性原則高度重視醫(yī)保基金的安全，采取有效措施防范基金風(fēng)險，保障基金的安全完整。加強(qiáng)內(nèi)部控制和監(jiān)督，防止基金被擠占、挪用、截留等情況發(fā)生。3.?？顚Ｓ迷瓌t各類醫(yī)療保險基金應(yīng)專款專用，嚴(yán)格按照規(guī)定的用途使用，不得擅自改變基金用途，確保基金用于參保人員的醫(yī)療保障支出。4.收支平衡原則合理編制醫(yī)?；痤A(yù)算，確?；鹗杖肱c支出平衡，避免出現(xiàn)基金收支缺口過大的情況。在保障基金安全的前提下，提高基金使用效率，實現(xiàn)基金的可持續(xù)發(fā)展。5.公開透明原則醫(yī)保財務(wù)信息應(yīng)公開透明，及時向社會公布基金收支情況、政策執(zhí)行情況等，接受社會監(jiān)督。建立健全財務(wù)信息披露制度，提高基金管理的透明度和公信力。二、基金籌集（一）繳費基數(shù)與費率1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位以本單位職工工資總額為繳費基數(shù)，繳費費率根據(jù)國家和吉林省規(guī)定執(zhí)行。一般情況下，單位繳費率為職工工資總額的6%左右，職工個人繳費率為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和政策調(diào)整，繳費基數(shù)和費率可能會適時進(jìn)行調(diào)整。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)根據(jù)當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸青l(xiāng)居民人均可支配收入等因素確定。繳費標(biāo)準(zhǔn)由吉林省各地根據(jù)實際情況制定，一般分為不同檔次，參保居民可自主選擇繳費檔次進(jìn)行繳費。例如，某地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)分為180元/年、280元/年、380元/年等多個檔次，繳費檔次越高，享受的醫(yī)保待遇相對越高。3.生育保險生育保險費由用人單位按照國家規(guī)定繳納，職工個人不繳納生育保險費。用人單位繳費率一般不超過職工工資總額的0.5%，具體繳費率由吉林省各地根據(jù)實際情況確定。（二）繳費方式與時間1.繳費方式參保單位和參保居民可通過多種方式繳納醫(yī)療保險費。參保單位一般采用銀行托收、網(wǎng)上申報繳費等方式；參保居民可通過銀行代扣、現(xiàn)金繳納、網(wǎng)上繳費等方式進(jìn)行繳費。各地應(yīng)根據(jù)實際情況，提供便捷多樣的繳費渠道，方便參保人員繳費。2.繳費時間參保單位應(yīng)按月或按季度繳納醫(yī)療保險費，具體繳費時間由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門與稅務(wù)部門協(xié)商確定，并提前向社會公布。參保居民應(yīng)按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的繳費時間繳納本年度的醫(yī)療保險費，一般在每年的集中繳費期內(nèi)完成繳費。例如，某地區(qū)規(guī)定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險集中繳費期為每年的9月1日至12月31日。（三）基金收入管理1.基金征收部門職責(zé)稅務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險費的征收工作，按照規(guī)定的繳費基數(shù)和費率準(zhǔn)確征收醫(yī)療保險費，并及時足額繳入國庫。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)審核參保單位和參保居民的繳費信息，確保繳費數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確無誤。財政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督基金征收情況，確保基金及時足額入庫。2.收入票據(jù)管理稅務(wù)部門在征收醫(yī)療保險費過程中，應(yīng)使用統(tǒng)一的稅收票據(jù)。醫(yī)保部門應(yīng)建立健全基金收入票據(jù)管理制度，對票據(jù)的領(lǐng)購、使用、保管、核銷等環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格管理，確保票據(jù)的安全和規(guī)范使用。3.基金繳存與核算征收的醫(yī)療保險費應(yīng)及時足額繳入國庫，通過國庫單一賬戶體系進(jìn)行管理。財政部門應(yīng)按照規(guī)定的核算辦法，對基金收入進(jìn)行準(zhǔn)確核算，確?；鹗杖胭~賬相符、賬實相符。醫(yī)保部門應(yīng)定期與財政部門、稅務(wù)部門核對基金收入數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。三、基金支付（一）支付范圍與標(biāo)準(zhǔn)1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍包括參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用。支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同的費用類型和醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，一般按照一定比例進(jìn)行報銷。例如，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付線為1000元，報銷比例為80%；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付線為500元，報銷比例為85%等。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險類似，但報銷比例和起付線等標(biāo)準(zhǔn)有所不同。一般來說，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的報銷比例相對較低，起付線也相對較低。例如，某地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付線為500元，報銷比例為60%；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付線為300元，報銷比例為65%等。3.生育保險生育保險基金支付范圍包括參保女職工生育或流產(chǎn)的醫(yī)療費用、生育津貼等。生育醫(yī)療費用按照定額標(biāo)準(zhǔn)支付，生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。例如，某地區(qū)女職工順產(chǎn)的生育醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)為3000元，剖宮產(chǎn)的生育醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)為4000元。（二）支付方式與流程1.支付方式醫(yī)保基金支付方式主要包括直接結(jié)算和零星報銷兩種。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門實行直接結(jié)算，參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，只需支付個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費用，其余費用由醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。對于參保人員在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或因特殊情況需要零星報銷的，由參保人員按照規(guī)定提供相關(guān)材料，到醫(yī)保部門辦理報銷手續(xù)。2.支付流程參保人員就醫(yī)時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定對其醫(yī)療費用進(jìn)行審核結(jié)算。對于符合醫(yī)保支付范圍的費用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在結(jié)算時扣除個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費用后，將醫(yī)保報銷費用向醫(yī)保部門申報結(jié)算。醫(yī)保部門收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的結(jié)算數(shù)據(jù)后，進(jìn)行審核確認(rèn)，無誤后將醫(yī)保報銷費用撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對于零星報銷的申請，醫(yī)保部門應(yīng)按照規(guī)定對參保人員提交的材料進(jìn)行審核，審核通過后，將報銷費用支付給參保人員。（三）費用審核與結(jié)算1.審核內(nèi)容醫(yī)保部門在審核基金支付費用時，主要審核以下內(nèi)容：醫(yī)療服務(wù)行為是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)療費用是否真實、合理、合規(guī)，藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，收費標(biāo)準(zhǔn)是否符合規(guī)定等。2.結(jié)算周期定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門的結(jié)算周期由各地根據(jù)實際情況確定，一般為按月或按季度結(jié)算。醫(yī)保部門應(yīng)在規(guī)定的結(jié)算周期內(nèi)完成對醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報費用的審核結(jié)算工作，確?；鹬Ц兜募皶r性和準(zhǔn)確性。3.對賬與清算醫(yī)保部門應(yīng)定期與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行對賬，核對醫(yī)保報銷費用的明細(xì)和金額，確保雙方賬目一致。同時，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行基金清算工作，及時處理醫(yī)?；鹗罩н^程中的各種問題，保證基金的正常運行。四、基金管理（一）賬戶管理1.基金賬戶設(shè)置醫(yī)療保險基金應(yīng)設(shè)立財政專戶和收入戶、支出戶。財政專戶由財政部門負(fù)責(zé)管理，收入戶由稅務(wù)部門負(fù)責(zé)管理，支出戶由醫(yī)保部門負(fù)責(zé)管理。收入戶除向財政專戶劃轉(zhuǎn)基金外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)；支出戶除接收財政專戶撥付的基金和支付基金外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。2.賬戶管理要求各賬戶應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的用途使用，不得相互擠占、挪用。財政專戶應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，確保基金的安全和完整。收入戶和支出戶應(yīng)定期與財政專戶核對賬目，保證賬賬相符。醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對支出戶的管理，嚴(yán)格控制基金支出，確?；饘？顚Ｓ?。（二）預(yù)算管理1.預(yù)算編制原則與方法醫(yī)?；痤A(yù)算編制應(yīng)遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。根據(jù)上年度基金收支情況、本年度醫(yī)保政策調(diào)整、參保人數(shù)變化等因素，采用科學(xué)合理的方法進(jìn)行編制。預(yù)算編制應(yīng)包括基金收入預(yù)算和基金支出預(yù)算兩部分，收入預(yù)算應(yīng)根據(jù)繳費基數(shù)、繳費費率、參保人數(shù)等因素進(jìn)行預(yù)測；支出預(yù)算應(yīng)根據(jù)醫(yī)保待遇政策、醫(yī)療服務(wù)需求等因素進(jìn)行測算。2.預(yù)算審批與執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算草案由醫(yī)保部門會同財政部門編制，報同級人民政府審批后執(zhí)行。在預(yù)算執(zhí)行過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算執(zhí)行，不得隨意調(diào)整預(yù)算。如遇特殊情況需要調(diào)整預(yù)算的，應(yīng)按照規(guī)定的程序報經(jīng)批準(zhǔn)后進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)保部門應(yīng)定期對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析和評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決預(yù)算執(zhí)行過程中存在的問題。（三）財務(wù)核算1.核算依據(jù)與方法醫(yī)?；鹭攧?wù)核算應(yīng)按照國家統(tǒng)一的會計制度進(jìn)行，以實際發(fā)生的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)為依據(jù)，采用借貸記賬法進(jìn)行核算。會計憑證、會計賬簿、財務(wù)會計報告等應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，符合會計制度的規(guī)定。2.會計科目與報表醫(yī)?；鹭攧?wù)核算應(yīng)設(shè)置相應(yīng)的會計科目，對基金的籌集、支付、結(jié)余等情況進(jìn)行詳細(xì)核算。定期編制財務(wù)會計報告，包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支表、基金結(jié)余情況表等，及時反映基金的財務(wù)狀況和收支情況。財務(wù)會計報告應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求編制，報送同級財政部門、醫(yī)保部門和其他相關(guān)部門。（四）內(nèi)部控制1.內(nèi)部控制制度建設(shè)醫(yī)保部門應(yīng)建立健全內(nèi)部控制制度，明確各部門和崗位的職責(zé)權(quán)限，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，加強(qiáng)對基金財務(wù)活動的風(fēng)險防控。內(nèi)部控制制度應(yīng)涵蓋基金籌集、支付、管理、監(jiān)督等各個環(huán)節(jié)，確?；疬\行的安全和規(guī)范。2.崗位設(shè)置與職責(zé)分工根據(jù)醫(yī)保財務(wù)工作的需要，合理設(shè)置崗位，明確各崗位的職責(zé)分工。實行不相容崗位相互分離制度，如基金征收與基金核算崗位分離、基金支付審批與基金支付操作崗位分離等，防止因崗位設(shè)置不合理導(dǎo)致的風(fēng)險。3.監(jiān)督檢查與風(fēng)險評估定期對內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。開展風(fēng)險評估工作，對基金財務(wù)活動中可能存在的風(fēng)險進(jìn)行識別、評估和應(yīng)對，確?；鸢踩?。五、基金監(jiān)督（一）監(jiān)督主體與職責(zé)1.財政部門監(jiān)督職責(zé)財政部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險基金的財務(wù)收支情況進(jìn)行監(jiān)督，審核基金預(yù)算、決算，監(jiān)督基金的繳存、使用和管理情況，確?；鹭攧?wù)活動符合法律法規(guī)和政策規(guī)定。建立健全財政監(jiān)督制度，加強(qiáng)對醫(yī)保基金財務(wù)的日常監(jiān)督和專項檢查。2.醫(yī)保部門監(jiān)督職責(zé)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險基金的使用情況進(jìn)行監(jiān)督，審核定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用結(jié)算情況，確保基金合理使用。加強(qiáng)對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)督，規(guī)范經(jīng)辦流程，防止出現(xiàn)違規(guī)操作和基金浪費現(xiàn)象。建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度，加強(qiáng)對醫(yī)保基金運行的實時監(jiān)控和風(fēng)險預(yù)警。3.審計部門監(jiān)督職責(zé)審計部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險基金進(jìn)行審計監(jiān)督，依法對基金的收支、管理和使用情況進(jìn)行審計檢查，揭露和查處違法違規(guī)行為，保障基金安全。定期開展審計工作，出具審計報告，提出審計意見和建議，促進(jìn)醫(yī)保基金管理的規(guī)范化和科學(xué)化。（二）監(jiān)督方式與措施1.日常監(jiān)督財政部門、醫(yī)保部門和審計部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬娜粘１O(jiān)督，通過定期檢查、不定期抽查等方式，及時發(fā)現(xiàn)和糾正基金管理過程中存在的問題。建立健全日常監(jiān)督工作機(jī)制，明確監(jiān)督內(nèi)容、監(jiān)督程序和監(jiān)督責(zé)任。2.專項檢查針對醫(yī)?；鸸芾碇械闹攸c問題和薄弱環(huán)節(jié)，適時開展專項檢查。如對基金收支情況的專項檢查、對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為的專項檢查等。專項檢查應(yīng)制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查目標(biāo)、檢查范圍、檢查方法和檢查時間等，確保檢查工作取得實效。3.社會監(jiān)督鼓勵社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，建立健全社會監(jiān)督機(jī)制。通過設(shè)立舉報電話、舉報郵箱等方式，接受社會公眾對醫(yī)保基金違法違規(guī)行為的舉報。對舉報屬實的，給予舉報人獎勵，并及時查處違法違規(guī)行為，維護(hù)基金安全。同時，加強(qiáng)醫(yī)?；鹦畔⒐_，提高基金管理的透明度，接受社會監(jiān)督。（三）違法違規(guī)處理1.對違規(guī)行為的認(rèn)定對于醫(yī)?；鸸芾磉^程中出現(xiàn)的違法違規(guī)行為，如基金擠占挪用、騙取醫(yī)?；?、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費等，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定進(jìn)行認(rèn)定。明確違法違規(guī)行為的界定標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)定程序