PAGE醫(yī)院城鄉(xiāng)醫(yī)保財(cái)務(wù)制度一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范醫(yī)院城鄉(xiāng)醫(yī)保財(cái)務(wù)行為，加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)保基金管理，確保醫(yī)保基金合理使用，維護(hù)參保人員權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保工作健康、可持續(xù)發(fā)展。（二）依據(jù)本制度依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策以及醫(yī)院財(cái)務(wù)管理相關(guān)規(guī)定制定，主要包括《中華人民共和國會(huì)計(jì)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》等。（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有涉及城鄉(xiāng)醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)活動(dòng)，包括醫(yī)保基金的收取、核算、支付、結(jié)算以及相關(guān)財(cái)務(wù)報(bào)表編制等。（四）基本原則1.合法性原則嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)活動(dòng)合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則準(zhǔn)確記錄和核算醫(yī)?；鹗罩闆r，保證財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。3.專款專用原則城鄉(xiāng)醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，不得挪作他用，確?；鹩糜趨⒈Ｈ藛T的醫(yī)療費(fèi)用支出。4.收支平衡原則合理控制醫(yī)?；鹗罩В３质罩胶?，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。5.公開透明原則醫(yī)保財(cái)務(wù)信息應(yīng)公開透明，接受社會(huì)監(jiān)督，保障參保人員知情權(quán)。二、醫(yī)?；鸸芾砺氊?zé)分工（一）醫(yī)保管理部門1.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策變化，傳達(dá)醫(yī)保相關(guān)信息。2.審核醫(yī)?；颊呔歪t(yī)資格，確?；颊叻厢t(yī)保報(bào)銷條件。3.對(duì)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，規(guī)范醫(yī)療行為，防止違規(guī)報(bào)銷。4.協(xié)助財(cái)務(wù)部門做好醫(yī)?；鸷怂愫徒Y(jié)算工作，提供相關(guān)數(shù)據(jù)支持。（二）財(cái)務(wù)部門1.負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算，嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度和醫(yī)保政策進(jìn)行賬務(wù)處理。2.設(shè)立醫(yī)保基金專用賬戶，確保基金安全，?？顚Ｓ?。3.定期編制醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)報(bào)表，向醫(yī)院管理層和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送，反映基金收支情況。4.配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作，核對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)支付醫(yī)保報(bào)銷款項(xiàng)。5.對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。（三）臨床科室1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，合理診療、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用。2.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保患者的費(fèi)用申報(bào)和初審工作，確保費(fèi)用明細(xì)準(zhǔn)確、合規(guī)。3.配合醫(yī)保管理部門和財(cái)務(wù)部門做好醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算等工作，提供必要的資料和解釋。三、醫(yī)保基金收入管理（一）醫(yī)?；饋碓瘁t(yī)院城鄉(xiāng)醫(yī)保基金收入主要包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定撥付的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用、參保人員個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)用以及其他符合醫(yī)保政策規(guī)定的收入。（二）收入確認(rèn)與核算1.財(cái)務(wù)部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的結(jié)算清單和相關(guān)憑證，及時(shí)確認(rèn)醫(yī)?；鹗杖搿?.按照醫(yī)保政策規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，準(zhǔn)確核算醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用，確保收入數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確。3.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，應(yīng)分別核算不同醫(yī)保類型（如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等）的收入情況。（三）收入票據(jù)管理1.醫(yī)院使用符合國家規(guī)定的醫(yī)保收費(fèi)票據(jù)，確保票據(jù)的真實(shí)性、完整性和合法性。2.建立醫(yī)保收費(fèi)票據(jù)管理制度，明確票據(jù)的購買、保管、使用登記、核銷等流程。3.財(cái)務(wù)部門定期對(duì)醫(yī)保收費(fèi)票據(jù)進(jìn)行盤點(diǎn)和核對(duì)，防止票據(jù)丟失、損壞或違規(guī)使用。四、醫(yī)?；鹬С龉芾恚ㄒ唬┲С龇秶t(yī)保基金支出主要用于支付參保人員在醫(yī)院發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，包括藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、住院費(fèi)等。（二）支出審批與核算1.臨床科室應(yīng)按照醫(yī)保政策和醫(yī)院規(guī)定，對(duì)醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用進(jìn)行申報(bào)和初審，確保費(fèi)用合理、合規(guī)。2.醫(yī)保管理部門對(duì)申報(bào)的費(fèi)用進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核醫(yī)療服務(wù)行為的合理性、費(fèi)用明細(xì)的準(zhǔn)確性以及是否符合醫(yī)保報(bào)銷范圍。3.財(cái)務(wù)部門根據(jù)審核通過的費(fèi)用清單，按照醫(yī)保報(bào)銷比例進(jìn)行核算，準(zhǔn)確支付醫(yī)保報(bào)銷款項(xiàng)，并做好賬務(wù)處理。（三）費(fèi)用控制與管理1.醫(yī)院建立醫(yī)保費(fèi)用控制機(jī)制，通過制定合理的醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、規(guī)范診療行為等措施，控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長。2.定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析和評(píng)估（至少每月一次），查找費(fèi)用增長原因，采取針對(duì)性措施進(jìn)行整改。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保目錄外藥品和診療項(xiàng)目的管理，嚴(yán)格掌握使用指征，控制自費(fèi)比例，確保參保人員費(fèi)用負(fù)擔(dān)合理。五、醫(yī)?；鸾Y(jié)算管理（一）結(jié)算方式醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議，確定醫(yī)保基金結(jié)算方式，常見的結(jié)算方式包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等。（二）結(jié)算流程1.每月（或按規(guī)定周期），醫(yī)院醫(yī)保管理部門收集整理醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用明細(xì)和相關(guān)資料，提交給財(cái)務(wù)部門。2.財(cái)務(wù)部門對(duì)費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)、匯總和統(tǒng)計(jì)，按照結(jié)算方式計(jì)算應(yīng)結(jié)算的醫(yī)?；鸾痤~。3.編制醫(yī)?；鸾Y(jié)算報(bào)表，加蓋醫(yī)院公章后，連同相關(guān)資料一并報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院報(bào)送的結(jié)算報(bào)表進(jìn)行審核，審核通過后，按照規(guī)定的時(shí)間和方式撥付醫(yī)?；稹?.財(cái)務(wù)部門收到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付的醫(yī)?；鸷?，及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理，并核對(duì)撥付金額與結(jié)算報(bào)表金額是否一致。（三）結(jié)算爭議處理1.如醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在結(jié)算過程中發(fā)生爭議，雙方應(yīng)及時(shí)溝通協(xié)商，查找原因，解決問題。2.對(duì)于無法協(xié)商解決的爭議，可按照服務(wù)協(xié)議約定的爭議處理機(jī)制，通過上級(jí)醫(yī)保部門協(xié)調(diào)、行政復(fù)議或法律訴訟等方式解決。六、醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)報(bào)表與分析（一）財(cái)務(wù)報(bào)表編制1.財(cái)務(wù)部門應(yīng)按照國家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度和醫(yī)保財(cái)務(wù)制度要求，定期編制醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)報(bào)表，包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支表、基金變動(dòng)情況表等。2.醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)報(bào)表應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映醫(yī)院醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)狀況和收支情況，報(bào)表數(shù)據(jù)應(yīng)與會(huì)計(jì)賬簿記錄一致。3.財(cái)務(wù)報(bào)表編制完成后，應(yīng)經(jīng)財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人審核簽字，并加蓋醫(yī)院公章后報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院管理層。（二）財(cái)務(wù)分析1.定期對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析（至少每季度一次），分析內(nèi)容包括基金收支情況、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、結(jié)算情況、醫(yī)保政策執(zhí)行效果等。2.通過財(cái)務(wù)分析，評(píng)估醫(yī)院醫(yī)保工作的效益和風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)院管理層決策提供依據(jù)，提出改進(jìn)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的建議和措施。3.財(cái)務(wù)分析報(bào)告應(yīng)包括分析目的、分析方法、分析結(jié)果以及相關(guān)建議等內(nèi)容，報(bào)告應(yīng)語言簡潔、邏輯清晰、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。七、醫(yī)?；饍?nèi)部控制與監(jiān)督（一）內(nèi)部控制制度1.醫(yī)院建立健全醫(yī)保基金內(nèi)部控制制度，明確各部門在醫(yī)保財(cái)務(wù)活動(dòng)中的職責(zé)和權(quán)限，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，防范內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)。2.內(nèi)部控制制度應(yīng)涵蓋醫(yī)保基金收入、支出、結(jié)算、財(cái)務(wù)報(bào)表編制等各個(gè)環(huán)節(jié)，確保各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)相互制約、相互監(jiān)督。3.定期對(duì)內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并加以整改，不斷完善內(nèi)部控制制度。（二）內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督1.醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門定期對(duì)醫(yī)保基金財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，審查醫(yī)?；鹗罩У恼鎸?shí)性、合法性和合規(guī)性，檢查內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況。2.內(nèi)部審計(jì)應(yīng)采取定期審計(jì)和不定期抽查相結(jié)合的方式，對(duì)醫(yī)?；鸸芾淼闹攸c(diǎn)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位進(jìn)行重點(diǎn)審計(jì)。3.對(duì)于審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)審計(jì)整改通知，要求相關(guān)部門限期整改，并跟蹤整改情況，確保問題得到徹底解決。（三）外部監(jiān)督1.接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門、審計(jì)部門等外部機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，積極配合提供相關(guān)資料和信息。2.對(duì)于外部監(jiān)督檢查提出的意見和建議，應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)整改，并將整改情況書面報(bào)告相關(guān)部門。3.加強(qiáng)與外部監(jiān)督機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策和監(jiān)管要求的變化，不斷改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作。八、醫(yī)?；鹦畔⒐芾恚ㄒ唬┬畔⑾到y(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；颊呔歪t(yī)信息、費(fèi)用明細(xì)、結(jié)算數(shù)據(jù)等的實(shí)時(shí)采集、傳輸和存儲(chǔ)。2.醫(yī)保信息管理系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)對(duì)接，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏?zhǔn)確性和及時(shí)性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的網(wǎng)上結(jié)算和信息共享。3.定期對(duì)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，保證系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，滿足醫(yī)保管理和財(cái)務(wù)核算的需要。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)醫(yī)保信息安全管理，建立信息安全管理制度，明確信息安全責(zé)任，采取有效的安全防護(hù)措施，防止醫(yī)保信息泄露、篡改或丟失。2.對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行權(quán)限管理，設(shè)置不同的操作權(quán)限，確保信息系