一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)微生物與感染病學(xué)：抗艾滋病毒藥課件01前言前言作為在感染科工作了12年的臨床護(hù)士，我常說(shuō)：“艾滋病的戰(zhàn)場(chǎng)，一半在病毒，一半在人心。”這些年，我見(jiàn)證了抗艾滋病毒（HIV）藥物從“救命藥”到“控病藥”的跨越——從早期雞尾酒療法的副作用頻發(fā)，到如今整合酶抑制劑、長(zhǎng)效注射劑的精準(zhǔn)調(diào)控；從患者服藥時(shí)的戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，到現(xiàn)在許多人能像高血壓患者一樣規(guī)律用藥、回歸正常生活。但每一片藥的背后，都是護(hù)理團(tuán)隊(duì)與患者共同跨越的“心理關(guān)”“知識(shí)關(guān)”“并發(fā)癥關(guān)”。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，帶大家走進(jìn)抗HIV藥物治療的護(hù)理全程，看看我們?nèi)绾斡脤I(yè)與溫度，幫患者握住生命的“方向盤”。02病例介紹病例介紹2022年11月，我在門診接診了32歲的張先生。他攥著檢驗(yàn)單的手微微發(fā)抖，第一句話是：“護(hù)士，我是不是沒(méi)救了？”原來(lái)，他因持續(xù)低熱、口腔白斑和乏力就診，HIV抗體初篩陽(yáng)性，確證試驗(yàn)顯示HIV-1型感染，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)182個(gè)/μl（正常500-1600），病毒載量8.2×10?拷貝/ml。追問(wèn)病史，他3個(gè)月前有過(guò)無(wú)保護(hù)性行為，之后未再檢測(cè)?！拔也桓腋嬖V家人，女朋友剛分手，工作也可能保不住……”他紅著眼眶，聲音越來(lái)越低。入院后，我們?yōu)樗麊?dòng)了抗病毒治療，方案是替諾福韋艾拉酚胺（TAF）+恩曲他濱（FTC）+多替拉韋（DTG）——這是目前國(guó)內(nèi)指南推薦的一線方案，高效低毒。但治療初期，他總漏服藥物，甚至偷偷把藥藏在抽屜里。“吃了反而更難受，惡心、頭暈，活著還有什么勁？”他的抵觸，讓我意識(shí)到：抗HIV藥物的“藥效”，遠(yuǎn)不止抑制病毒，更需要幫患者跨過(guò)心理與認(rèn)知的“坎”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張先生這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度掃描”。首先是健康史評(píng)估：除了明確HIV感染途徑（性傳播），還要追問(wèn)是否合并乙肝（TAF對(duì)乙肝有潛在激活風(fēng)險(xiǎn)）、結(jié)核（HIV患者結(jié)核發(fā)病率高30倍），以及既往用藥史（他否認(rèn)長(zhǎng)期服藥，無(wú)過(guò)敏史）。其次是身體狀況評(píng)估：他體溫37.8℃，口腔頰黏膜可見(jiàn)白色凝乳狀斑塊（念珠菌感染），肺部聽(tīng)診無(wú)啰音，但自述近1周盜汗明顯——這提示需警惕機(jī)會(huì)性感染。最后是心理社會(huì)評(píng)估：他獨(dú)居，父母在老家，朋友多不知情，經(jīng)濟(jì)壓力主要來(lái)自失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)；焦慮自評(píng)量表（SAS）得分62分（中度焦慮），核心顧慮是“藥物副作用”“社會(huì)歧視”和“生命長(zhǎng)度”。這些評(píng)估像拼圖，拼出了他的“治療畫(huà)像”：免疫功能低下、心理負(fù)擔(dān)重、用藥依從性差、存在機(jī)會(huì)性感染風(fēng)險(xiǎn)——每一塊都需要護(hù)理干預(yù)精準(zhǔn)“落子”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了三個(gè)核心護(hù)理診斷：恐懼/焦慮與疾病預(yù)后不確定性、社會(huì)歧視壓力及藥物副作用擔(dān)憂有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分62分，反復(fù)詢問(wèn)“能活多久”“吃藥會(huì)殘廢嗎”）；知識(shí)缺乏（特定的）與抗HIV藥物治療的必要性、用藥方法及副作用管理知識(shí)不足有關(guān)（依據(jù)：漏服藥物、對(duì)TAF的骨腎安全性、DTG的神經(jīng)精神副作用不了解）；有感染的危險(xiǎn)與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低下（182個(gè)/μl）及機(jī)會(huì)性病原體暴露風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（依據(jù)：口腔念珠菌感染已存在，盜汗提示可能合并結(jié)核或隱球菌感染）。這三個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣：焦慮會(huì)降低用藥依從性，依從性差會(huì)導(dǎo)致病毒反彈、免疫功能進(jìn)一步下降，進(jìn)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)；而感染發(fā)生又會(huì)加重焦慮——形成惡性循環(huán)。我們的護(hù)理目標(biāo)，就是打破這個(gè)環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的目標(biāo)：2周內(nèi)焦慮評(píng)分降至50分以下，1個(gè)月內(nèi)用藥依從性達(dá)100%，3個(gè)月內(nèi)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升至300個(gè)/μl以上。具體措施分三步推進(jìn)：：“拆焦慮”——心理支持從“被看見(jiàn)”開(kāi)始我每天晨間護(hù)理時(shí)多留10分鐘陪他聊天。起初他沉默，我就說(shuō)：“我見(jiàn)過(guò)很多像你這樣的患者，剛確診時(shí)都覺(jué)得天塌了，但現(xiàn)在有人結(jié)婚了，有人考上了研究生?！庇写嗡蝗徽f(shuō)：“護(hù)士，你不怕我嗎？”我指著自己的工作牌：“我戴著手套，但更重要的是，我知道HIV不會(huì)通過(guò)日常接觸傳染。你看，我遞水給你時(shí)，手直接碰杯子?！彼⒅疫f水杯的手，眼眶紅了。后來(lái)，我聯(lián)系了醫(yī)院的“紅絲帶志愿者”——一位確診10年、現(xiàn)在做公益的王先生。兩人見(jiàn)面時(shí)，王先生撩起袖子：“看，我現(xiàn)在CD4正常，還能跑半馬。藥要按時(shí)吃，但日子也要好好過(guò)。”那天之后，張先生開(kāi)始主動(dòng)問(wèn)用藥問(wèn)題。：“拆焦慮”——心理支持從“被看見(jiàn)”開(kāi)始第二步：“講透藥”——把專業(yè)知識(shí)變成“生活指南”抗HIV藥物的依從性是“生死線”——漏服1次，病毒可能反彈；漏服超過(guò)20%，耐藥風(fēng)險(xiǎn)直線上升。我用“三句話法則”幫他記住關(guān)鍵：“時(shí)間鎖”：TAF/FTC/DTG需固定時(shí)間服用（他選了睡前10點(diǎn)，因?yàn)椤安蝗菀淄保?；“漏服救急”：漏服?2小時(shí)，立即補(bǔ)服；超過(guò)12小時(shí)，跳過(guò)漏服劑量，下次正常吃（用手機(jī)設(shè)置“補(bǔ)服提醒”）；“副作用應(yīng)對(duì)”：他初期惡心，我教他隨餐服藥（脂肪餐可增加DTG吸收），備蘇打餅干緩解反酸；頭暈時(shí)避免突然站起，防跌倒；定期復(fù)查腎功能（TAF對(duì)腎影響小，但基線肌酐清除率需監(jiān)測(cè)）和肌酸激酶（DTG罕見(jiàn)肌病風(fēng)險(xiǎn)）。：“拆焦慮”——心理支持從“被看見(jiàn)”開(kāi)始我還做了張“用藥日記卡”，讓他記錄每天服藥時(shí)間、身體反應(yīng)（如“11月15日：22:00服藥，23:30輕微惡心，吃餅干后緩解”）。兩周后，他的日記里寫(xiě)：“原來(lái)副作用沒(méi)那么可怕，記錄下來(lái)反而安心了?！钡谌剑骸爸谰€”——把“防感染”融入生活細(xì)節(jié)針對(duì)免疫低下，我們從“環(huán)境-行為-監(jiān)測(cè)”三方面干預(yù)：環(huán)境：病房每日紫外線消毒2次，限制探視（家屬需戴口罩、手消毒）；他的餐具單獨(dú)煮沸消毒；行為：指導(dǎo)用軟毛牙刷（防口腔出血）、避免生食（防弓形蟲(chóng)）、外出戴口罩（防流感）；口腔念珠菌感染用制霉菌素含漱，教他觀察斑塊變化（“如果變白面積擴(kuò)大或出血，馬上告訴我”）；：“拆焦慮”——心理支持從“被看見(jiàn)”開(kāi)始監(jiān)測(cè)：每周查血常規(guī)、CD4計(jì)數(shù)，每2周查病毒載量；他自述盜汗加重時(shí)，立即做結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）和胸部CT——結(jié)果提示肺門淋巴結(jié)腫大，啟動(dòng)異煙肼預(yù)防性治療。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理抗HIV治療的“戰(zhàn)場(chǎng)”從不是單一的，病毒抑制、藥物副作用、機(jī)會(huì)性感染往往“多線作戰(zhàn)”。張先生治療3個(gè)月時(shí)，出現(xiàn)了兩個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：節(jié)點(diǎn)一：藥物副作用——肝酶升高他第8周復(fù)查肝功能，ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）89U/L（正常＜40），雖然TAF肝毒性低，但需排除其他原因。我們立即追問(wèn)：“最近有沒(méi)有喝酒？”他搖頭；查乙肝五項(xiàng)（陰性）、甲肝抗體（陰性），排除病毒性肝炎；考慮可能是DTG的輕度肝反應(yīng)。護(hù)理上，我們指導(dǎo)他避免熬夜（肝代謝黃金時(shí)間23:00-1:00），飲食清淡（低脂高蛋白），加用雙環(huán)醇保肝，2周后ALT降至52U/L，繼續(xù)觀察。節(jié)點(diǎn)二：機(jī)會(huì)性感染——肺孢子菌肺炎（PCP）預(yù)警治療第10周，他突發(fā)干咳、活動(dòng)后氣促，血氧飽和度92%（正?！?5%）。我們立即警惕PCP——CD4＜200時(shí)，PCP風(fēng)險(xiǎn)達(dá)80%！快速行卡氏肺孢子菌抗原檢測(cè)（陽(yáng)性），啟動(dòng)復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）治療。護(hù)理上，予半臥位、低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測(cè)血氧每2小時(shí)1次；他因SMZ-TMP惡心嘔吐，改為餐后服藥，靜脈補(bǔ)充維生素B6緩解；同時(shí)心理支持：“這個(gè)感染能控制，我們一起扛?！敝委?周后，他血氧恢復(fù)至97%，咳嗽減輕。節(jié)點(diǎn)一：藥物副作用——肝酶升高這些并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)，讓我更深切體會(huì)到：抗HIV護(hù)理不僅是“發(fā)藥”，更是“偵察兵”——要敏銳捕捉身體的“異常信號(hào)”，早干預(yù)才能早控制。07健康教育健康教育出院前，張先生的CD4升至356個(gè)/μl，病毒載量低于檢測(cè)下限（＜20拷貝/ml）。但“回家后的戰(zhàn)斗”才剛開(kāi)始，健康教育必須“細(xì)到指尖”：用藥依從性：比“按時(shí)”更重要的是“堅(jiān)持”我給他的藥盒貼了彩色標(biāo)簽（紅：睡前藥；藍(lán)：周一復(fù)查提醒），教他用“手機(jī)鬧鐘+家屬提醒”雙保險(xiǎn)（他終于告訴了老家的母親，老人每天視頻監(jiān)督）。強(qiáng)調(diào)：“漏服一次可能前功盡棄，耐藥了就像武器生銹，以后治療更難。”自我防護(hù)：保護(hù)自己，也保護(hù)他人指導(dǎo)正確使用安全套（“全程、無(wú)破損”），避免獻(xiàn)血、共用剃須刀；告知性伴侶需檢測(cè)HIV（他最終和前女友坦誠(chéng)，對(duì)方檢測(cè)陰性，兩人決定共同面對(duì)）；強(qiáng)調(diào)“病毒載量持續(xù)陰性時(shí)，傳染性極低（U=U原則）”，減輕他的負(fù)罪感。心理調(diào)適：把“病”放在生活的一角推薦他加入線上病友群（但提醒“篩選靠譜群組，避免被負(fù)面信息影響”），鼓勵(lì)恢復(fù)社交（“可以不說(shuō)病情，但別把自己關(guān)起來(lái)”）；教他正念呼吸法（焦慮時(shí)閉眼，數(shù)“吸氣1-2-3，呼氣1-2-3”），他說(shuō)：“現(xiàn)在我會(huì)在晨跑時(shí)用這個(gè)方法，感覺(jué)很放松。”定期隨訪：把“監(jiān)測(cè)”變成習(xí)慣制定隨訪表：每3個(gè)月查CD4、病毒載量，每6個(gè)月查肝腎功能、血脂（長(zhǎng)期用藥可能影響代謝），每年查胸片（篩結(jié)核）。他認(rèn)真記在手機(jī)備忘錄里：“12月10日：第一次復(fù)查，要帶好所有病歷。”08總結(jié)總結(jié)寫(xiě)這篇課件時(shí)，我剛收到張先生的微信：“今天CD4到了480，病毒還是陰的！我找到新工作了，是電商客服，同事人都很好?！逼聊磺暗奈已劭舭l(fā)熱——這就是抗HIV護(hù)理的意義：一片藥能抑制病毒，但一群人的用心，能扶起一個(gè)人。從病例到護(hù)理全程，我們看到：抗HIV藥物是“武器”，但護(hù)理是“彈藥庫(kù)”——它需要我們用專業(yè)評(píng)估精準(zhǔn)“瞄準(zhǔn)”，用心理支持點(diǎn)燃“信心”，用并發(fā)癥觀察