胃穿孔病人的護理

胃穿孔的定義:

胃穿孔最常見的原因是消化性潰瘍。由于潰瘍不斷加深，穿透肌層，漿膜層，最后穿透胃或十二指腸壁而發(fā)生穿孔?！疚覆拷馄蕡D】*既往有潰瘍病病史，穿孔前數(shù)日癥狀加重。*情緒波動、過度疲勞、刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素藥物等是誘因。*胃潰瘍穿孔好發(fā)于胃小彎、胃竇及其他部位。*如穿孔前潰瘍底已與胰肝等鄰近臟器發(fā)生粘連，形成穿透性潰瘍，此為慢性穿孔。*急性穿孔→胃酸、膽汁、胰液和食物→腹腔→化學(xué)性腹膜炎(劇烈腹痛、大量腹腔滲出液)→休克。[病因病理]

[臨床表現(xiàn)](一)癥狀:1、腹痛:突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴散至全腹部，可擴散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。2、休克癥狀:穿孔初伴有休克癥狀，面色蒼白、出冷汗，脈搏細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn)。病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。3、惡心、嘔吐:腸麻痹時加重，有腹脹，便秘等4、其他癥狀:發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時出現(xiàn)。(二)體征:1、視:急性面容，表情痛苦，仰臥微屈膝、不愿移動，舟狀腹、腹式呼吸減弱或消失:2、觸:全腹有明顯的壓痛、反跳痛，肌緊張呈“板樣”強直，以左上腹部最為明顯;3、叩:肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音4、聽:腸鳴音減弱或消失。5、感染加重可出現(xiàn)發(fā)熱、脈快、腸麻痹、感染性休克。[臨床表現(xiàn)][處理原則]*1、非手術(shù)治療(一)適應(yīng)證:①空腹穿孔，污染輕;②全身情況好、病情輕;③無出血、幽門梗阻及惡變等?！局委煼椒ā?.輸液：靜脈補液以維持水、電解質(zhì)平衡。2.禁食及胃腸減壓放置鼻胃管持續(xù)減壓：胃管的位置要確保在胃大彎遠(yuǎn)端，口徑要夠大(18F)，減壓的裝置應(yīng)能定時調(diào)空。在12h內(nèi)，每半小時吸引1次，隨著癥狀的改善。全身情況好轉(zhuǎn)，改為每小時吸引1次。3.抗生素的使用：胃穿孔引起的腹膜炎除化學(xué)性刺激外，還有繼發(fā)性細(xì)菌感染可能，主要是口腔和咽部細(xì)菌的污染，培養(yǎng)以鏈球菌居多，故應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療。4.監(jiān)護：對全身中毒癥狀嚴(yán)重的病人，應(yīng)送入ICU內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護，密切觀察病情變化，凡觀察過程中出現(xiàn)病情加重、全身情況惡化時，應(yīng)毫不猶豫地改行手術(shù)治療。手術(shù)治療分為穿孔單純縫合術(shù)或胃大部切除術(shù)。穿孔單純縫合術(shù)應(yīng)用于腹腔滲出較多、污染嚴(yán)重、體質(zhì)較弱、一般情況差的病人。在胃潰瘍穿孔行穿孔縫合時，可同時作選擇性迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)，這樣既解決穿孔問題，也對潰瘍進行根本性治療，效果較好。對穿孔時間早、污染輕、胃潰瘍穿孔疑有癌變者，應(yīng)盡可能行胃大部切除術(shù)，并取材做病理檢查，以免遺漏胃癌的診斷。【處理原則】病例介紹患者冉茂明，男性，82歲，住院號：19017448，因“突發(fā)腹部疼痛3小時”于2019-11-1501:22急診平車送入院。診斷：腹痛原因待查：腹部空腔臟器穿孔？患者意識清醒，急性痛苦面容，查體：T：36.0℃，P：71次/分，R：21次/分，BP：117/64mmHg，SPO2:95%。專科情況：腹平坦，腹軟，全腹壓痛、反跳痛，中上腹部腹肌緊張，腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音弱，約1-2次/分，未聞及氣過水音。急診CT檢查示：1.肝周積氣，并腹腔、盆腔少量積液，考慮腹部空腔臟器穿孔。2.腸間隙模糊，脂肪肝密度增高、模糊，考慮腹膜炎可能性大。3.腹部腸管稍充氣、擴張。4.右腎微小結(jié)石。5、肝周、膽囊、胰腺、脾臟、左腎、膀胱及前列腺、精囊腺平掃未見明顯病變。輔助檢查治療過程患者2019-11-15急診送手術(shù)室在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，于05：35手術(shù)結(jié)束回病房,接胃管（置管長度:55cm）、盆腔引流管、尿管并記量，術(shù)后診斷：1、胃小彎潰瘍穿孔;2、急性彌漫性腹膜炎，術(shù)后給抗炎、止血、護胃、促進傷口愈合、營養(yǎng)支持、對癥治療。[主要護理診斷]*疼痛:與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激以及術(shù)后切口疼痛有關(guān)。*體液不足:與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)。*焦慮和恐懼:與病人對疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。*低效性呼吸形態(tài):與痰液粘稠、無力咳痰使氣管堵塞有關(guān)*有皮膚完整性受損的危險:與病人高齡、消瘦、長期臥床有關(guān)*潛在并發(fā)癥:腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎有關(guān)。*1、病人恐懼減輕或緩解*2、疼痛減輕或緩解*3、營養(yǎng)狀況得到改善*4、體液維持平衡*5、并發(fā)癥得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)與處理*6、病人住院期間皮膚完整[護理目標(biāo)](一)緩解疼痛1、禁食水，持續(xù)胃腸減壓:減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。2、體位:術(shù)后麻醉清醒后取低半臥位，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適。3、對切口疼痛所致的不適，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。4、采取有效措施(如與他人交談等)分散病人的注意力，使其放松。5、為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠.[護理措施]

(二)維持體液平衡1.觀察病情變化:嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)。2.靜脈輸液:根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。3.飲食:暫禁食，肛門排氣，胃管拔除當(dāng)日可飲少量水或米湯，第二天進全流質(zhì)飲食，若無腹痛、腹脹等不適，第三天進半流質(zhì)飲食，以稀飯為好，第10-14天可進普食。少進食牛奶、豆類等產(chǎn)氣的食物，忌生、冷、硬及刺激食物。進食應(yīng)少量多餐、循序漸進。[護理措施](三)心理護理*1.理解和關(guān)心病人，告知病人疾病和術(shù)后的相關(guān)知識*2.鼓勵病人表達自身感受和自我放松的方法.*3.和病人家屬多溝通，家屬和朋友給與關(guān)心與支持使其積極配合治療[護理措施](四)預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫*1.體位:全麻清醒后取半臥位，以利于漏出的消化液積聚于盆腔最低位和引流;同時也減少毒素的吸收。*2.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。*3.保持腹腔引流管通暢:①妥善固定引流管:病人臥床時引流管固定于床旁，起床時固定于衣服上;引流管的長度要適宜，一般要求低于術(shù)口。②保持引流通暢:確保有效的負(fù)壓吸引，防止引流管被血細(xì)胞凝集塊堵塞;避免引流管受壓、扭曲和折疊。③觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì);如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時通知醫(yī)生。④嚴(yán)格無菌操作;每日更換引流袋，防止感染。【護理措施】[護理措施]*(五)保持呼吸道通暢*1.遵醫(yī)囑給予病人鼻導(dǎo)管給氧，注意密切觀察氧療效果。*2.注意保持吸入氧氣的濕化，避免干燥的氧氣對呼吸道產(chǎn)生刺激和粘液栓的形成。*3.指導(dǎo)有效咳嗽，鼓勵患者進行咳嗽咳痰。

[護理措施]

(六)病人住院期間皮膚完整*1.協(xié)助病人q2h翻身拍背，嚴(yán)格進行床旁交接班，搬動病人時避免拖、拉、拽等動作，防止擦傷*2.使用保護措施，如氣墊床。*3.及時更換潮濕污染的被服，保持床單位清潔、平整。*4.遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，如脂肪乳等增強免疫力(七)并發(fā)癥的觀察及護理:1.術(shù)后出血:術(shù)后胃管內(nèi)不斷吸出新鮮血液，24小時后仍不停止，則為術(shù)后出血。一般行非手術(shù)止血，包括禁食、應(yīng)用止血藥和輸新鮮血。當(dāng)非手術(shù)療法不能止血或出血量大時，應(yīng)行手術(shù)止血2.感染:術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染?；颊咭话阈g(shù)后3~5天體溫逐漸恢復(fù)正常，切口疼痛消失。若此時體溫反而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。給予拆除部分縫線，充分引流，每日傷口換藥。3.吻合口梗阻:吻合口梗阻表現(xiàn)為患者拔除胃管或進食后腹脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。經(jīng)禁食、輸液等保守治療后水腫消失自行緩解?！咀o理措施】【并發(fā)癥的觀察及護理】4.吻合口瘺或殘端破裂:多發(fā)生于術(shù)后3天，出現(xiàn)上腹部突然或局部明顯疼痛。腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀.5.頃倒綜合癥:早期傾倒綜合癥多于術(shù)后1-3周開始進食時發(fā)生，餐后出現(xiàn)劍突下不適，心悸，乏力，出汗，頭暈，惡心，嘔吐甚至虛脫，通常持續(xù)一小時左右可自行緩解，餐后平臥可避免發(fā)生，晚期傾倒綜合征多于術(shù)后半年以上，于餐后1-3小時出現(xiàn)低血糖癥狀出現(xiàn)癥狀時讓病人進食，尤其是糖，少量多餐防止發(fā)生。1.病人疼痛癥狀緩解至消失。2.病人的體液基本保持平衡，營養(yǎng)狀況得到改善。3.病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。4.潛在并發(fā)癥未發(fā)生或發(fā)生后得到及時處理。5.病人呼吸癥狀改善，痰液減少能咳出。6.病人住院期間皮膚完整。[護理評價]【胃穿孔術(shù)后怎樣保養(yǎng)】

病人的胃穿孔主要是暴飲暴食所致，消化道潰瘍可發(fā)生在胃，也可在十二指腸，或同時發(fā)生在胃和十二指腸，又叫“復(fù)合性潰瘍”，潰瘍可為一處，也可為多處，多處潰瘍通常叫“多發(fā)性潰瘍”。消化性潰瘍除了藥物治療外，一般治療、特別是飲食治療更為重要。飲食要定時，食量要限制，切不可暴飲暴食。暴飲暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易誘發(fā)胃穿孔。胃穿孔治療不及時就可死亡。潰瘍病人進食不能快，要細(xì)嚼慢咽。平時也不能過饑。粗糙、過冷、過熱和刺激性大的食品如辣椒、胡椒、濃茶等要避免，同時戒煙、酒。疼痛劇烈時可進食一段時間豆?jié){或牛奶等，吃多餐，每天5～8次，病情好轉(zhuǎn)后可改稀飯和面條，逐步回到正常飲食。

此外，生活要有規(guī)律、勞逸結(jié)合、避免過度緊張和憂愁等對消化性潰瘍病人來說，都是重要的?；颊叱幬镏委熍c休息外，要特別注意飲食，其原則是避免食物過冷、過熱、過酸、過咸、過鮮，也不得用粗糙食物，防止對創(chuàng)面的刺激，注意少吃多餐，使胃內(nèi)經(jīng)常有食物，以稀釋胃內(nèi)的游離酸。要供給豐富的蛋白質(zhì)，易消化的脂防（如奶油、黃油、蛋黃等），因脂肪進入小腸后，能使小腸粘膜產(chǎn)生抑胃素，對胃液與胃酸的分泌起抑制作用，有利于創(chuàng)面的恢復(fù)。還宜吃些富含維生素B、C的食物（如新鮮蔬菜、水果）。

除流質(zhì)外，尚可輔以蘇打餅干、軟飯，每天進5～7次的飲食?？傊幸?guī)律、適量、足夠營養(yǎng)，以防胃穿孔、胃出血并抑制胃癌的發(fā)生。對于已出血的胃潰瘍患者，在大量出血時，應(yīng)即禁食，改為輸液治療，當(dāng)出血停止四小時后，方可進食流質(zhì)，最好以牛奶為主，每隔二小時喂一次，每次100毫升，也可用豆?jié){代替。【胃穿孔的預(yù)防措施】胃穿孔的預(yù)防要從以下幾方面做起：1.少吃油炸食物：因為這類食物不容易消化，會加重消化道負(fù)擔(dān)，多吃會引起消化不良，還會使血脂增高，對健康不利，所以胃穿孔的預(yù)防最重要一點就是少吃油炸食物。2.少吃腌制食物：這些食物中含有較多的鹽分及某些可致癌物，不宜多吃。3.少吃生冷食物刺激性食物：生冷和刺激性強的食物對消化道黏膜具有較強的刺激作用，容易引起腹瀉或消化道炎癥；4.規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律地進餐，定時定量，可形成條件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化；所以胃穿孔的預(yù)防中規(guī)律飲食是必不可少的。5.定時定量：要做到每餐食量適度，每日3餐定時，到了規(guī)定時間，不管肚子餓不餓，都應(yīng)主動進食，避免過饑或過飽；6.溫度適宜：飲食的溫度應(yīng)以“不燙不涼”為度；7.細(xì)嚼慢咽：以減輕胃腸負(fù)擔(dān)。對食物充分咀嚼次數(shù)愈多，隨之分泌的唾液也愈多，對胃黏膜有保護作用；8.飲水擇時：胃穿孔的預(yù)防應(yīng)注意飲水擇時，最佳的飲水時間是晨起空腹時及每次進餐前1小時，餐后立即飲水會