202X演講人2025-12-18生理學(xué)核心概念：腎單位結(jié)構(gòu)功能課件目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01PARTONE前言前言作為在腎內(nèi)科工作了12年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“要想真正做好腎病患者的護(hù)理，必須先把腎單位的結(jié)構(gòu)和功能刻在骨子里?！边@句話像一把鑰匙，打開了我理解腎臟疾病護(hù)理的大門。腎單位是腎臟的基本功能單位，每個腎臟約有100萬-150萬個腎單位，它們像精密的“微型工廠”，承擔(dān)著濾過血液、重吸收有用物質(zhì)、分泌代謝廢物的核心任務(wù)。從腎小球的濾過膜到腎小管的重吸收，從髓袢的逆流倍增到集合管的濃縮稀釋，每一個結(jié)構(gòu)的異常都會直接反映在患者的尿量、尿蛋白、血肌酐等指標(biāo)上。這些年，我見過太多因忽視腎單位損傷而延誤治療的患者——有的因長期高血壓未控制，逐漸出現(xiàn)腎小球硬化；有的因亂服中藥導(dǎo)致腎小管間質(zhì)纖維化；還有年輕患者因急性腎炎未規(guī)范治療，最終發(fā)展為慢性腎衰竭。每當(dāng)看著他們迷茫地問“我的腎怎么就壞了”時，我總會想：如果能讓更多人（包括患者、護(hù)理同仁）從生理基礎(chǔ)上理解腎單位的運(yùn)作，或許很多悲劇可以避免。前言今天，我想以一個真實(shí)病例為線索，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，和大家一起從護(hù)理視角重新認(rèn)識腎單位的結(jié)構(gòu)功能——這不僅是生理學(xué)的核心概念，更是我們制定護(hù)理計劃、觀察病情變化、開展健康教育的“底層邏輯”。02PARTONE病例介紹病例介紹去年冬天，我分管過一位讓我印象深刻的患者：45歲的李大姐，因“反復(fù)眼瞼水腫3月，加重伴乏力1周”入院。初見她時，她坐在輪椅上，眼瞼腫脹得像兩顆泡發(fā)的紅棗，雙下肢壓之可凹，褲腳都被水腫的小腿撐得緊繃。她丈夫扶著她，嘴里念叨：“她總說工作忙，早就讓她來醫(yī)院，偏要拖……”李大姐是社區(qū)網(wǎng)格員，平時總說“跑社區(qū)比跑步還鍛煉”，但近3個月來，她發(fā)現(xiàn)早上起床眼睛腫得睜不開，下午腿也腫，以為是“沒睡好”。1周前，她爬3樓都喘得厲害，尿里泡沫多到?jīng)_不下去，這才慌了神。門診查尿常規(guī)：蛋白（+++）、潛血（+）；血生化：血肌酐186μmol/L（正常53-106）、白蛋白28g/L（正常35-55）；腎臟超聲提示“雙腎體積略縮小，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)”。入院診斷：慢性腎小球腎炎（CKD2期）。病例介紹當(dāng)我給她做入院宣教時，她拉著我的手問：“護(hù)士，我這腎到底咋了？為啥尿里全是蛋白？以后還能好嗎？”那一刻，我知道，要解答她的疑問，必須從腎單位的結(jié)構(gòu)功能講起——她的水腫、蛋白尿、血肌酐升高，每一個癥狀背后都是腎單位的“罷工”與“呼救”。03PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估面對李大姐這樣的患者，護(hù)理評估必須緊扣腎單位的生理功能，從“結(jié)構(gòu)-功能-癥狀”的邏輯鏈入手。病史評估：尋找腎單位損傷的“導(dǎo)火索”通過詳細(xì)詢問，李大姐有10年高血壓病史，但平時只在頭暈時吃降壓藥，血壓波動在150-170/90-100mmHg；近2年因關(guān)節(jié)痛自行服用“偏方中藥”（具體成分不詳）；否認(rèn)糖尿病、腎炎家族史。這些信息提示：長期高血壓可能導(dǎo)致腎小球內(nèi)高壓，損傷濾過膜；中藥中的馬兜鈴酸等成分可能損傷腎小管間質(zhì)——這正是腎單位最易受損的兩個部位。身體評估：觀察腎單位功能異常的“外顯信號”尿液異常：尿泡沫增多（蛋白漏出），尿量1200ml/日（正常1000-2000ml），但夜尿3次（正常0-1次），提示腎小管濃縮功能減退（髓袢和集合管重吸收水分異常）。水腫：眼瞼、雙下肢凹陷性水腫，是腎小球?yàn)V過功能下降（水鈉潴留）+大量蛋白尿（低白蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低）共同作用的結(jié)果。生命體征：血壓165/105mmHg（高血壓進(jìn)一步加重腎小球損傷），心率92次/分（代償性增快）。010203輔助檢查：量化腎單位損傷的“數(shù)據(jù)密碼”尿常規(guī)：蛋白（+++）提示腎小球?yàn)V過膜電荷屏障/機(jī)械屏障破壞（正常情況下，大分子蛋白無法通過濾過膜）；潛血（+）可能因腎小球毛細(xì)血管袢破裂或腎小管損傷。腎功能：血肌酐（Scr）186μmol/L，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）45ml/min（CKD2期），直接反映腎小球?yàn)V過功能下降；血尿素氮（BUN）9.2mmol/L（正常2.9-7.5），受飲食、尿量影響大，但結(jié)合Scr可輔助判斷。24小時尿蛋白定量：3.2g（正常＜0.15g），提示大量蛋白尿（腎病范圍蛋白尿?yàn)椋?.5g），進(jìn)一步驗(yàn)證腎小球損傷。腎臟病理（腎穿刺結(jié)果）：光鏡下見部分腎小球硬化（鮑曼囊內(nèi)無毛細(xì)血管袢），腎小管上皮細(xì)胞空泡變性（重吸收功能受損），間質(zhì)可見淋巴細(xì)胞浸潤——這是腎單位“結(jié)構(gòu)破壞”最直接的證據(jù)。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，李大姐的護(hù)理問題需圍繞“腎單位結(jié)構(gòu)功能異常”展開，核心是“結(jié)構(gòu)損傷→功能障礙→癥狀/并發(fā)癥”的因果關(guān)系。1.體液過多：與腎小球?yàn)V過功能下降、低白蛋白血癥有關(guān)李大姐的水腫、尿量減少、血壓升高，本質(zhì)是腎小球?yàn)V過率（GFR）降低導(dǎo)致水鈉潴留，同時大量蛋白尿?qū)е卵獫{膠體滲透壓下降，液體從血管內(nèi)滲入組織間隙。2.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與大量蛋白尿?qū)е碌鞍讈G失、食欲減退有關(guān)她的白蛋白28g/L（正常35-55），加上長期水腫導(dǎo)致胃腸黏膜水腫、消化功能減弱，出現(xiàn)“想吃但吃不下，吃了也吸收不好”的惡性循環(huán)。焦慮：與疾病進(jìn)展、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)入院時她反復(fù)問“會不會尿毒癥”“還能上班嗎”，睡眠質(zhì)量差（夜間因水腫頻繁起夜），這些都提示心理壓力大。潛在并發(fā)癥：高血壓腎病進(jìn)展、感染、血栓形成長期高血壓未控制會加速腎小球硬化；低白蛋白血癥+激素治療（后續(xù)可能使用）會降低免疫力；血液高凝狀態(tài)（蛋白尿?qū)е驴鼓蜃觼G失）易致血栓（如腎靜脈血栓）。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量，措施則要緊扣腎單位的保護(hù)——修復(fù)已損傷的部分，延緩未損傷部分的惡化。目標(biāo)1：2周內(nèi)水腫減輕（雙下肢凹陷性水腫由+++轉(zhuǎn)為+），尿量維持1500-2000ml/日，血壓控制在130/80mmHg以下。限水鈉，減輕腎小球負(fù)荷：每日鹽攝入＜3g（用限鹽勺示范），飲水量=前1日尿量+500ml（如前一天尿1200ml，當(dāng)日飲水1700ml）。李大姐起初抱怨“嘴里沒味”，我便教她用檸檬片、蔥蒜調(diào)味，避免腌制品。監(jiān)測出入量，動態(tài)調(diào)整：晨測體重（固定時間、同一衣物），記錄每小時尿量（用帶刻度的尿壺）。她曾因夜間口渴偷喝溫水，導(dǎo)致次日水腫加重，我便和她約定：“睡前含一口溫水潤喉，實(shí)在渴了就喝50ml，咱們一起扛?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施降壓護(hù)腎，阻斷惡性循環(huán)：遵醫(yī)囑予ACEI類藥物（如貝那普利），既能降血壓，又能降低腎小球內(nèi)高壓（減少尿蛋白）。用藥后監(jiān)測血壓（每日4次）、血鉀（避免高鉀），她服藥第3天出現(xiàn)干咳，我解釋這是藥物常見反應(yīng)，若無法耐受可換用ARB類（如氯沙坦）。目標(biāo)2：1個月內(nèi)白蛋白升至32g/L以上，體重穩(wěn)定（波動＜0.5kg/日）。優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，減輕腎小管負(fù)擔(dān)：蛋白質(zhì)攝入0.8g/(kg日)（李大姐55kg，約44g/日），其中60%為優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉）。她起初擔(dān)心“不吃夠蛋白更沒力氣”，我便用食物模型演示：“一個雞蛋約6g蛋白，一袋牛奶約7g，二兩瘦肉約12g，這樣搭配剛好夠，還不會讓腎臟‘累著’?！北匾獣r補(bǔ)充必需氨基酸：若飲食攝入不足，遵醫(yī)囑予α-酮酸（開同），既能提供必需氨基酸，又減少含氮廢物生成（保護(hù)腎小管）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮評分（SAS量表）從65分（中度焦慮）降至50分以下。用“腎單位結(jié)構(gòu)圖”通俗講解病情：我畫了一張腎單位示意圖，指著腎小球說：“這里像篩子，您的篩子孔變大了，所以蛋白漏出去（蛋白尿）；篩子壞了，水也排不出去（水腫）。但別擔(dān)心，我們現(xiàn)在要做的是‘補(bǔ)篩子’（控制血壓、減少尿蛋白）和‘保護(hù)好剩下的篩子’（避免感染、亂用藥）。”她盯著圖點(diǎn)點(diǎn)頭：“原來不是全壞了，還有救?！苯⒅С窒到y(tǒng)：聯(lián)系她的社區(qū)主任，說明病情后，主任表示“工作先放下，健康最重要”；鼓勵丈夫參與護(hù)理（如幫忙記錄飲食），她感慨：“以前總覺得他不理解，現(xiàn)在他比我還上心。”06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎單位損傷的并發(fā)癥往往“環(huán)環(huán)相扣”，護(hù)理時需“未雨綢繆”。高血壓腎病進(jìn)展：關(guān)鍵在“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”觀察：每日監(jiān)測血壓（晨起、睡前、服藥后），若血壓持續(xù)＞140/90mmHg，警惕腎小球內(nèi)高壓加重。李大姐曾因情緒波動（和女兒視頻吵架）血壓升至170/105mmHg，我立即安撫并聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整降壓藥。護(hù)理：指導(dǎo)“慢動作”生活——起床時先躺3分鐘再坐起，坐3分鐘再站起；避免用力排便（予緩瀉劑），防止腹壓升高影響腎血流。感染：低白蛋白+激素治療的“隱形殺手”觀察：監(jiān)測體溫（每日4次），觀察咽峽部、尿道口（女性尿道短易感染）有無紅腫；李大姐水腫消退后出汗多，我提醒她“擦汗用軟毛巾，別用力搓皮膚”，避免皮膚破損。護(hù)理：病房每日紫外線消毒2次，限制探視（尤其感冒者）；指導(dǎo)她用淡鹽水漱口（每日3次），會陰部清潔（便后從前向后擦拭）。血栓形成：高凝狀態(tài)的“無聲威脅”觀察：若出現(xiàn)腰痛、血尿加重（腎靜脈血栓），或下肢腫脹不對稱（下肢靜脈血栓），立即報告醫(yī)生。李大姐雙下肢水腫對稱，但我仍鼓勵她“每小時床上勾腳10次”（促進(jìn)靜脈回流）。護(hù)理：遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（預(yù)防劑量），注射后按壓5分鐘（避免皮下淤血）；解釋“雖然打針疼，但能防血栓，咱們?nèi)桃蝗獭薄?7PARTONE健康教育健康教育出院前，李大姐拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在最怕回家后又犯糊涂，您再跟我說說要注意啥？”健康教育的核心，是讓患者成為自己的“腎單位保護(hù)者”。飲食：給腎單位“減負(fù)”記飲食日記：教她用手機(jī)APP記錄每日鹽、蛋白攝入量（示例：早餐1個雞蛋+半袋牛奶，午餐2兩瘦肉+1碗米飯）。拒絕“偏方”：明確告訴她“任何中藥、保健品都要先問醫(yī)生”，并舉例說明馬兜鈴酸腎病的危害（她曾吃的“偏方”可能含此成分）。用藥：護(hù)腎而非傷腎降壓藥“終身伴侶”：強(qiáng)調(diào)“血壓穩(wěn)定也要按時吃藥，就像給腎單位‘撐傘’，別等下雨了才想起”。避免腎毒性藥物：列出常見腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥），提醒看病時主動告知“我有腎炎，別開這些藥”。自我監(jiān)測：做自己的“觀察家”看尿：教她用尿蛋白試紙（出院帶藥），若顏色變深（蛋白增多），立即就診。01量體重：每日晨起空腹稱重，若1天漲1kg或3天漲2kg，提示水鈉潴留。02數(shù)夜尿：若夜尿＞2次，可能腎小管濃縮功能惡化，需復(fù)查腎功能。03心理：腎單位需要“好心情”推薦“慢生活”：建議她減少社區(qū)走訪（改電話隨訪），每天聽30分鐘輕音樂，培養(yǎng)養(yǎng)花等愛好。加入患友群：介紹她加入“慢性腎炎護(hù)理群”，但提醒“別亂信群里偏方，有問題先問醫(yī)生”。08PARTONE總結(jié)總結(jié)送走李大姐那天，她特意穿了件淡藍(lán)色外套（水腫消退后能穿以前的衣服了），笑著說：“護(hù)士，我現(xiàn)在看尿常規(guī)單子都能看懂蛋白啥意思了！”那一刻，我深切體會到：護(hù)理不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更是用專業(yè)知識幫患者“理解疾病”——當(dāng)患者明白“每一顆降壓藥都是在保護(hù)腎單位的篩子”“每一口咸鹽都可能加重腎臟負(fù)擔(dān)”時，他們會主動成為治療的“同盟軍”。腎單位的結(jié)構(gòu)功能，從來不是書本上的“冷知識”，而是連接生理、病理、護(hù)理的“熱橋梁”。從腎小球?yàn)V過膜的電荷屏障到腎小管的重吸收梯度，從髓袢的逆流倍增到集合管的抗利尿激素調(diào)節(jié)，每一個結(jié)構(gòu)的功能異常都會在患者身