老年醫(yī)學(xué)病例的多病共存管理策略演講人01老年醫(yī)學(xué)病例的多病共存管理策略02多病共存的概念界定與流行病學(xué)特征03多病共存管理的基石：全面、動(dòng)態(tài)的老年綜合評(píng)估04多病共存的管理策略：從“循證醫(yī)學(xué)”到“循證患者”05多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作：打造“一體化”照護(hù)網(wǎng)絡(luò)06長期管理與隨訪體系建設(shè)：從“急性救治”到“全程健康”07未來展望：構(gòu)建老年多病共存管理的“中國模式”目錄01老年醫(yī)學(xué)病例的多病共存管理策略老年醫(yī)學(xué)病例的多病共存管理策略作為從事老年醫(yī)學(xué)臨床與研究的實(shí)踐者，我常常在門診、病房甚至家中訪視中，與那些被多種慢性疾病“纏繞”的老年患者相遇。他們或許同時(shí)患有高血壓、糖尿病、冠心病，還疊加著骨質(zhì)疏松、輕度認(rèn)知障礙；或許因慢性腎病需要長期透析，卻又因心功能不全活動(dòng)受限。這些病例并非特例，而是老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的“常態(tài)”——多病共存（Multimorbidity）已成為老齡化社會(huì)最嚴(yán)峻的醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)之一。據(jù)《中國老年健康藍(lán)皮書》數(shù)據(jù)，我國70歲以上老年人平均患有3-4種慢性病，且隨年齡增長，疾病數(shù)量呈指數(shù)級(jí)上升。如何科學(xué)管理多病共存，避免“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的碎片化治療，實(shí)現(xiàn)“延長壽命”與“提升生活質(zhì)量”的雙重目標(biāo)，是每一位老年醫(yī)學(xué)工作者必須深入思考的命題。本文將從多病共存的核心概念出發(fā)，系統(tǒng)分析其管理挑戰(zhàn)，構(gòu)建“評(píng)估-干預(yù)-協(xié)作-隨訪”的全鏈條策略，并結(jié)合臨床實(shí)踐探討實(shí)施路徑。02多病共存的概念界定與流行病學(xué)特征多病共存的內(nèi)涵與外延多病共存是指老年患者同時(shí)患有兩種或以上慢性疾?。òㄜ|體疾病、精神心理障礙、感官功能減退等），這些疾病之間可相互獨(dú)立，也可存在病理生理關(guān)聯(lián)，共同影響患者的健康結(jié)局。需注意與“共病”（Comorbidity）區(qū)分：共病特指一種“索引疾病”（如腫瘤）合并其他疾病，而多病共存強(qiáng)調(diào)“多種疾病并存”的狀態(tài)，無主次之分；同時(shí)需與“復(fù)雜疾病”（Complexdisease）區(qū)分，后者雖涉及多系統(tǒng)病變，但常為單一疾病的復(fù)雜表現(xiàn)（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡多器官受累）。老年多病共存的“外延”還包括老年綜合征（如跌倒、衰弱、營養(yǎng)不良）、功能性依賴（ADL/IADL受損）和社會(huì)支持不足等問題，這些“非疾病”因素與慢性疾病共同構(gòu)成“健康負(fù)擔(dān)矩陣”。流行病學(xué)現(xiàn)狀與疾病組合模式全球流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，多病共存的發(fā)生率與年齡呈顯著正相關(guān)：65歲以上人群患病率約50%，85歲以上可達(dá)90%以上。我國一項(xiàng)納入2萬例社區(qū)老年人的調(diào)查顯示，70.3%的老年人患≥2種慢性病，前5位疾病依次為高血壓（68.2%）、骨關(guān)節(jié)?。?8.7%）、冠心病（42.3%）、糖尿?。?8.5%）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD，23.1%）。常見的“疾病組合模式”包括：1.代謝綜合征相關(guān)組合：高血壓+糖尿病+肥胖+高脂蛋白血癥（“死亡四重奏”），增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；2.器官功能衰退組合：慢性腎病+心衰+貧血+骨質(zhì)疏松，形成“惡性循環(huán)”，加速功能退化；3.神經(jīng)認(rèn)知障礙組合：阿爾茨海默病+帕金森病+抑郁，顯著增加照護(hù)負(fù)擔(dān)；4.感官功能減退組合：老年性聾+白內(nèi)障+慢性疼痛，導(dǎo)致社會(huì)隔離與生活質(zhì)量下降。多病共存對老年健康的特殊影響與單一疾病相比，多病共存對老年健康的影響具有“非線性疊加效應(yīng)”：-治療復(fù)雜性增加：多重用藥（Polypharmacy，定義為同時(shí)使用≥5種藥物）風(fēng)險(xiǎn)升高，藥物相互作用發(fā)生率增加10倍以上，處方瀑布（PrescribingCascade，即藥物不良反應(yīng)被誤認(rèn)為新疾病并加用新藥）現(xiàn)象普遍；-功能狀態(tài)惡化：疾病數(shù)量與ADL依賴呈正相關(guān)，每增加1種疾病，ADL受限風(fēng)險(xiǎn)增加15%-20%；-醫(yī)療資源消耗激增：多病共存老年人占醫(yī)療費(fèi)用的60%以上，再住院率是非多病共存人群的2-3倍；-預(yù)期壽命與生活質(zhì)量矛盾：部分患者雖生存期延長，但伴隨嚴(yán)重疼痛、疲勞或認(rèn)知障礙，生活質(zhì)量評(píng)分（EQ-5D）顯著降低。二、多病共存管理的核心挑戰(zhàn)：從“疾病治療”到“患者整體”的轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)療模式的局限性當(dāng)前醫(yī)療體系仍以“單病種為中心”的專科化模式為主導(dǎo)，老年患者往往需輾轉(zhuǎn)心內(nèi)、內(nèi)分泌、腎內(nèi)等多個(gè)?？?，導(dǎo)致：-治療目標(biāo)沖突：如糖尿病要求嚴(yán)格控制血糖（HbA1c<7%），但老年低血糖風(fēng)險(xiǎn)可能增加跌倒和心腦血管事件；COPD患者需長期使用激素，可能加重糖尿病和骨質(zhì)疏松；-檢查重復(fù)與過度醫(yī)療：不同?？浦貜?fù)開具血常規(guī)、影像學(xué)檢查，增加輻射暴露和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；部分患者接受有創(chuàng)檢查（如冠脈造影）的獲益遠(yuǎn)小于風(fēng)險(xiǎn)；-碎片化照護(hù)：缺乏連續(xù)性管理的“責(zé)任主體”，患者出院后隨訪脫節(jié)，藥物調(diào)整滯后。老年患者的特殊性增加管理難度1.生理儲(chǔ)備功能下降：肝腎功能減退導(dǎo)致藥物清除率下降，血漿蛋白結(jié)合率降低使游離藥物濃度升高，易出現(xiàn)藥物蓄積中毒；2.共病與老年綜合征交織：如跌倒風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)與骨質(zhì)疏松、體位性低血壓、視力減退、認(rèn)知障礙相關(guān)，單一干預(yù)難以奏效；3.患者意愿heterogeneity：部分“高齡高齡老人”（85歲以上）更重視“生活自理能力”而非“生存期延長”，需與年輕老年人的治療目標(biāo)差異化；4.社會(huì)支持系統(tǒng)薄弱：獨(dú)居、空巢老人缺乏照護(hù)者監(jiān)督，用藥依從性差；經(jīng)濟(jì)困難者難以負(fù)擔(dān)長期用藥費(fèi)用。醫(yī)療體系與資源配置的瓶頸-老年醫(yī)學(xué)人才短缺：我國每千名老年人口擁有老年科醫(yī)師不足0.8人，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家（3-5人）；基層醫(yī)務(wù)人員對多病共存綜合管理能力不足；01-連續(xù)性服務(wù)缺失：從醫(yī)院到社區(qū)、從急性期到康復(fù)期的“無縫轉(zhuǎn)診”機(jī)制尚未建立，遠(yuǎn)程醫(yī)療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量參差不齊；02-醫(yī)保支付方式制約：現(xiàn)行按項(xiàng)目付費(fèi)（FFS）模式incentivizes“多做檢查、多開藥”，而體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作、連續(xù)性管理的按價(jià)值付費(fèi)（如DRG/DIP）在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域覆蓋率低。0303多病共存管理的基石：全面、動(dòng)態(tài)的老年綜合評(píng)估多病共存管理的基石：全面、動(dòng)態(tài)的老年綜合評(píng)估老年綜合評(píng)估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）是多病共存管理的“導(dǎo)航儀”，其核心是“以患者為中心”，通過多維度評(píng)估識(shí)別“健康問題優(yōu)先級(jí)”，為個(gè)體化干預(yù)提供依據(jù)。CGA的核心維度與評(píng)估工具1.疾病評(píng)估：-疾病數(shù)量與嚴(yán)重程度：通過Charlson合并癥指數(shù)（CCI）或ICD-10疾病編碼量化疾病負(fù)擔(dān)；-疾病間相互作用：如糖尿病腎病與貧血的相互加重機(jī)制、心衰與COPD的呼吸-循環(huán)矛盾；-治療反應(yīng)與不良反應(yīng)：監(jiān)測藥物療效（如血壓、血糖控制率）和不良反應(yīng)（如ACEI引起的干咳、地高辛中毒）。CGA的核心維度與評(píng)估工具2.功能狀態(tài)評(píng)估：-基本日常生活活動(dòng)（ADL）：Barthel指數(shù)（BI）評(píng)估穿衣、進(jìn)食、如廁等6項(xiàng)核心能力；-工具性日常生活活動(dòng)（IADL）：Lawton-Brody量表評(píng)估購物、理財(cái)、用藥管理等復(fù)雜能力；-軀體功能：握力（握力計(jì)<28kg男/＜18kg女提示肌少癥）、步行速度（4米步速＜0.8m/s提示跌倒風(fēng)險(xiǎn)高）。CGA的核心維度與評(píng)估工具3.老年綜合征評(píng)估：-跌倒風(fēng)險(xiǎn)：Morse跌倒量表（≥45分為高風(fēng)險(xiǎn)）結(jié)合環(huán)境評(píng)估（如地面濕滑、扶手缺失）；-認(rèn)知功能：MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查，＜24分提示認(rèn)知障礙）或MoCA（蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估，＜26分提示輕度認(rèn)知障礙）；-營養(yǎng)狀態(tài)：MNA（簡易營養(yǎng)評(píng)估，＜17分提示營養(yǎng)不良）；-疼痛：數(shù)字評(píng)分法（NRS，0-10分）評(píng)估疼痛強(qiáng)度，重點(diǎn)關(guān)注癌痛與骨關(guān)節(jié)痛的疊加效應(yīng)。CGA的核心維度與評(píng)估工具4.心理社會(huì)評(píng)估：-情緒狀態(tài)：老年抑郁量表（GDS，＞5分提示抑郁）、焦慮自評(píng)量表（SAS，＞50分提示焦慮）；-社會(huì)支持：SSRS（社會(huì)支持評(píng)定量表）評(píng)估客觀支持（家庭、朋友數(shù)量）和主觀支持（滿意度）；-價(jià)值觀與治療偏好：通過“共享決策（SDM）”工具了解患者對“生命質(zhì)量”與“生存期”的優(yōu)先級(jí)選擇。CGA的實(shí)施原則與流程1.個(gè)體化評(píng)估時(shí)機(jī)：-基線評(píng)估：首次確診多病共存時(shí)、入院時(shí)、出院前；-動(dòng)態(tài)評(píng)估：病情變化時(shí)（如跌倒、再住院）、每3-6個(gè)月定期評(píng)估、治療方案調(diào)整后。2.多學(xué)科協(xié)作評(píng)估：由老年科醫(yī)師主導(dǎo)，聯(lián)合護(hù)士、藥師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理師共同完成。例如，藥師重點(diǎn)審查用藥清單（MedicationReconciliation），護(hù)士評(píng)估居家安全環(huán)境，康復(fù)師制定運(yùn)動(dòng)處方。CGA的實(shí)施原則與流程3.評(píng)估結(jié)果的綜合應(yīng)用：構(gòu)建“問題清單”并排序，優(yōu)先解決“危及生命、影響功能、可干預(yù)”的問題。如一位患有心衰、糖尿病、腎衰的老年患者，若近期因低鉀血癥誘發(fā)心律失常，需優(yōu)先糾正電解質(zhì)紊亂，而非單純降糖。04多病共存的管理策略：從“循證醫(yī)學(xué)”到“循證患者”個(gè)體化治療目標(biāo)的制定：超越“指南至上”032.預(yù)期壽命5-10年（高齡老人）：適當(dāng)放寬指標(biāo)，如糖尿病HbA1c<8.0%，重點(diǎn)關(guān)注低血糖預(yù)防；021.預(yù)期壽命＞10年（相對年輕老年人）：參考指南積極控制疾病，如糖尿病HbA1c<7.5%，LDL-C<1.8mmol/L，同時(shí)避免過度治療；01老年多病共存的治療需摒棄“一刀切”的指南推薦，結(jié)合“年齡、預(yù)期壽命、功能狀態(tài)、患者意愿”制定“分層目標(biāo)”：043.預(yù)期壽命＜5年（終末期）：以“癥狀緩解、生活質(zhì)量提升”為核心，如使用WHO個(gè)體化治療目標(biāo)的制定：超越“指南至上”三階梯止痛癌痛，避免有創(chuàng)檢查。案例：89歲李大爺，患高血壓20年、糖尿病15年、冠心病10年，合并輕度認(rèn)知障礙和肌少癥。預(yù)期壽命評(píng)估（基于Charlson指數(shù)和年齡）約6年，治療目標(biāo)調(diào)整為：血壓<150/90mmHg（避免低頭暈厥），HbA1c<8.0%（預(yù)防低血糖），不強(qiáng)化調(diào)脂（他汀類藥物可能加重肌少癥），同時(shí)增加蛋白質(zhì)攝入（1.2-1.5g/kgd）和抗阻訓(xùn)練。多重用藥的優(yōu)化管理：從“藥物加法”到“藥物減法”多重用藥是多病共存管理的“雙刃劍”，需通過“藥物重整（Deprescribing）”實(shí)現(xiàn)“去蕪存菁”：011.用藥指征審查：停用無明確適應(yīng)癥的藥物（如無癥狀房顫的抗凝治療、長期苯二氮?類安眠藥）；022.重復(fù)藥物剔除：如不同科室開具的“復(fù)方丹參滴丸”與“速效救心丸”均為活血化瘀類藥物，需二選一；033.劑量與療程優(yōu)化：根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量（如腎衰患者地西泮減量），避免長期使用PPIs（質(zhì)子泵抑制劑，增加骨折和感染風(fēng)險(xiǎn)）；04多重用藥的優(yōu)化管理：從“藥物加法”到“藥物減法”4.重點(diǎn)藥物監(jiān)控：-抗凝藥：華法林需定期監(jiān)測INR（目標(biāo)2-0-3.0），避免與抗生素（如甲硝唑）、NSAIDs聯(lián)用；-降糖藥：格列本脲（易誘發(fā)低血糖）、二甲雙胍（eGFR<30ml/min時(shí)禁用）需慎用；-鎮(zhèn)靜催眠藥：苯二氮?類增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，可替換為唑吡坦（半衰期短）。工具應(yīng)用：Beers標(biāo)準(zhǔn)（老年人潛在不適當(dāng)用藥清單）、STOPP/STARTcriteria（老年人用藥篩查工具）可輔助決策。疾病間的協(xié)同管理：打破“各自為戰(zhàn)”多病共存疾病的相互影響需“整體干預(yù)”：1.代謝與心血管疾病協(xié)同管理：-糖尿病合并冠心?。簝?yōu)先選擇SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈），兼具降糖、心腎保護(hù)作用；-高血壓合并心衰：ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）優(yōu)于ACEI/ARB，可降低心衰再住院率。2.腎臟與骨骼系統(tǒng)協(xié)同管理：-慢性腎?。–KD）合并骨質(zhì)疏松：避免使用含鋁磷結(jié)合劑（加重骨軟化），優(yōu)先選擇活性維生素D（骨化三醇）；-糖尿病腎病合并骨質(zhì)疏松：控制血糖（HbA1c<8.0%）的同時(shí)，補(bǔ)充鈣劑（500-600mg/d）和維生素D（800-1000IU/d）。疾病間的協(xié)同管理：打破“各自為戰(zhàn)”-帕金森病合并便秘：增加膳食纖維攝入，慎用抗膽堿能藥物（如苯海索），可使用聚乙二醇。-阿爾茨海默病合并抑郁：首選SSRIs（如舍曲林），避免三環(huán)類抗抑郁藥（加重認(rèn)知障礙）；3.神經(jīng)與精神障礙協(xié)同管理：非藥物干預(yù)的核心地位：構(gòu)建“健康基石”老年多病共存的管理，“藥物是輔助，非藥物是根本”：1.運(yùn)動(dòng)處方：-有氧運(yùn)動(dòng)：每周150分鐘中等強(qiáng)度（如快走、太極拳），改善心肺功能；-抗阻訓(xùn)練：每周2-3次（如彈力帶、啞鈴），延緩肌少癥；-平衡訓(xùn)練：每日10分鐘（如單腿站立、足跟行走），預(yù)防跌倒。2.營養(yǎng)支持：-蛋白質(zhì)：1.0-1.5g/kgd（腎功能正常者），優(yōu)選乳清蛋白；-微量營養(yǎng)素：維生素D（800-1000IU/d/鈣劑500-600mg/d）預(yù)防骨質(zhì)疏松，維生素B12（預(yù)防貧血和神經(jīng)病變）；-膳食模式：地中海飲食（富含蔬菜、水果、全谷物、橄欖油），降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。非藥物干預(yù)的核心地位：構(gòu)建“健康基石”3.心理與社會(huì)干預(yù)：-認(rèn)知行為療法（CBT）：針對老年抑郁，改善負(fù)面思維；-社區(qū)參與：老年大學(xué)、健康講座促進(jìn)社會(huì)交往，減少孤獨(dú)感。-照護(hù)者支持：培訓(xùn)家屬用藥管理、壓瘡預(yù)防等技能，減輕照護(hù)負(fù)擔(dān)；05多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作：打造“一體化”照護(hù)網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作：打造“一體化”照護(hù)網(wǎng)絡(luò)多病共存的管理絕非“一人之力”，需構(gòu)建“以老年科醫(yī)師為核心、多學(xué)科協(xié)作、家庭-社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)”的照護(hù)體系。MDT的成員構(gòu)成與角色分工|角色|核心職責(zé)||---------------------|--------------------------------------------------------------------------||老年科醫(yī)師|統(tǒng)籌管理，制定個(gè)體化治療方案，協(xié)調(diào)多學(xué)科合作||臨床藥師|藥物重整，監(jiān)測藥物相互作用，提供用藥教育||護(hù)理人員|居家護(hù)理指導(dǎo)（如胰島素注射、壓瘡護(hù)理），癥狀監(jiān)測（如水腫、呼吸困難）||康復(fù)治療師|制定運(yùn)動(dòng)處方，進(jìn)行物理治療（如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練）和作業(yè)治療（如穿衣輔助）||營養(yǎng)師|評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)，制定膳食計(jì)劃，管飼營養(yǎng)支持（如需要）|MDT的成員構(gòu)成與角色分工|角色|核心職責(zé)||心理/精神科醫(yī)師|診治抑郁、焦慮，進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)||社工|鏈接社會(huì)資源（如低保、長護(hù)險(xiǎn)），協(xié)調(diào)家庭照護(hù)|MDT的運(yùn)行模式-每周固定MDT病例討論會(huì)，針對復(fù)雜病例（如合并5種以上疾病、反復(fù)住院患者）共同制定方案；-利用遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，邀請上級(jí)醫(yī)院專家參與基層MDT，解決轉(zhuǎn)診難題。1.病例討論機(jī)制：-醫(yī)院階段：急性期治療（如心衰加重、高血糖危象）→CGA評(píng)估→制定出院計(jì)劃；-社區(qū)階段：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)→定期隨訪（每月1次）→轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院（病情變化時(shí)）；-居家階段：上門訪視（每季度1次）→遠(yuǎn)程監(jiān)測（可穿戴設(shè)備血壓/血糖）→照護(hù)者培訓(xùn)。2.連續(xù)性照護(hù)路徑：MDT的運(yùn)行模式3.信息化支撐：建立老年健康檔案，整合電子病歷、檢驗(yàn)檢查、用藥記錄，實(shí)現(xiàn)“信息共享”；開發(fā)多病共存管理APP，提醒患者用藥、記錄癥狀、提供健康資訊。家庭與社區(qū)的角色：從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)參與”-培訓(xùn)“用藥管理技巧”：使用分藥盒、設(shè)置用藥鬧鐘；-教授“癥狀識(shí)別”：如心衰患者“體重每日增加＞1kg”需利尿，低血糖“心慌、出汗”需補(bǔ)充糖；-提供“心理支持”：傾聽患者訴求，避免“過度保護(hù)”導(dǎo)致功能退化。1.家庭照護(hù)者賦能：-推廣“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)，提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)、生活照料一體化服務(wù)；-開展“老年健康課堂”，普及多病共存自我管理知識(shí)；-組織“慢性病自我管理小組”，促進(jìn)患者間經(jīng)驗(yàn)分享。2.社區(qū)資源整合：06長期管理與隨訪體系建設(shè)：從“急性救治”到“全程健康”長期管理與隨訪體系建設(shè)：從“急性救治”到“全程健康”多病共存是“終身管理”的過程，需建立“動(dòng)態(tài)調(diào)整、預(yù)防為主”的隨訪體系。隨訪計(jì)劃的制定根據(jù)病情穩(wěn)定性分層制定隨訪頻率：-穩(wěn)定期：每3個(gè)月1次，評(píng)估疾病控制情況（血壓、血糖）、藥物不良反應(yīng)、功能狀態(tài)；-不穩(wěn)定期：每月1次，調(diào)整治療方案（如降壓藥劑量、胰島素用量）；-急性加重期：出院后1周、2周、1月隨訪，預(yù)防再住院。03040201隨訪的核心內(nèi)容1.疾病控制指標(biāo)：血壓（<140/90mmHg，部分可放寬至<150/90mmHg）、血糖（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L）、HbA1c（<7.5%-8.0%）；2.藥物安全性：監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)（如華法INR、他汀肌酶）；3.功能狀態(tài)變化：ADL/IADL評(píng)分、握力、步行速度，早期發(fā)現(xiàn)功能退化；4.生活質(zhì)量評(píng)估：EQ-5D量表、SF-36量表，關(guān)注主觀感受改善。再住院預(yù)防策略01020304再住院是多病共存老年人的“主要風(fēng)險(xiǎn)”，需針對性干預(yù)：-出院準(zhǔn)備服務(wù)：出院前評(píng)估居家環(huán)境（如衛(wèi)生間扶手安裝）、用藥能力（能否自行注射胰島素）、照護(hù)者支持；-過渡期照護(hù)：出院后72小時(shí)內(nèi)家庭醫(yī)生上門訪視，核實(shí)用藥依從性，解決居家問題；-預(yù)警信號(hào)識(shí)別：教會(huì)患者識(shí)別“病情加重的信號(hào)”（如呼吸困難加重、水腫明顯），及時(shí)就醫(yī)。07未來展望：構(gòu)建老年多病共存管理的“中國模式”未來展望：構(gòu)建老年多病共存管理的“中國模式”隨著我國老齡化程度加深