老年失血性休克液體復蘇個體化方案演講人01老年失血性休克液體復蘇個體化方案02引言：老年失血性休克的特殊性與個體化復蘇的必然性03老年失血性休克的病理生理特點：個體化復蘇的生物學基礎(chǔ)04老年失血性休克個體化評估：復蘇方案的"導航系統(tǒng)"05特殊情況下的個體化復蘇策略：復雜問題的"精準應對"06動態(tài)監(jiān)測與多學科協(xié)作：個體化復蘇的"雙保險"07預后與質(zhì)量控制：個體化復蘇的"終極目標"08總結(jié)：個體化液體復蘇——老年失血性休克救治的"靈魂"目錄01老年失血性休克液體復蘇個體化方案02引言：老年失血性休克的特殊性與個體化復蘇的必然性引言：老年失血性休克的特殊性與個體化復蘇的必然性在臨床工作中，老年失血性休克患者的救治始終是極具挑戰(zhàn)的課題。隨著全球人口老齡化進程加速，≥65歲患者因創(chuàng)傷、手術(shù)、消化道出血等原因?qū)е碌氖а孕菘税l(fā)生率逐年攀升，且其病死率顯著高于年輕患者——數(shù)據(jù)顯示，老年失血性休克患者的院內(nèi)病死率可達30%-50%，而年輕患者這一比例不足15%。這一差異的背后，是老年患者獨特的病理生理特征、基礎(chǔ)疾病負擔與治療矛盾的集中體現(xiàn)。與年輕患者相比，老年患者的"生理儲備"猶如一臺運行數(shù)十年的機器：心肺功能減退、血管彈性下降、腎臟濃縮稀釋功能減弱、凝血系統(tǒng)失衡，疊加高血壓、糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病，使得他們對失血和液體負荷的耐受性極低。我曾接診過一位82歲男性，因跌倒導致脾破裂出血，入院時血壓僅70/40mmHg，心率130次/分，但查體發(fā)現(xiàn)其雙肺底已有細濕啰音——這提示即使處于休克狀態(tài)，其潛在的心功能不全已使液體潛在過負荷。若盲目采用"常規(guī)快速補液"策略，極可能在糾正休克前誘發(fā)急性肺水腫。引言：老年失血性休克的特殊性與個體化復蘇的必然性正是基于老年患者的這種"脆弱性"與"復雜性"，液體復蘇絕非簡單的"缺多少補多少"，而需構(gòu)建一套涵蓋評估、目標、策略、監(jiān)測的個體化方案。本文將從老年患者的病理生理特點出發(fā)，系統(tǒng)闡述個體化液體復蘇的核心要素，旨在為臨床醫(yī)師提供兼具科學性與可操作性的實踐框架，最終實現(xiàn)"既挽救生命，又避免二次傷害"的救治目標。03老年失血性休克的病理生理特點：個體化復蘇的生物學基礎(chǔ)老年失血性休克的病理生理特點：個體化復蘇的生物學基礎(chǔ)理解老年患者的病理生理改變，是制定個體化復蘇方案的前提。衰老帶來的全身多系統(tǒng)功能減退，與失血性休克的病理生理改變相互交織，形成了獨特的"老年休克綜合征"。循環(huán)系統(tǒng)的退行性改變與休克易感性心臟功能儲備下降老年人心臟的"泵功能"隨增齡顯著減退：心肌細胞凋亡增多、心肌纖維化、左室舒張功能不全（射血正常但充盈受損）普遍存在。研究顯示，≥75歲人群的左室射血分數(shù)（LVEF）雖多在正常范圍，但最大心輸出量（CO）較青年人降低30%-40%。這意味著當失血導致前負荷下降時，老年患者通過Frank-Starling機制增加CO的空間極為有限，更易發(fā)生心源性休克。循環(huán)系統(tǒng)的退行性改變與休克易感性血管彈性與自主調(diào)節(jié)功能異常老年動脈血管壁彈性纖維斷裂、膠原沉積增多，導致血管僵硬度增加（脈搏波傳導速度PWV較青年人增快50%以上）。同時，壓力感受器敏感性下降，對血壓波動的代償能力減弱。失血后，老年患者難以通過血管收縮有效維持血壓，更易出現(xiàn)"頑固性低血壓"；而快速補液時，因血管順應性差，易導致肺循環(huán)壓力急劇升高，誘發(fā)肺水腫。血液系統(tǒng)的衰老與凝血-抗凝失衡貧血的"雙重性"老年患者常因慢性病貧血（ACD）、營養(yǎng)不良性貧血等基礎(chǔ)狀態(tài)，血紅蛋白（Hb）水平較青年人低（男性常<130g/L，女性<120g/L）。這種"生理性低Hb"使其在失血后更易達到"輸血閾值"，但另一方面，長期貧血可能刺激代償性紅細胞生成素（EPO）增加，輕微失血時臨床癥狀隱匿，易延誤救治時機。血液系統(tǒng)的衰老與凝血-抗凝失衡凝血功能與纖溶系統(tǒng)的異常老年凝血因子（如Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）活性隨增齡輕度下降，但凝血抑制物（如抗凝血酶、蛋白C）活性亦降低，同時血小板功能增強（ADP誘導的血小板聚集率增加20%-30%），形成"高凝傾向與低代償能力并存"的狀態(tài)。此外，老年患者常合并血管內(nèi)皮功能障礙，失血后更易發(fā)生"創(chuàng)傷性凝血?。═IC）"，其發(fā)生風險較青年人增加3-5倍，且進展更快。器官功能儲備減退與休克易損性腎臟：濃縮與排泄功能的雙重損害老年腎單位數(shù)量減少（30-40歲后每年減少約1%），腎小球濾過率（GFR）每年下降約1mL/min，腎臟對缺血的耐受性顯著降低。失血后，腎血流量（RBF）下降較青年人更明顯，即使休克糾正，急性腎損傷（AKI）的發(fā)生率仍高達40%-60%，且更易進展為慢性腎臟病（CKD）。器官功能儲備減退與休克易損性肺：通氣/灌注失衡與肺水腫易感性老年肺泡數(shù)量減少、肺彈性回縮力下降，閉合氣量增加，易發(fā)生低氧血癥。同時，肺毛細血管通透性增加，基礎(chǔ)肺疾病（如COPD）的存在，使液體復蘇時肺水腫風險顯著升高——研究顯示，老年患者輸入晶體液超過30mL/kg后，肺水腫發(fā)生率可達25%，而青年人不足5%。3.腦：灌注壓的"窄窗"效應老年腦動脈硬化、腦萎縮常見，腦血管自動調(diào)節(jié)功能下移（下限從50mmHg升至70mmHg）。失血后，腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）更易低于臨界值，即使輕度低血壓也可能誘發(fā)腦梗死；而快速補液導致血壓驟升時，又易發(fā)生腦出血。04老年失血性休克個體化評估：復蘇方案的"導航系統(tǒng)"老年失血性休克個體化評估：復蘇方案的"導航系統(tǒng)"個體化液體復蘇的核心是"精準評估"，即通過全面評估患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、失血程度、器官功能，制定"量體裁衣"的復蘇目標與策略。評估需貫穿復蘇全程，而非僅停留在入院初期?；A(chǔ)狀態(tài)評估：患者的"生命底色"年齡與衰老程度年齡是獨立的預后因素，但"生理年齡"而非"chronologicalage"更重要。需評估日常生活能力（ADL）、工具性日常生活能力（IADL）、認知功能（MMSE評分），結(jié)合營養(yǎng)狀態(tài)（MNA評分）、握力（反映肌肉量）等，判斷衰老程度。例如，一位80歲但能獨立購物、握力>25kg的"年輕老人"，與一位依賴他人照料、握力<15kg的"高齡老人"，對失血的耐受性截然不同?；A(chǔ)狀態(tài)評估：患者的"生命底色"基礎(chǔ)疾病與用藥史重點評估心血管疾?。ㄐ乃ァ⒐谛牟?、高血壓）、慢性腎病（eGFR分期）、慢性肺部疾?。–OPD、肺纖維化）、糖尿?。ê喜⒅車窠?jīng)病變、腎?。┘坝盟幨罚?抗凝/抗血小板藥物：華法林（INR>1.5需暫停并補充維生素K）、直接口服抗凝劑（DOACs，半衰期短者停藥12-24小時即可）、阿司匹林/氯吡格雷（停藥5-7天或橋接治療）；-β受體阻滯劑/ACEI：長期使用者交感反應減弱，休克時心率、血壓上升不明顯，需警惕"隱匿性休克"；-利尿劑：如呋塞米，可導致血容量不足，復蘇時需考慮"隱性丟失"。失血程度評估：不僅僅是"血少了多少"顯性失血與隱性失血-顯性失血：可通過創(chuàng)傷出血部位（胸腹腔穿刺、引流液）、消化道出血（嘔血、黑便）、手術(shù)出血（紗布稱重、吸引瓶計量）直接評估；-隱性失血：老年患者因皮下瘀斑、關(guān)節(jié)腔積血、腹膜后血腫等易被忽視，需結(jié)合血紅蛋白（Hb）下降速度（每小時下降>10g/L提示活動性出血）、紅細胞壓積（HCT）變化綜合判斷。失血程度評估：不僅僅是"血少了多少"失血量的分級與休克分期傳統(tǒng)分級（如ClassⅠ-Ⅳ級）對老年患者適用性有限，需結(jié)合"臨床表現(xiàn)+血流動力學"動態(tài)評估（表1）：表1老年失血性休克分級與特征|分級|失血量（占血容量%）|血壓（mmHg）|心率（次/分）|意識狀態(tài)|尿量（mL/h）|乳酸（mmol/L）||------|----------------------|--------------|---------------|----------|--------------|----------------||Ⅰ級|<15%|≥90|<100|清醒|>0.5|<1.5|失血程度評估：不僅僅是"血少了多少"失血量的分級與休克分期1|Ⅱ級|15%-30%|70-89|100-120|輕度煩躁|0.3-0.5|1.5-3.0|2|Ⅲ級|30%-40%|60-69|120-140|模糊|<0.3|3.0-4.0|3|Ⅳ級|>40%|<60|>140或脈壓<20|昏迷|無尿|>4.0|4注：老年患者休克早期可不出現(xiàn)低血壓，表現(xiàn)為"代償性高血壓"（因交感興奮收縮血管）或"正常血壓休克"（MAP≥70mmHg但組織灌注不足），需結(jié)合乳酸、ScvO2等指標識別。器官功能評估：復蘇的"警戒線"循環(huán)功能：血流動力學監(jiān)測-無創(chuàng)監(jiān)測：常規(guī)血壓（注意袖帶寬度需為上臂周徑40%）、心率、呼吸頻率、血氧飽和度（SpO2）；脈壓（PP<20mmH提示心輸出量不足）、皮膚濕冷、毛細血管充盈時間（>2秒）。-有創(chuàng)監(jiān)測：對血流動力學不穩(wěn)定（如補液后血壓仍不升）或需血管活性藥物者，建議行中心靜脈置管（CVC）監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），但CVP反映"容量前負荷"而非"容量反應性"，需結(jié)合動態(tài)指標（如被動抬腿試驗PLR、每搏量變異度SVV）綜合判斷。器官功能評估：復蘇的"警戒線"氧合功能：組織灌注的"金標準"231-混合靜脈血氧飽和度（SvO2）：通過肺動脈導管（PAC）測定，正常值65%-75%，<60%提示組織缺氧；-中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）：通過CVC測定，較SvO2高5%-10%，可作為替代指標（目標≥70%）；-乳酸清除率：初始乳酸>2mmol/L者，復蘇后2小時下降>10%提示組織灌注改善。器官功能評估：復蘇的"警戒線"腎臟功能：液體平衡的"晴雨表"-尿量：最簡單指標，老年患者目標尿量≥0.5mL/kg/h（需排除腎前性/腎性因素）；-血肌酐（Scr）、eGFR：老年Scr基線較低（男性約80-120μmol/L，女性約60-100μmol/L），需動態(tài)變化值（如24小時上升≥26.5μmol/L）而非絕對值判斷AKI；-尿鈉分數(shù)（FENa）：>1%提示腎性AKI，<1%提示腎前性AKI。器官功能評估：復蘇的"警戒線"凝血功能：出血風險的"預警信號"-常規(guī)指標：血小板計數(shù)（PLT<100×10?/L需警惕）、凝血酶原時間（PT延長>3秒）、活化部分凝血活酶時間（APTT延長>10秒）；-專項指標：國際標準化比值（INR）、纖維蛋白原（Fib<1.5g/L提示凝血因子消耗）、D-二聚體（D-D>500μg/L提示繼發(fā)性纖溶亢進）。四、老年失血性休克個體化液體復蘇策略：從"補液"到"精準調(diào)控"基于評估結(jié)果，液體復蘇需明確"補什么、補多少、補多快"三大核心問題，同時兼顧液體安全性與器官保護。液體選擇：不是"越白越好"，而是"適合才好"1.晶體液：基礎(chǔ)補液的"主力軍"，但需"量體裁衣"-首選平衡鹽溶液（如乳酸林格液、醋酸鈉林格液）：相比生理鹽水，其氯離子濃度（約100mmol/L）更接近血漿（103mmol/L），可減少高氯性酸中毒風險。研究顯示，老年患者輸入生理鹽水>2000mL后，血氯升高>10mmol/L的發(fā)生率達35%，且與AKI風險正相關(guān)。-限制晶體液總量：老年患者毛細血管通透性增加，過量晶體液易滲入組織間隙，導致"第三間隙丟失"和肺水腫風險。推薦初始補液量：休克Ⅰ級10-15mL/kg，Ⅱ級15-20mL/kg，Ⅲ-Ⅳ級20-30mL/kg（按理想體重計算，老年理想體重=身高-100×0.9）。液體選擇：不是"越白越好"，而是"適合才好"2.膠體液：容量擴充的"加速器"，但需"揚長避短"-白蛋白：對低蛋白血癥（ALB<30g/L）的老年患者，聯(lián)合白蛋白（20%白蛋白100mL）可提高膠體滲透壓，減少晶體液用量。但白蛋白價格昂貴，且對腎功能不全者需慎用（可能增加容量負荷）。-羥乙基淀粉（HES）：因腎損傷風險（2013年FDA黑框警告），老年患者不推薦使用；中分子低取代級HES（如130/0.4）僅在血容量不足且白蛋白缺乏時短期使用（<24小時，最大劑量33mL/kg）。液體選擇：不是"越白越好"，而是"適合才好"3.血液制品：生命的"紅細胞懸液"，但需"精準輸注"-紅細胞輸注：老年患者輸血閾值需個體化，避免"一刀切"：-活動性出血、Hb<70g/L：立即輸注；-無活動性出血、合并心肺疾?。篐b<80g/L或出現(xiàn)組織灌注不足（乳酸>2mmol/L、尿量<0.5mL/kg/h）時輸注；-極高齡（>85歲）、認知功能障礙、終末期疾病：Hb<70g/L可觀察，避免不必要輸注。-輸注速度：首劑1-2U（200-400mL）后評估反應，避免過快（>3mL/kg/h）增加循環(huán)負荷。-血漿與血小板：液體選擇：不是"越白越好"，而是"適合才好"-新鮮冰凍血漿（FFP）：INR>1.5且活動性出血，或INR>2.0準備侵入性操作時輸注（初始劑量15-20mL/kg）；-血小板：PLT<50×10?/L伴活動性出血，或PLT<20×10?/L無出血傾向時預防性輸注（老年患者PLT<30×10?/L即建議輸注）。復蘇目標：從"血壓達標"到"組織灌注優(yōu)化"傳統(tǒng)復蘇以"收縮壓≥90mmHg、尿量≥0.5mL/kg/h"為目標，但對老年患者，過度追求血壓達標可能增加心臟后負荷，加重器官缺血。個體化目標需分層制定：復蘇目標：從"血壓達標"到"組織灌注優(yōu)化"基礎(chǔ)目標：維持"有效循環(huán)血容量"-血壓：MAP≥65mmHg（或較基礎(chǔ)值升高20mmHg，避免過高）；-心率：50-100次/分（避免心動過速增加心肌氧耗）；-CVP：8-12mmHg（但需結(jié)合PLR反應，若PLR后SV增加10%，提示容量反應性良好，CVP可偏低）。復蘇目標：從"血壓達標"到"組織灌注優(yōu)化"高級目標：實現(xiàn)"氧供需平衡"-混合靜脈氧飽和度（SvO2）：≥65%（通過PAC監(jiān)測，指導血管活性藥物調(diào)整）。03-ScvO2：≥70%（若ScvO2<70%，需評估心輸出量、血紅蛋白、氧合指數(shù)）；02-乳酸：≤2mmol/L（初始高乳酸者需6小時內(nèi)下降≥50%）；01復蘇目標：從"血壓達標"到"組織灌注優(yōu)化"器官特異性目標-腎臟：尿量≥0.5mL/kg/h，Scr≤基線值1.5倍；-肺：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≥300mmHg，避免肺水腫（中心靜脈壓<12mmHg且無肺部濕啰音）；-腦：格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分≥12分，CPP≥50mmHg（避免腦低灌注）。復蘇節(jié)奏：從"快速沖擊"到"分階段調(diào)控"老年液體復蘇需遵循"先快后慢、邊補邊調(diào)"原則，避免"液體過負荷"與"復蘇不足"的極端。1.初始復蘇階段（0-1小時）：-目標：快速恢復有效循環(huán)，逆轉(zhuǎn)組織缺氧；-策略：晶體液15-20mL/kg（或平衡鹽溶液500-1000mL）快速輸注，同時積極止血（藥物、內(nèi)鏡、手術(shù)）；-監(jiān)測：每15分鐘評估血壓、心率、尿量，乳酸初始即測定。復蘇節(jié)奏：從"快速沖擊"到"分階段調(diào)控"2.優(yōu)化復蘇階段（1-6小時）：-目標：根據(jù)容量反應性調(diào)整液體量，維持組織灌注；-策略：若初始復蘇后MAP仍<65mmHg，可重復晶體液5-10mL/kg；若存在容量反應性（PLR或SVV>13%），可謹慎給予膠體液（白蛋白100mL）；若血壓仍不升，加用血管活性藥物（去甲腎上腺素首選，起始0.05-0.1μg/kgmin）；-監(jiān)測：每30分鐘監(jiān)測乳酸、ScvO2，每1小時復查血氣、電解質(zhì)。復蘇節(jié)奏：從"快速沖擊"到"分階段調(diào)控"3.穩(wěn)定階段（6-24小時）：-目標：避免液體過負荷，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；-策略：液體負平衡（出量>入量500-1000mL），優(yōu)先利尿（呋塞米20-40mg靜脈推注，需監(jiān)測尿量與電解質(zhì)）；-監(jiān)測：每4小時復查腎功能、電解質(zhì)，每日評估液體平衡。05特殊情況下的個體化復蘇策略：復雜問題的"精準應對"特殊情況下的個體化復蘇策略：復雜問題的"精準應對"老年患者常合并多種特殊情況，需在常規(guī)復蘇基礎(chǔ)上針對性調(diào)整策略。合并慢性心功能不全（如心衰、冠心?。?.核心矛盾：休克需增加前負荷以維持CO，但心衰患者前負荷增加易誘發(fā)肺水腫。2.策略：-初始補液量減少（10-15mL/kg），采用"小劑量、多次補液"（如每500mL評估1次）；-優(yōu)先監(jiān)測CVP、PLR反應，避免CVP>12mmHg；-聯(lián)合血管活性藥物：多巴酚丁胺（增強心肌收縮力，2-5μg/kgmin）+去甲腎上腺素（維持血壓，0.05-0.2μg/kgmin）；-避免使用多巴胺（增加心肌氧耗，2013年ACCF/AHA指南不再推薦用于心源性休克）。合并慢性心功能不全（如心衰、冠心病）（二）合并慢性腎臟?。╡GFR<60mL/min/1.73m2）1.核心矛盾：腎臟對缺血敏感，過量補液加重肺水腫，補液不足加重AKI。2.策略：-限制晶體液總量（<30mL/kg），優(yōu)先使用白蛋白（提高膠體滲透壓，減少組織水腫）；-避免使用腎毒性藥物（如造影劑、氨基糖苷類）；-AKI已發(fā)生者，可考慮腎臟替代治療（RRT），但時機需個體化：-指征：難治性高鉀血癥（K+>6.5mmol/L）、嚴重酸中毒（pH<7.1）、容量過負荷利尿劑抵抗；-模式：連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）優(yōu)于血液透析（對血流動力學影響?。?。合并凝血功能障礙（如創(chuàng)傷性凝血病、肝硬化）1.核心矛盾：止血與血栓形成的"平衡藝術(shù)"，過度抗凝加重出血，過度促凝增加血栓風險。2.策略：-初始復蘇即糾正酸中毒（pH>7.2，酸中毒抑制凝血功能）；-輸血策略：PLT>50×10?/L、Fib>1.5g/L時限制血漿輸注，避免"盲目擴容"；-特殊藥物：對肝硬化患者，可補充維生素K（10mg靜脈注射，每日1次）和新鮮冰凍血漿；對創(chuàng)傷性凝血病，氨甲環(huán)酸（1g靜脈輸注，>15分鐘）在傷后3小時內(nèi)使用可降低病死率。圍手術(shù)期失血性休克1.核心矛盾：手術(shù)創(chuàng)傷與失血的疊加，需兼顧術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定與術(shù)后器官功能保護。2.策略：-術(shù)前"限制性輸液"（晶體液<1500mL），避免組織水腫增加手術(shù)難度；-術(shù)中目標導向液體治療（GDFT）：通過FloTrac/Vigileo等設(shè)備監(jiān)測SVV（<13%提示容量反應性良好），指導液體輸注；-術(shù)后"允許性低血壓"：MAP維持60-65mmHg（較基礎(chǔ)值低20mmHg），結(jié)合乳酸、尿量評估，避免血壓過高吻合口出血。06動態(tài)監(jiān)測與多學科協(xié)作：個體化復蘇的"雙保險"動態(tài)監(jiān)測與多學科協(xié)作：個體化復蘇的"雙保險"液體復蘇不是"一錘子買賣"，而是動態(tài)調(diào)整的過程，需多學科團隊（MDT）協(xié)作，實現(xiàn)"精準化、全程化"管理。動態(tài)監(jiān)測：從"靜態(tài)指標"到"動態(tài)趨勢"1.監(jiān)測頻率：-危重患者（休克Ⅲ-Ⅳ級）：每15-30分鐘監(jiān)測生命體征，每1小時血氣、電解質(zhì)；-穩(wěn)定患者（休克Ⅰ-Ⅱ級）：每2-4小時監(jiān)測生命體征，每6-12小時實驗室檢查。2.監(jiān)測指標升級：-常規(guī)指標：血壓、心率、尿量、乳酸；-進階指標：ScvO2、SVV、PLR反應（無創(chuàng)評估容量反應性）；-器官特異性指標：BNP/NT-proBNP（心功能）、胱抑素C（腎功能）、腦鈉肽（腦灌注）。多學科協(xié)作：從"單打獨斗"到"團隊作戰(zhàn)"020304050601-外科/介入科：快速明確出血原因并止血（如內(nèi)鏡下止血、介入栓塞、手術(shù)探查）；老年失血性休克救治需ICU、外科、麻醉科、輸血科、營養(yǎng)科等多學科協(xié)作：-麻醉科：優(yōu)化麻醉深度（避免過深抑制循環(huán)），指導血管活性藥物使用；-康復科：病情穩(wěn)定后早期康復（床上活動、呼吸訓練），減少譫妄、肌肉萎縮等并發(fā)癥。-輸血科：提供成分血輸注方案，避免血液浪費；-營養(yǎng)科：早期腸內(nèi)營養(yǎng)（血流動力學穩(wěn)定后24-48小時內(nèi)啟動），改善患者營養(yǎng)狀態(tài)；07預后與質(zhì)量控制：個體化復蘇的"終極目標"預后與質(zhì)量控制：個體化復蘇的"終極目標"老年失血性休克預后的改善，不僅依賴于個體化復蘇方案，還需建立質(zhì)量控制體系，持續(xù)優(yōu)化救治流程。預后影響因素1.早期達標時間：乳酸清除率6小時內(nèi)≥50%、ScvO2≥70%者28天病死率降低40%；012.并發(fā)癥預防：避免液體過負荷（肺水腫發(fā)生率<10%）和AKI（發(fā)生率<20%）可顯著改善預后；023.基礎(chǔ)狀態(tài)：MNA評分<17分（