護(hù)理管理中護(hù)理文書(shū)偽造的識(shí)別及追責(zé)處理流程護(hù)理文書(shū)是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱(chēng)，它不僅是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)保付費(fèi)等的重要依據(jù)。然而，在實(shí)際護(hù)理管理中，護(hù)理文書(shū)偽造的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這嚴(yán)重影響了醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，破壞了醫(yī)療行業(yè)的公信力。因此，準(zhǔn)確識(shí)別護(hù)理文書(shū)偽造并進(jìn)行合理的追責(zé)處理至關(guān)重要。護(hù)理文書(shū)偽造的識(shí)別筆跡及書(shū)寫(xiě)規(guī)范識(shí)別通過(guò)對(duì)比不同時(shí)間、不同護(hù)理文書(shū)上同一護(hù)理人員的筆跡，查看是否存在明顯差異。正常情況下，一個(gè)人的筆跡具有相對(duì)穩(wěn)定性，若出現(xiàn)字體、筆畫(huà)粗細(xì)、書(shū)寫(xiě)力度等方面的顯著變化，可能存在代簽或偽造的情況。同時(shí)，檢查書(shū)寫(xiě)規(guī)范，如是否使用規(guī)定的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、書(shū)寫(xiě)格式是否符合要求、有無(wú)涂改痕跡且涂改是否規(guī)范等。若存在大量不規(guī)范涂改、使用非專(zhuān)業(yè)詞匯替代醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等情況，需進(jìn)一步核實(shí)。內(nèi)容邏輯識(shí)別審查護(hù)理文書(shū)內(nèi)容的邏輯性和連貫性。護(hù)理記錄應(yīng)與患者的病情發(fā)展、治療措施相匹配。例如，護(hù)理記錄中記錄了某一時(shí)間段對(duì)患者進(jìn)行了某項(xiàng)護(hù)理操作，但在醫(yī)囑單中卻沒(méi)有相應(yīng)的醫(yī)囑支持；或者記錄的患者生命體征變化與病情診斷不符，如患者被診斷為高熱，但護(hù)理記錄中體溫一直正常等情況，都可能存在文書(shū)偽造。時(shí)間一致性識(shí)別核對(duì)護(hù)理文書(shū)中各項(xiàng)記錄的時(shí)間。護(hù)理操作、病情觀察、醫(yī)囑執(zhí)行等都有相應(yīng)的時(shí)間記錄，要確保這些時(shí)間相互吻合。比如，護(hù)理記錄中記錄的給藥時(shí)間與醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間不一致，或者護(hù)理操作記錄時(shí)間與患者護(hù)理排班表中該護(hù)士的在崗時(shí)間沖突，都可能是偽造的跡象。與其他資料比對(duì)識(shí)別將護(hù)理文書(shū)與其他相關(guān)醫(yī)療資料進(jìn)行比對(duì)，如醫(yī)生的病程記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等。若護(hù)理記錄中的內(nèi)容與這些資料存在矛盾，如護(hù)理記錄中描述患者傷口愈合良好，但醫(yī)生病程記錄中提及傷口有感染跡象，或者護(hù)理記錄中的檢驗(yàn)結(jié)果與實(shí)際檢驗(yàn)報(bào)告不符，就需要深入調(diào)查。護(hù)理文書(shū)偽造的追責(zé)處理流程發(fā)現(xiàn)與初步核實(shí)當(dāng)在護(hù)理管理過(guò)程中，如護(hù)理質(zhì)量檢查、病歷審核、醫(yī)療糾紛處理等環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書(shū)可能存在偽造情況時(shí)，首先由發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的人員（如護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部質(zhì)控人員等）進(jìn)行初步核實(shí)。收集相關(guān)證據(jù)，包括護(hù)理文書(shū)原件、相關(guān)醫(yī)囑單、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等，并與涉及的護(hù)理人員進(jìn)行溝通，了解情況。成立調(diào)查小組若初步核實(shí)后懷疑存在護(hù)理文書(shū)偽造，應(yīng)立即成立專(zhuān)門(mén)的調(diào)查小組。調(diào)查小組應(yīng)由醫(yī)院護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、法務(wù)部門(mén)等相關(guān)人員組成，必要時(shí)可邀請(qǐng)外部專(zhuān)家參與。調(diào)查小組負(fù)責(zé)全面、深入地調(diào)查事件，確保調(diào)查的公正性和專(zhuān)業(yè)性。調(diào)查取證調(diào)查小組對(duì)涉及的護(hù)理文書(shū)進(jìn)行詳細(xì)審查，通過(guò)查閱病歷、訪談相關(guān)人員（包括護(hù)理人員、醫(yī)生、患者及家屬等）、調(diào)取監(jiān)控視頻等方式，收集充分的證據(jù)。對(duì)于收集到的證據(jù)要進(jìn)行分類(lèi)整理，建立證據(jù)檔案，確保證據(jù)的真實(shí)性和完整性。認(rèn)定與評(píng)估調(diào)查小組根據(jù)收集到的證據(jù)，對(duì)護(hù)理文書(shū)是否偽造進(jìn)行認(rèn)定。如果認(rèn)定存在偽造行為，進(jìn)一步評(píng)估偽造行為的嚴(yán)重程度，考慮偽造的內(nèi)容、對(duì)患者治療和安全的影響、是否導(dǎo)致醫(yī)療糾紛等因素。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，將偽造行為分為輕微、中等、嚴(yán)重三個(gè)等級(jí)。責(zé)任認(rèn)定與處理根據(jù)調(diào)查結(jié)果，明確相關(guān)責(zé)任人。責(zé)任主體可能包括直接參與偽造的護(hù)理人員、對(duì)護(hù)理文書(shū)審核把關(guān)不嚴(yán)的護(hù)士長(zhǎng)等。對(duì)于不同等級(jí)的偽造行為，給予相應(yīng)的處理。輕微偽造行為：對(duì)直接責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育，要求其作出書(shū)面檢討，并在科室內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。同時(shí)，對(duì)其進(jìn)行護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再培訓(xùn)，考核合格后方可重新獨(dú)立書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。中等偽造行為：除上述處理外，給予直接責(zé)任人經(jīng)濟(jì)處罰，暫停其晉升、評(píng)優(yōu)資格一定期限。對(duì)審核把關(guān)不嚴(yán)的護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行誡勉談話(huà)，并在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。嚴(yán)重偽造行為：對(duì)直接責(zé)任人給予行政處分，如警告、記過(guò)、降級(jí)等，情節(jié)特別嚴(yán)重的，予以辭退。同時(shí)，依法追究其法律責(zé)任。對(duì)審核把關(guān)不嚴(yán)的相關(guān)管理人員給予相應(yīng)的行政處分。整改與預(yù)防在完成追責(zé)處理后，要針對(duì)此次事件進(jìn)行全面總結(jié)，分析護(hù)理文書(shū)管理中存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)。制定相應(yīng)的整