急診醫(yī)學(xué)中級(jí)考試主治醫(yī)師試題帶及參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30題）1.患者男性，55歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛40分鐘，伴惡心、大汗，血壓130/85mmHg，心率92次/分，律齊。急診心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。最關(guān)鍵的緊急處理措施是：A.立即舌下含服硝酸甘油B.靜脈注射嗎啡鎮(zhèn)痛C.嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mgD.靜脈滴注硝酸甘油改善心肌缺血答案：C（急性ST段抬高型心肌梗死需盡早抗血小板治療，阿司匹林+P2Y12受體抑制劑為關(guān)鍵初始治療）2.青年女性，因“口服敵敵畏20ml后1小時(shí)”入院，查體：意識(shí)模糊，瞳孔針尖樣，大汗，雙肺滿布濕啰音，心率52次/分。首要的搶救措施是：A.立即氣管插管機(jī)械通氣B.靜脈注射阿托品2mgC.清水徹底洗胃D.靜脈注射解磷定1g答案：B（有機(jī)磷中毒時(shí)，阿托品可快速對(duì)抗毒蕈堿樣癥狀，挽救生命優(yōu)先于洗胃）3.創(chuàng)傷患者，車禍后30分鐘，BP70/40mmHg，HR135次/分，意識(shí)淡漠，面色蒼白，四肢濕冷。查體：腹部膨隆，壓痛（+），移動(dòng)性濁音（+），左大腿畸形伴活動(dòng)性出血。優(yōu)先處理順序?yàn)椋篈.左大腿加壓包扎→快速補(bǔ)液→剖腹探查B.快速補(bǔ)液→左大腿止血→剖腹探查C.剖腹探查→左大腿止血→補(bǔ)液D.氣管插管→補(bǔ)液→止血答案：A（控制外出血是抗休克首要步驟，其次是液體復(fù)蘇，最后處理內(nèi)臟出血）4.老年患者，慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重，血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO285mmHg，PaO250mmHg，HCO332mmol/L。最合理的氧療方式是：A.鼻導(dǎo)管高流量吸氧（8L/min）B.無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）C.氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣D.儲(chǔ)氧面罩吸氧（6L/min）答案：B（COPD急性加重伴Ⅱ型呼吸衰竭，無(wú)禁忌證時(shí)優(yōu)先無(wú)創(chuàng)通氣改善通氣）5.患者因“胸痛2小時(shí)”就診，心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV，V5-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。最可能的梗死相關(guān)動(dòng)脈是：A.左前降支B.左回旋支C.右冠狀動(dòng)脈D.左主干答案：C（下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高多為右冠狀動(dòng)脈閉塞，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低為對(duì)應(yīng)性改變）6.中暑患者，核心體溫41℃，意識(shí)昏迷，無(wú)汗，血壓80/50mmHg。首要處理是：A.冰鹽水灌胃B.靜脈輸注林格液1000mlC.冰毯物理降溫D.靜脈注射地塞米松10mg答案：C（熱射病需快速降溫，核心體溫每升高1℃，死亡率增加10%，物理降溫為首選）7.過(guò)敏性休克患者，注射青霉素后5分鐘出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)喪失，BP60/30mmHg，HR140次/分。急救措施中錯(cuò)誤的是：A.立即肌內(nèi)注射腎上腺素0.5mg（1:1000）B.快速靜脈輸注生理鹽水2000mlC.靜脈注射地塞米松10mgD.立即氣管插管機(jī)械通氣答案：D（過(guò)敏性休克首要處理是腎上腺素+擴(kuò)容，呼吸衰竭時(shí)才考慮插管）8.急性胰腺炎患者，血淀粉酶5000U/L（正常<125），血鈣1.8mmol/L（正常2.1-2.55），血糖13.2mmol/L，APACHEⅡ評(píng)分8分。最可能的分型是：A.輕癥急性胰腺炎B.中度重癥急性胰腺炎C.重癥急性胰腺炎D.暴發(fā)性胰腺炎答案：B（血鈣<2.0mmol/L提示重癥傾向，但APACHEⅡ評(píng)分<8為中度，≥8為重癥）9.腦出血患者，突發(fā)意識(shí)障礙，右側(cè)肢體偏癱，CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫量45ml，中線移位0.8cm。最合理的處理是：A.甘露醇125ml快速靜滴B.急診開顱血腫清除術(shù)C.氨基己酸靜脈止血D.亞低溫治療答案：B（基底節(jié)區(qū)血腫量>30ml且中線移位>0.5cm，有手術(shù)指征）10.患者誤服“潔廁靈”（主要成分為鹽酸）后2小時(shí)，訴口咽灼痛、吞咽困難。錯(cuò)誤的處理是：A.立即口服牛奶200mlB.清水漱口后催吐C.靜脈滴注奧美拉唑40mgD.喉鏡檢查評(píng)估黏膜損傷答案：B（強(qiáng)酸腐蝕傷禁忌催吐，以免加重食管損傷）11.張力性氣胸患者，突發(fā)呼吸困難，BP85/50mmHg，氣管向左側(cè)偏移，右肺呼吸音消失。緊急處理應(yīng)為：A.立即胸腔閉式引流B.16G靜脈留置針在右鎖骨中線第2肋間穿刺排氣C.高流量吸氧D.靜脈注射多巴胺升壓答案：B（張力性氣胸需立即減壓，穿刺排氣為最快速措施）12.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者，血?dú)夥治觯簆H7.15，HCO310mmol/L，BE-12mmol/L。是否需要補(bǔ)堿？A.需要，靜脈輸注5%碳酸氫鈉100mlB.不需要，補(bǔ)液+胰島素治療后可自行糾正C.需要，補(bǔ)堿至pH≥7.2D.不需要，補(bǔ)堿會(huì)加重腦水腫答案：B（DKA補(bǔ)堿指征為pH<7.0或HCO3-<5mmol/L，輕度酸中毒通過(guò)胰島素和補(bǔ)液可糾正）13.患者因“意識(shí)障礙3小時(shí)”就診，血糖2.1mmol/L，靜脈注射50%葡萄糖40ml后意識(shí)恢復(fù)，但30分鐘后再次昏迷。最可能的原因是：A.胰島素瘤B.嚴(yán)重肝病C.酒精性低血糖D.長(zhǎng)效磺脲類藥物過(guò)量答案：D（長(zhǎng)效磺脲類（如格列本脲）可導(dǎo)致反復(fù)低血糖，需持續(xù)輸注葡萄糖）14.急性肺栓塞患者，血壓85/50mmHg，D-二聚體12000ng/ml，CT肺動(dòng)脈造影示右肺動(dòng)脈主干完全閉塞。首選治療是：A.低分子肝素抗凝B.尿激酶150萬(wàn)U靜脈溶栓C.下腔靜脈濾器置入D.外科肺動(dòng)脈取栓術(shù)答案：B（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞需溶栓治療）15.兒童熱性驚厥，發(fā)作持續(xù)5分鐘未緩解，首選止驚藥物是：A.地西泮0.3mg/kg靜脈注射B.苯巴比妥15mg/kg肌內(nèi)注射C.咪達(dá)唑侖0.2mg/kg肌內(nèi)注射D.丙戊酸鈉15mg/kg靜脈注射答案：A（熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)首選地西泮靜注，無(wú)效時(shí)可換咪達(dá)唑侖）16.主動(dòng)脈夾層患者，突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛，BP180/110mmHg，雙上肢血壓差25mmHg。最關(guān)鍵的治療是：A.靜脈輸注硝普鈉控制血壓B.美托洛爾靜脈注射控制心率C.嗎啡鎮(zhèn)痛D.急診外科手術(shù)答案：B（主動(dòng)脈夾層需同時(shí)控制血壓（SBP<100-120mmHg）和心率（60-80次/分），β受體阻滯劑優(yōu)先于降壓藥）17.患者被狗咬傷右小腿，傷口深達(dá)肌層，有活動(dòng)性出血。錯(cuò)誤的處理是：A.20%肥皂水沖洗傷口15分鐘B.碘伏消毒后一期縫合C.注射抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）D.接種狂犬病疫苗答案：B（動(dòng)物咬傷深大傷口禁止一期縫合，需充分引流）18.急性左心衰竭患者，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，雙肺滿布濕啰音，HR130次/分，BP160/100mmHg。首選的血管活性藥物是：A.硝普鈉B.多巴胺C.去甲腎上腺素D.酚妥拉明答案：A（急性左心衰伴高血壓首選硝普鈉擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷）19.患者因“腹痛6小時(shí)”就診，查體：全腹壓痛、反跳痛，肌緊張（+），肝濁音界消失。立位腹平片見膈下游離氣體。最可能的診斷是：A.急性胰腺炎B.消化性潰瘍穿孔C.急性闌尾炎穿孔D.絞窄性腸梗阻答案：B（膈下游離氣體是空腔臟器穿孔的典型表現(xiàn)，消化性潰瘍最常見）20.一氧化碳中毒患者，意識(shí)昏迷，口唇櫻桃紅色，血碳氧血紅蛋白（COHb）45%。首要治療是：A.高流量吸氧（10L/min）B.高壓氧治療C.甘露醇脫水D.地塞米松減輕腦水腫答案：B（COHb>25%或昏迷患者需立即高壓氧治療，促進(jìn)CO解離）21.新生兒窒息，出生后1分鐘Apgar評(píng)分3分（心率80次/分，呼吸弱，肌張力松弛，刺激無(wú)反應(yīng)，皮膚青紫）。復(fù)蘇步驟應(yīng)為：A.保暖→清理呼吸道→正壓通氣→胸外按壓B.正壓通氣→胸外按壓→腎上腺素→擴(kuò)容C.清理呼吸道→觸覺刺激→正壓通氣→胸外按壓D.保暖→觸覺刺激→正壓通氣→腎上腺素答案：A（新生兒復(fù)蘇遵循ABCDE原則：氣道→呼吸→循環(huán)→藥物→評(píng)估）22.患者因“腹瀉10次/天，水樣便”2天就診，BP80/50mmHg，HR120次/分，皮膚彈性差，血鈉125mmol/L。屬于哪種類型脫水？A.等滲性脫水B.低滲性脫水C.高滲性脫水D.水中毒答案：B（血鈉<130mmol/L為低滲性脫水，常見于大量丟失低滲液后補(bǔ)鈉不足）23.心臟驟?；颊撸F(xiàn)場(chǎng)目擊下發(fā)生，立即開始CPR，3分鐘后除顫儀顯示室顫。首次除顫能量選擇（雙相波）：A.120JB.200JC.360JD.50J答案：A（雙相波除顫首次推薦120-200J，單相波360J）24.患者因“頭痛、嘔吐3天”就診，查體：視乳頭水腫，右側(cè)巴氏征（+），CT示左側(cè)額葉占位性病變伴周圍水腫。最可能的急診處理是：A.甘露醇125ml快速靜滴B.立即開顱手術(shù)C.腰椎穿刺測(cè)顱內(nèi)壓D.地塞米松10mg靜脈注射答案：A（顱內(nèi)高壓需立即脫水降顱壓，甘露醇為首選）25.魚膽中毒患者，食用草魚膽后6小時(shí)出現(xiàn)腹痛、嘔吐，24小時(shí)后少尿（尿量<400ml/天），血肌酐450μmol/L。最關(guān)鍵的治療是：A.血液透析B.激素沖擊治療C.保肝治療D.洗胃+導(dǎo)瀉答案：A（魚膽中毒常導(dǎo)致急性腎損傷，血透可清除毒素并糾正電解質(zhì)紊亂）26.患者被蜜蜂蜇傷面部后10分鐘，出現(xiàn)喉頭水腫、呼吸困難，BP70/40mmHg。急救藥物首選：A.腎上腺素0.5mg肌內(nèi)注射B.地塞米松10mg靜脈注射C.異丙嗪25mg肌內(nèi)注射D.氨茶堿0.25g靜脈注射答案：A（過(guò)敏性休克首選腎上腺素，快速緩解氣道痙攣和低血壓）27.急性膽囊炎患者，Murphy征陽(yáng)性，超聲示膽囊增大、壁增厚（4mm）、腔內(nèi)結(jié)石。最合理的處理是：A.禁食、抗感染、解痙治療B.急診膽囊切除術(shù)C.經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)D.內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)答案：A（無(wú)穿孔、壞死等并發(fā)癥的急性膽囊炎首選保守治療，擇期手術(shù)）28.患者因“突發(fā)意識(shí)喪失2分鐘”就診，心電圖示：P波消失，代之以f波，RR間期絕對(duì)不齊，心室率180次/分。最可能的診斷是：A.室上性心動(dòng)過(guò)速B.心房顫動(dòng)伴快速心室率C.心房撲動(dòng)D.室性心動(dòng)過(guò)速答案：B（房顫典型表現(xiàn)為f波、RR不齊、心室率快）29.百草枯中毒患者，口服約10ml后2小時(shí)就診。最有效的治療是：A.血液灌流B.大劑量激素沖擊C.環(huán)磷酰胺免疫抑制D.維生素C抗氧化答案：A（百草枯分子量小，血液灌流可有效清除，需在中毒后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行）30.肋骨骨折患者，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，BP90/60mmHg，HR110次/分，SpO288%。首要處理是：A.胸帶固定B.氣管插管機(jī)械通氣C.手術(shù)內(nèi)固定D.胸腔閉式引流答案：B（連枷胸伴呼吸衰竭需機(jī)械通氣糾正缺氧，同時(shí)處理休克）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>40mmHgB.乳酸>2mmol/LC.充分液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持血壓D.SOFA評(píng)分≥2分答案：ABC（膿毒癥休克定義為液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物且乳酸>2mmol/L）2.急性上消化道大出血的緊急處理措施包括：A.快速補(bǔ)液維持循環(huán)穩(wěn)定B.靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑（PPI）C.三腔二囊管壓迫止血（食管胃底靜脈曲張破裂時(shí)）D.急診胃鏡檢查及治療答案：ABCD（所有選項(xiàng)均為上消化道出血的關(guān)鍵處理）3.創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇原則包括：A.早期快速輸注晶體液（3:1原則）B.限制性液體復(fù)蘇（收縮壓維持80-90mmHg）C.大量輸血時(shí)補(bǔ)充鈣劑D.優(yōu)先使用全血答案：BC（創(chuàng)傷休克未控制出血時(shí)需限制性復(fù)蘇，大量輸血需補(bǔ)鈣）4.急性一氧化碳中毒的遲發(fā)性腦病表現(xiàn)包括：A.精神意識(shí)障礙B.錐體外系癥狀（震顫麻痹）C.錐體系損害（偏癱）D.癲癇發(fā)作答案：ABCD（遲發(fā)性腦病多在中毒后2-60天出現(xiàn)，以上均為典型表現(xiàn)）5.急性胰腺炎的局部并發(fā)癥包括：A.胰腺假性囊腫B.胰腺膿腫C.腹腔間隔室綜合征（ACS）D.腸麻痹答案：ABC（腸麻痹為全身反應(yīng)，非局部并發(fā)癥）6.過(guò)敏性紫癜的臨床分型包括：A.皮膚型B.腹型C.關(guān)節(jié)型D.腎型答案：ABCD（還包括混合型）7.糖尿病高滲高血糖綜合征（HHS）的特點(diǎn)包括：A.血糖顯著升高（>33.3mmol/L）B.血鈉升高（>145mmol/L）C.酮癥酸中毒明顯D.血漿滲透壓>320mOsm/L答案：ABD（HHS酮癥輕或無(wú)）8.張力性氣胸的臨床表現(xiàn)包括：A.進(jìn)行性呼吸困難B.氣管向健側(cè)偏移C.患側(cè)叩診鼓音D.頸靜脈怒張答案：ABCD（嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)循環(huán)衰竭）9.急性腎損傷（AKI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.48小時(shí)內(nèi)血肌酐升高≥26.5μmol/LB.7天內(nèi)血肌酐升至基線1.5倍以上C.尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)D.尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)12小時(shí)答案：ABC（AKI分期標(biāo)準(zhǔn)：1期尿量<0.5ml/kg/h>6h；2期>12h；3期>24h或無(wú)尿>12h）10.毒蛇咬傷的處理原則包括：A.近心端結(jié)扎（每15-20分鐘放松1分鐘）B.傷口切開排毒（神經(jīng)毒類蛇禁用）C.抗蛇毒血清早期應(yīng)用D.糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)答案：ACD（血循毒類蛇避免切開，以免加重出血）三、案例分析題（共4題，每題10分）案例1：患者男性，68歲，“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院。既往高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制140/90mmHg。2小時(shí)前情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，向左肩放射，伴惡心、大汗，含服硝酸甘油2片無(wú)緩解。查體：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP160/100mmHg，雙肺呼吸音清，心界不大，心率105次/分，律齊，未聞及雜音。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV，V1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2mV。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常<0.04）。問(wèn)題1：最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？答案：急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）。依據(jù)：①典型胸痛（壓榨性、向左肩放射、硝酸甘油無(wú)效）；②心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段抬高；③肌鈣蛋白升高超過(guò)99百分位。問(wèn)題2：需要與哪些疾病鑒別？答案：需與主動(dòng)脈夾層（撕裂樣疼痛、雙上肢血壓差、CTA可鑒別）、肺栓塞（呼吸困難、D-二聚體升高、CTPA鑒別）、急性心包炎（廣泛ST段抬高、心包摩擦音）、胃食管反流（與體位相關(guān)、抑酸藥有效）鑒別。問(wèn)題3：首要的治療措施是什么？答案：立即啟動(dòng)再灌注治療：①如發(fā)病<12小時(shí)且無(wú)禁忌，首選急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）；②若無(wú)法行PCI，予靜脈溶栓（如阿替普酶15mg靜推+50mg/30min靜滴）。同時(shí)給予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg嚼服，低分子肝素抗凝，嗎啡鎮(zhèn)痛，β受體阻滯劑控制心率（如美托洛爾2.5mg靜推）。案例2：患者女性，32歲，“口服甲胺磷（有機(jī)磷農(nóng)藥）約50ml后1小時(shí)”由家屬送醫(yī)。查體：意識(shí)模糊，呼之不應(yīng)，瞳孔針尖樣（直徑1mm），口周及皮膚濕冷，雙肺滿布濕啰音，心率50次/分，律齊，肌束震顫（+）。膽堿酯酶活性15%（正常50-130U/L）。問(wèn)題1：該患者的中毒程度如何？依據(jù)是什么？答案：重度有機(jī)磷中毒。依據(jù)：①口服量大（50ml）；②意識(shí)障礙（昏迷）；③瞳孔針尖樣；④雙肺濕啰音（肺水腫）；⑤膽堿酯酶活性<30%（15%）。問(wèn)題2：急救措施包括哪些？答案：①立即清除毒物：脫去污染衣物，清水沖洗皮膚；②氣道管理：保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管；③解毒治療：阿托品（首劑2-5mg靜推，每5-10分鐘重復(fù)至“阿托品化”）+氯解磷定（首劑1.0-1.5g靜推，2-3小時(shí)后重復(fù)0.5-1.0g）；④對(duì)癥支持：補(bǔ)液維持循環(huán)，監(jiān)測(cè)生命體征，防治腦水腫、呼吸衰竭。問(wèn)題3：阿托品化的判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？答案：瞳孔較前散大（不再縮小）、口干、皮膚干燥、心率增快（80-100次/分）、肺濕啰音消失。案例3：患者男性，25歲，“車禍后意識(shí)不清30分鐘”入院。查體：BP75/45mmHg，HR135次/分，R28次/分，SpO285%（未吸氧）。意識(shí)昏迷，GCS評(píng)分5分（睜眼1分，語(yǔ)言1分，運(yùn)動(dòng)3分），右側(cè)額部頭皮血腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射遲鈍。胸廓擠壓痛（+），雙肺呼吸音弱，未聞及啰音。腹部膨隆，壓痛（+），肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音（+）。四肢無(wú)畸形，病理征未引出。問(wèn)題1：需要優(yōu)先進(jìn)行哪些檢查？答案：①立即行床旁超聲（FAST）評(píng)估胸腔、腹腔積液；②胸部X線或床旁CT排除肋骨骨折、血?dú)庑?；③頭顱CT明確顱內(nèi)出血；④血常規(guī)、凝血功能、血型+交叉配血；⑤動(dòng)脈血?dú)夥治?。?wèn)題2：初步診斷考慮