一例ECMO治療重癥肺炎患者的個案護理PPT課件ECMO護理實戰(zhàn)經(jīng)驗分享目錄第一章第二章第三章患者基本情況與病情評估ECMO治療原理及設備準備ECMO治療實施過程目錄第四章第五章第六章個案護理措施實施并發(fā)癥觀察與風險管理護理效果評價與經(jīng)驗總結(jié)患者基本情況與病情評估1.患者基本信息及病史介紹患者合并2型糖尿病酮癥酸中毒、高血壓3級、冠心病支架植入術后等多系統(tǒng)疾病，提示全身狀況較差，增加治療難度?；A疾病復雜住院期間出現(xiàn)咳嗽、氣促、發(fā)熱（最高38.3℃），翻身活動后血氧飽和度下降，肺部HRCT顯示感染較前明顯進展，符合重癥肺炎演變特征。近期感染加重曾因帶狀皰疹住院治療，長期高血壓控制不佳（最高180mmHg），需關注藥物相互作用及免疫抑制狀態(tài)對感染的影響。既往治療史呼吸頻率＞30次/分、氧合指數(shù)＜250mmHg，伴多肺葉浸潤影，符合CURB-65或PSI評分中重癥標準。臨床指標異常合并急性腎功能不全、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒、電解質(zhì)紊亂（高鉀低鈉低鈣），提示病情危重。多器官功能障礙肺部HRCT顯示感染灶短期內(nèi)擴大，需警惕ARDS或膿毒癥休克風險。影像學進展迅速抗感染及支持治療后仍出現(xiàn)氧合惡化，需評估病原體耐藥性或免疫抑制因素。治療反應差重癥肺炎診斷依據(jù)與嚴重程度明確適應癥嚴重低氧血癥（氧合指數(shù)＜100mmHg）且常規(guī)機械通氣無效，符合VV-ECMO啟動指征。禁忌癥排除雖存在出血傾向（如帶狀皰疹活動期），但無不可逆多器官衰竭或無法控制感染，經(jīng)評估后可謹慎實施。預期目標通過ECMO改善氧合，為抗感染治療爭取時間，同時需監(jiān)測出血、血栓、感染等并發(fā)癥。ECMO治療適應癥與禁忌癥分析ECMO治療原理及設備準備2.體外循環(huán)替代機制ECMO通過離心泵驅(qū)動血液流動，將靜脈血從體內(nèi)引出至體外膜肺氧合器，完成氣體交換（排出二氧化碳、攝取氧氣），再經(jīng)血泵將氧合血回輸體內(nèi)，實現(xiàn)心肺功能的部分或完全替代。雙模式支持差異VV-ECMO模式專為呼吸衰竭設計（如ARDS），僅替代肺功能；VA-ECMO模式同時支持心肺功能（如心源性休克），通過動脈回輸直接參與體循環(huán)。器官休息與修復窗口ECMO通過減輕心肺負荷，為原發(fā)病治療（如抗感染、心肌恢復）爭取時間，其核心價值在于維持終末器官灌注而非治愈疾病本身。ECMO工作原理與心肺支持功能第二季度第一季度第四季度第三季度核心部件聯(lián)動系統(tǒng)監(jiān)測與安全模塊耗材與兼容性要求環(huán)境支持條件膜肺（PMP中空纖維膜結(jié)構(gòu)）負責氣體交換，血泵（多為離心泵）提供血流動力，管路系統(tǒng)（肝素涂層）確保血液運輸，三者需無縫協(xié)同運作。實時監(jiān)測血流量、氧合器前后壓力、血氧飽和度等參數(shù)，配備氣泡探測器、壓力報警等安全裝置，確保體外循環(huán)穩(wěn)定性。包括一次性膜肺、動靜脈插管、變溫水箱等，所有材料需通過20項GB/T16886生物相容性檢測，避免溶血或血栓風險。需配備專用電源、醫(yī)用氧氣源（每小時消耗3-5L）、移動超聲設備，重癥監(jiān)護室需預留至少4平方米操作空間。設備組成與功能說明適應癥精準篩選評估患者是否符合ECMO指征（如氧合指數(shù)<80mmHg或心指數(shù)<1.5L/min/m2），排除主動脈夾層、不可逆腦損傷等絕對禁忌癥。多學科協(xié)作預案組建包含重癥醫(yī)學科、心血管外科、超聲科的專業(yè)團隊，明確插管方案（頸內(nèi)靜脈-股動脈或雙腔靜脈）、抗凝策略（肝素目標ACT值）。應急物資核查備齊不同型號插管、手術切開包、血管縫合器械，預充生理鹽水或血漿進行管路排氣，確保所有設備完成滅菌及功能測試。010203操作前評估與準備事項ECMO治療實施過程3.0102血管評估與選擇通過超聲評估股動靜脈、頸內(nèi)靜脈等血管的直徑、走行及有無血栓，優(yōu)先選擇血管條件良好的部位（如成人常選股動靜脈，小兒選頸內(nèi)靜脈）。Seldinger技術穿刺在超聲引導下局部麻醉后，采用Seldinger技術穿刺目標血管，確認回血后置入導絲，擴張皮下組織并沿導絲置入ECMO導管（股靜脈深度15-20cm，股動脈10-15cm）。導管固定與連接縫合固定導管避免移位，預沖管路排除氣泡后連接ECMO循環(huán)系統(tǒng)，確保血液引流與回輸路徑通暢。并發(fā)癥預防嚴格無菌操作減少感染風險，抗凝治療（如肝素）預防血栓，監(jiān)測穿刺部位出血或血腫。特殊人群處理兒童需選擇更小尺寸導管，凝血功能異常者需個體化調(diào)整抗凝方案。030405置管操作與血管通路建立V-V模式（靜脈-靜脈）適用于單純呼吸衰竭（如ARDS），通過雙側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈+股靜脈置管，僅替代肺功能。用于心肺聯(lián)合衰竭（如心源性休克），常選股靜脈引流+股動脈回輸，同時替代心肺功能。成人通常設定為50-80ml/kg/min，兒童按體重調(diào)整，初始流量需逐步增加以避免血流動力學劇烈波動。維持動脈氧分壓≥70mmHg，氧濃度根據(jù)血氣分析調(diào)整（通常FiO?初始設為100%后逐步下調(diào)）。通過監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）等指標，確保流量與患者循環(huán)需求匹配。V-A模式（靜脈-動脈）氧合目標血流動力學穩(wěn)定初始流量設定模式選擇與初始流量設定循環(huán)監(jiān)測核心：MAP與SvO2聯(lián)動監(jiān)測，低于閾值提示需調(diào)整ECMO流量或血管活性藥物劑量。呼吸參數(shù)關聯(lián)：PaO2反映氧合器效率，PaCO2升高需檢查氣流量設置與膜肺功能。凝血平衡難點：ACT與血小板動態(tài)監(jiān)測決定肝素用量，既要防血栓又要避免腦出血。設備異常早篩：流量突降可能提示管路扭曲，膜肺壓差增大需警惕血栓形成風險。神經(jīng)功能預警：GCS評分下降聯(lián)合瞳孔變化，需立即排查VA-ECMO的差異性缺氧問題。監(jiān)測維度關鍵參數(shù)警戒值臨床意義循環(huán)系統(tǒng)MAP/SvO2<65mmHg/<60%組織灌注不足風險呼吸系統(tǒng)PaO2/PaCO245mmHg氧合器效能評估凝血功能ACT/血小板計數(shù)>220秒/<50×10?/L出血或血栓預警設備運行流量/膜肺壓差<3L/min/>50mmHg泵功能異常/血栓形成神經(jīng)系統(tǒng)GCS/瞳孔反應<8分/不對稱腦缺氧或出血治療過程監(jiān)測與參數(shù)調(diào)整個案護理措施實施4.生命體征持續(xù)監(jiān)測與評估每小時記錄ECMO流量、轉(zhuǎn)速、跨膜壓等參數(shù)，結(jié)合有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓評估循環(huán)狀態(tài)。血流動力學監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）、呼氣末二氧化碳（ETCO?）及呼吸頻率，調(diào)整呼吸機參數(shù)與ECMO支持力度。呼吸功能評估定時檢測肝腎功能、乳酸水平及凝血功能（ACT、APTT），預防多器官功能障礙綜合征（MODS）。器官功能保護肺保護性通氣策略維持PEEP8-12cmH2O，平臺壓<30cmH2O，每4小時進行肺復張操作，防止肺泡萎陷。氣道濕化與凈化使用加熱濕化器維持氣道濕度100%，按需進行密閉式吸痰，吸痰前后給予100%氧氣2分鐘。分泌物性狀觀察記錄痰液量（每日<10ml/kg）、顏色（粉紅色泡沫痰提示肺水腫）及粘度（Bristol評分≥4級需加強濕化）。呼吸道管理及吸痰護理早期腸內(nèi)營養(yǎng)ECMO啟動24小時內(nèi)經(jīng)鼻腸管輸注低滲配方（起始20ml/h），逐步達到目標熱量25-30kcal/kg/day。呼吸肌康復脫機前采用閾值負荷裝置訓練膈肌，壓力從10%MIP開始遞增，每次10分鐘，每日3次。心理干預采用ICU日記緩解創(chuàng)傷后應激，每日進行RASS鎮(zhèn)靜評估（目標-2至0分），家屬參與式護理每周3次。肌力評估與訓練每日進行MRC肌力評分，被動關節(jié)活動度訓練每日2次，床旁腳踏車訓練每次15分鐘（當血流動力學穩(wěn)定時）。營養(yǎng)支持與康復訓練并發(fā)癥觀察與風險管理5.根據(jù)患者凝血功能（ACT、APTT、血小板計數(shù)）動態(tài)調(diào)整肝素劑量，避免過度抗凝導致手術部位、插管部位或全身性出血，必要時補充凝血因子或血小板。插管后需徹底壓迫止血并妥善固定，每日檢查穿刺點有無滲血、血腫，使用透明敷料便于觀察，局部出血時可應用止血材料加壓包扎。密切觀察消化道（嘔血、黑便）、神經(jīng)系統(tǒng)（意識改變、瞳孔異常）及泌尿系統(tǒng)（血尿）等出血征象，定期檢測血紅蛋白和血細胞比容，警惕隱匿性出血。個體化抗凝管理穿刺部位護理多系統(tǒng)監(jiān)測出血風險預防與監(jiān)測嚴格無菌操作置管時遵循最大無菌屏障原則，穿戴無菌手套、口罩及手術衣；每日評估插管部位皮膚，更換敷料時使用氯己定消毒，避免導管相關性血流感染。病原學監(jiān)測定期采集插管處血液及管路內(nèi)標本進行培養(yǎng)，監(jiān)測炎癥指標（白細胞、CRP、PCT），若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等感染癥狀，立即經(jīng)驗性使用廣譜抗生素。環(huán)境與設備管理保持ICU環(huán)境清潔，ECMO管路連接處每日消毒，避免管路污染；限制非必要人員接觸，操作前后嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。營養(yǎng)與免疫力支持通過腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)維持患者蛋白質(zhì)及熱量需求，糾正低蛋白血癥，必要時補充免疫球蛋白以降低感染風險。感染控制及管路消毒抗凝治療優(yōu)化維持管路血流量＞3000ml/min，避免低流量狀態(tài)；定期檢測D-二聚體、纖維蛋白原及血栓彈力圖，調(diào)整肝素用量防止血栓形成或出血。管路與血管評估每小時檢查管路有無凝血塊或顏色異常，超聲監(jiān)測插管肢體遠端動脈搏動及血流，發(fā)現(xiàn)血栓跡象（如肢體蒼白、疼痛）需溶栓或手術取栓。機械性預防措施對非插管肢體實施被動活動或氣壓治療，預防深靜脈血栓；避免管路扭曲或受壓，定期沖洗管路以減少血栓風險。血栓形成監(jiān)測與處理方案護理效果評價與經(jīng)驗總結(jié)6.氧合改善與生命體征變化氧合指標顯著提升：ECMO治療后，患者動脈血氧分壓（PaO?）從30mmHg升至80mmHg以上，氧飽和度（SaO?）穩(wěn)定在95%-100%，表明體外氧合系統(tǒng)有效替代了衰竭的肺功能。血流動力學趨于穩(wěn)定：平均動脈壓（MAP）維持在65-75mmHg，中心靜脈壓（CVP）從12cmH?O降至8cmH?O，血管活性藥物（如去甲腎上腺素）用量逐步減少，提示循環(huán)功能改善。二氧化碳清除效率優(yōu)化：PaCO?從55mmHg降至35-40mmHg，呼吸機參數(shù)（如PEEP）下調(diào)至5-8cmH?O，減輕了呼吸機相關性肺損傷風險?？祻瓦M展與預后評估撤機后肺復張良好，胸部CT顯示雙肺滲出性病變吸收＞70%，6分鐘步行試驗距離從50米提升至300米。呼吸功能恢復肝功能指標（ALT/AST）從峰值500U/L降至正常范圍，未出現(xiàn)急性腎損傷或消化道出血等ECMO相關并發(fā)癥。器官功能保護隨訪3個月顯示，患者肺彌散功能（DLCO）恢復至預計值的85%，無認知功能障礙或運動耐量下降等后遺癥。長期預后評估精細化ECMO管路管理抗凝監(jiān)測標準化：每4小時監(jiān)測ACT（目標值180-220秒），聯(lián)合血栓彈力圖（TEG）調(diào)整肝素劑量，將出血事件發(fā)生率降低至5%以下。感染防控升級：采用密閉式管路沖洗系統(tǒng)，每日更換敷料并采樣培養(yǎng)，導管相關血流感染（CRBSI）發(fā)生率降至零。早期康復干預策略體位與呼吸訓練：ECMO運行期間即開始每日2次俯臥