醫(yī)療護理個案分析匯報Medicalcasereport一般資料患者主因頭痛伴言語不清，左側(cè)肢體無力16小時入院。姓名：小XX性別：女年齡：XX歲主管醫(yī)生：XXX責(zé)任護士：XXX診斷：腦出血破入腦室、高血壓3級既往高血壓病史約6年，最高達250-260/160-170mmHg，未規(guī)律診治、監(jiān)測及藥物治療。曾行宮腔遷頸手術(shù)。否認糖尿病、冠心病史；否認青光眼、消化道潰瘍病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認外傷、輸血史；否認藥物及食物過敏史，否認家族性遺傳病史。既往史一般資料自發(fā)病以來，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，飲水嗆咳，二便如常，體重如前。9月24日13：00為求進一步診治由急診平車收入我科。9月28日患者病情加重轉(zhuǎn)入我區(qū)，遵囑給予重癥監(jiān)護護理常規(guī)，吸氧2L/min及心電監(jiān)護?；颊哂谌朐呵?6小時夜間約9：45于家中休息時無明顯誘因突發(fā)頭痛，伴言語不清，左側(cè)肢體無力，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無抽搐，無吞咽困難，無意識喪失，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉等，立即于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭CT檢查示右基底節(jié)出血并破入腦室，中線稍左移，予以甘露醇降顱壓等治療，家屬訴今晨復(fù)查頭CT出血量未增加?，F(xiàn)病史一般資料查體T36.3℃P120次/分R25次/分Bp228/154mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚粘膜未見黃染和出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官未見畸形。甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未及干濕噦音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及。脊柱四肢未及畸形，雙下肢無水腫。一般資料嗜睡，言語不清，雙側(cè)瞳孔左：右-3：2.5mm，光反應(yīng)（+），XВ向側(cè)凝視，未見明顯眼震及復(fù)視左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏左側(cè)肢體肌力1級，右側(cè)肢體肌力V級，肌張力可，腱反射（++），雙側(cè)Babinski征（+），雙側(cè)肢體共濟及淺感覺欠配合。神經(jīng)內(nèi)科查體一般資料患者住院期間化驗及檢查心肌酶：CK253u/L，CK-MB43u/L，TNT267.9pg/ml均高于正常值；凝血功能D-二聚體2.32mg/L，F(xiàn)IB4.36g/L，APTT19.4sec，AT-Ⅲ1137.7%，血氣分析：PH值7.43，PC0236mmHg，P02196mmHg，lac0.8mmol/L.患者于28日住院期間遵囑急查血，化驗室回報危急值：高鈣肌鈣蛋白267.9pg/ml，D-二聚體2.32mg/L，白細胞計數(shù)29.39*10^9/L，通知醫(yī)生遵囑給予對癥處理。一般資料是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。腦出血（cerebralhemorrhage）腦出血的患者往往由于情緒激動、費勁用力時突然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中多數(shù)留有不同程度的運動障礙、認知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。一般資料腦出血臨床表現(xiàn)運動和語言障礙運動障礙以偏癱為多見；言語障礙主要表現(xiàn)為失語和言語含糊不清。嘔吐約一半的患者發(fā)生嘔吐，可能與腦出血時顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。意識障礙表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時間內(nèi)大量出血，大多會出現(xiàn)意識障礙。眼部癥狀瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝的患者；還可以有偏盲和眼球活動障礙。腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)（凝視麻痹）。頭痛頭暈頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時，疼痛可以發(fā)展到整個頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時。診療經(jīng)過繼續(xù)脫水減輕腦水腫；蛇毒血凝酶2IUQ12H靜脈注射止血；左卡尼汀2gQ12H靜脈注射保護心臟；氨溴索靜點化痰等對癥治療；因患者血壓控制不理想，加用哌唑嗪控制血壓；給予尿毒清鼻飼保護腎功能。護理問題肢體廢用綜合征與病人左側(cè)肢體偏癱，不能運動有關(guān)。溝通障礙與腦出血導(dǎo)致語言中樞受損有關(guān)。有感染的危險與腦出血引起的吸入性肺炎有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險與病人左側(cè)肢體癱瘓，長期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥肺感染、肺栓塞。護理措施肢體廢用綜合征Q2h進行翻身拍背。腦出血病情穩(wěn)定后早期開始進行康復(fù)訓(xùn)練。壓力扛栓泵Q6h進行抗栓治療，促進血液循環(huán)。保持肢體功能位，預(yù)防肢體廢用和攣縮。評價：四肢肌力未有變化，未發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮。溝通障礙病情穩(wěn)定后，早期開始進行言語康復(fù)訓(xùn)練。鼓勵和引導(dǎo)患者發(fā)聲說話。給予患者適當(dāng)?shù)男睦碇С郑矒峄颊咔榫w。評價：患者仍不能進行語言溝通，需要進一步治療。護理措施有感染的危險嚴格執(zhí)行無菌操作，定期對相關(guān)管路接口進行消毒。深靜脈穿刺部位定期進行換藥。實時監(jiān)測生命體征，尤其關(guān)注體溫和血壓的變化。激光照射傷口及穿刺點，促進傷口恢復(fù)。評價：患者未發(fā)生感染。維持皮膚完整性護理動作輕柔，敏捷，避免拖拽。協(xié)助翻身，骶尾部墊水枕，避免產(chǎn)生壓瘡。加床擋，防止墜落。評價：患者皮膚完整性良好，未發(fā)生壓瘡。護理措施有感染的危險頭部抬高15到30度，減少不必要搬動。遵醫(yī)囑合理使用脫水劑，注意水電解質(zhì)平衡。評價：患者未發(fā)生腦栓塞。防止肺感染保持呼吸道通暢，Q12h進行霧化吸入。低頻振蕩排痰，促進咳痰。評價：患者未發(fā)生肺部感染。護理體會高血壓腦出血破入腦室是腦出血中一種比較常見和危險的類型，病死率及致殘率較高，自然預(yù)后較差，在護理此類患者時，我們應(yīng)注意以下幾點內(nèi)容：絕對臥床，床頭抬高30，減少搬動和震動，對躁動患者進行適當(dāng)約束，避免外力導(dǎo)致的血