1、腦卒中患者的營養(yǎng)治療 深圳市福田區(qū)人民醫(yī)院,.,當(dāng)前業(yè)界關(guān)注的主要問題 營養(yǎng)底物（熱卡及蛋白質(zhì)目標(biāo)量是多少？如何達(dá)到之？ 何時(shí)開始營養(yǎng)治療 選擇何種途徑（腸外、腸內(nèi)or腸外+腸內(nèi)）,.,What Energy target?,.,What Energy target?,中國.神經(jīng)系統(tǒng)疾病EN支持操作規(guī)范共識,2011,.,營養(yǎng)不良與腦卒中患者臨床結(jié)局的關(guān)系 循證評價(jià),“喂養(yǎng)或普通飲食”臨床研究 （Feed Or Ordinary Diet trail, FOOD),2003;34:1450-1456.,.,多中心、隨機(jī)、對照、臨床研究（112所醫(yī)院，16個(gè)國家） 患者類型：納入3012例腦卒中

2、患者，其中2955例完成隨訪 結(jié)局：生存率、神經(jīng)功能狀況、住院期間并發(fā)癥,FOOD研究,.,營養(yǎng)對象,喂養(yǎng)時(shí)機(jī),喂養(yǎng)途徑,.,第一部分： 普通飲食組與加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充組 加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充組病死率降低了0.7% (P=0.5) 不良預(yù)后發(fā)生率增加了0.7% (P=0.6),.,營養(yǎng)補(bǔ)充不是必需的（級推薦，B級證據(jù)）,對于既往沒有營養(yǎng)不良，此次發(fā)病不存在吞咽障礙的患者，不需要強(qiáng)化營養(yǎng),B 級證據(jù) 資料來自單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)研究,級推薦 證據(jù)支持和（或）一致認(rèn)為某種操作或治療無益和（或）無效，在某些情況下可能有害的一些情況,.,第二部分： 早期（7d內(nèi)）腸內(nèi)喂養(yǎng)組A和延遲（7d后）腸內(nèi)喂養(yǎng)組B 6

3、個(gè)月后A組絕對死亡危險(xiǎn)比B組減少了5.8%；死亡和不良預(yù)后減少 1.2% 提示卒中伴吞咽障礙患者早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可減少病死率,.,第三部分： NGT喂養(yǎng)組和PEG喂養(yǎng)組（早期） 6 個(gè)月后 PEG 喂養(yǎng)患者絕對死亡危險(xiǎn)比 NGT喂養(yǎng)增加了1.0%；死亡和不良預(yù)后危險(xiǎn)增加7.8% 提示卒中伴吞咽障礙患者早期開始 PEG 喂養(yǎng)可能增加不良預(yù)后危險(xiǎn),.,FOOD研究的啟示,不加區(qū)別的給以患者口服營養(yǎng)補(bǔ)充沒有明顯的臨床益處 對于有吞咽困難的急性卒中患者，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)管飼 急性腦卒中患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)宜采用鼻胃管路徑，不宜一開始就采用PEG，尤其是對于可能只需要管飼2-3周的患者,.,When shou

4、ld we start EN support?,.,A4. Enteral feeding should be started early within the first 24-48 hours following admission. (Grade: C) The feedings should be advanced toward goal over the next 48-72 hours. (Grade: E) 入院 24-48h 內(nèi)要啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，在2-3天內(nèi)達(dá)到目標(biāo)劑量。,美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南,Martindale RG, Crit Care Med 2009;37:1757

5、-61.,營養(yǎng)治：及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正,.,A6. In the ICU patient population, neither the presence nor absence of bowel sounds nor evidence of passage of flatus and stool is required for the initiation of enteral feeding. (Grade: B) 腸鳴音以及腸通氣不是啟動腸內(nèi)營養(yǎng)必須條件 A5. In the setting of hemodynamic compromise (patients requiring si

6、gnificant hemodynamic support including high dose catecholamine agents, alone or in combination with large volume fluid or blood product resuscitation to maintain cellular perfusion), EN should be withheld until the patient is fully resuscitated and/or stable. (Grade: E) 血液動力學(xué)不穩(wěn)定病人，暫停,美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南,M

7、artindale RG, Crit Care Med 2009;37:1757-61.,.,營養(yǎng)治療：應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用胃腸營養(yǎng),蔣朱明 中華臨床營養(yǎng)雜志 2009；65-66,If the gut works,use it! 只要胃腸道有功能，就要使用它！ -Pro.Livingston A (U.S.A),營養(yǎng)全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高 刺激腸道蠕動及胃腸激素分泌，改善腸道血液 灌注，維護(hù)腸道正常生理功能 保護(hù)黏膜屏障，減少腸源性感染 降低住院費(fèi)用,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）治療4大優(yōu)勢,.,What route?,.,Nutrition support Optimal Route,Oral E

8、nteral gastric Enteral duodenal/jejunal Small amount Enteral rest Parenteral Total parenteral,Best,.,短期(4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇PEG喂養(yǎng)(A級推薦)。,中國：神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識2011,.,A7. Either gastric or small bowel feeding is acceptable in the ICU setting. Critically ill patients should be fed via an enteral access

9、 tube placed in the small bowel if at high risk for aspiration or after showing intolerance to gastric feeding. (Grade: C) 高誤吸風(fēng)險(xiǎn)或胃喂養(yǎng)不耐受病人可啟動小腸喂養(yǎng),美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南,.,腸內(nèi)營養(yǎng),.,患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖,腸內(nèi)營養(yǎng),中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),胃腸道是否有功能？,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？,.,營養(yǎng)治療決策流程ASPEN Guideline 2002（美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會）,SENT對于胃腸道功能不全的患者采用序貫?zāi)c內(nèi)營

10、養(yǎng)治療,金標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道功能狀態(tài)決定腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇,.,選擇合適的輸注方法,推注法 重力滴注法 EN泵連續(xù)輸注法,.,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的常見并發(fā)癥,腹瀉,高血糖,腹脹,.,導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素,同服治療藥物 抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群 營養(yǎng)不良或低蛋白血癥 小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓 細(xì)菌污染 配制、輸送、室溫下時(shí)間過長,.,如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素,灌注速度過快,速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵,用加熱器將配方維持在24-35攝氏度,每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,不含乳糖+低脂配方+稀釋配方,配

11、方冷,污染,營養(yǎng)液配方,.,腸內(nèi)營養(yǎng)與護(hù)理,喂養(yǎng)中和喂養(yǎng)后30min，病人取 30 45的半臥位 神志不清的病人，應(yīng)妥善固定四肢 輸注管內(nèi)嚴(yán)禁加入顆粒及粉狀藥物 定時(shí)更換輸注管及容器,.,腸內(nèi)營養(yǎng)與護(hù)理,嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量 如果潴留量200ml，可維持原速度 如果潴留量100ml增加輸注速度20ml/hr 如果殘留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。,.,腸內(nèi)營養(yǎng)與護(hù)理 UGH,加用PPI 血性胃內(nèi)容物100ml時(shí)，繼續(xù)全量全速或全量減速（20-50ml/h）喂養(yǎng)，每天檢測胃液OB 1次，直至2次正常 血性胃內(nèi)容物100ml時(shí),暫停喂

12、養(yǎng) 中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),.,特殊營養(yǎng)素的藥理作用,谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用 魚油在重癥病人的應(yīng)用,.,谷氨酰胺的應(yīng)用,對于合適病人腸外營養(yǎng)補(bǔ)充谷氨酰胺安全且持續(xù)減少死亡率,改善預(yù)后 創(chuàng)傷、燒傷、全腸外營養(yǎng)病人 劑量很重要0.35g/kgd（IV），0.5 g/kgd（EN），劑量應(yīng)小于0.5 g/kgd ，Gln量應(yīng)小于30%總蛋白攝入量,.,魚油的應(yīng)用 -3脂肪酸與-6脂肪酸的不同來源和功能,.,指南意見：,歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN): -3 脂肪酸用于 胃腸道擇期手術(shù)(A級推薦); 創(chuàng)傷患者(A級推薦); 急性呼吸窘迫綜合征(B級推薦) 加拿

13、大營養(yǎng)學(xué)會: -3 脂肪酸用于治療急性呼吸窘迫綜合征(A級推薦) 美國重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM ): -3 脂肪酸用于治療急性呼吸窘迫綜合征(B級推薦) 2009ESPEN指南 富含魚油的脂肪乳劑能縮短危重病人的住院時(shí)間(B級) 推薦用于： 擇期上消化道手術(shù)(A級) 輕度膿毒癥患者(APACHE15)(B級) 創(chuàng)傷(A級)和ARDS患者(B級),.,魚油的應(yīng)用,盡可能在疾病及應(yīng)激的早期使用 含魚油脂肪乳可以改善重癥病人預(yù)后 劑量：0.10.2g/kgd -3 脂肪乳,.,腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征,適用患者類型 胃腸道功能障礙的患者 由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的患者 存在有尚未控制的腹部情況者 如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,適用對象,不能耐受腸內(nèi)的患者,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的患者,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),.,腸外營養(yǎng)的禁忌