1、多發(fā)傷救治臨床實踐與進展探討,1,PPT學(xué)習交流,多發(fā)傷的定義,指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的 解剖部位或臟器的損傷，且至少有一處損 傷是危及生命的。 多發(fā)性創(chuàng)傷占全部創(chuàng)傷的1%-1.8% 而復(fù)合傷的定義是兩個或者兩個以上的原 因引起的損傷。 多處傷是指雖然體表有多個部位的損傷， 但無一處是嚴重的致命的。,2,PPT學(xué)習交流,多發(fā)性創(chuàng)傷,病理生理特點： 機體應(yīng)急反應(yīng)強烈 免疫功能紊亂（SIRS） 高代謝狀態(tài),3,PPT學(xué)習交流,多發(fā)性創(chuàng)傷,臨床特點: 休克發(fā)生率高 容易繼發(fā)感染 高代謝高分解 容易發(fā)生MODS,4,PPT學(xué)習交流,損傷嚴重度,分類的目的 根據(jù)創(chuàng)傷的嚴重程度，按輕 重緩急決

2、定優(yōu)先處理的順序 提高創(chuàng)傷病人的搶救成功率 提高衛(wèi)生資源的使用效率,5,PPT學(xué)習交流,顏色標記卡分類,綠色標記卡輕傷員 意識清楚，多處軟組織傷，無需特殊 治療。 黃色標記卡重傷員 需手術(shù)治療，但可拖延一段時間。 紅色標記卡危重傷員 因窒息、心搏呼吸驟停、大出血及休 克等造成傷員有生命危險，需立即行緊急 搶救性手術(shù)以控制大出血和改善通氣者。,6,PPT學(xué)習交流,分類 生理評分 格拉斯哥評分（CGS） 創(chuàng)傷評分（RTS） 急性及慢性健康狀況評分（APACHE） 全身炎性反應(yīng)綜合征評分（SIRS）,創(chuàng)傷評分系統(tǒng),7,PPT學(xué)習交流,解剖評分 簡明損傷評分（AIS） 損傷嚴重程度評分（ISS） 腹部

3、銳器傷指數(shù)（PATI） ICD基礎(chǔ)上的損傷嚴重程度評分（ICISS),8,PPT學(xué)習交流,?？圃u分（結(jié)合生理及解剖評分）,9,PPT學(xué)習交流,至今尚無一個對創(chuàng)傷嚴重程度做出非?？?觀準確評價的公認的分級標準，因為任何 一個分級標準都不能全面準確地反映創(chuàng)傷 刺激的復(fù)雜性。目前在國際上被大家認可 和接受的是AIS-ISS計分法，嚴重創(chuàng)傷的計 分值必須AIS-ISS計分16分。,10,PPT學(xué)習交流,創(chuàng)傷嚴重度的判斷 （一）、院前評分 院前指數(shù)(Prehospitalindex,PHI) ：以收縮壓、脈博、呼吸和意識四項生理指標作為評分參數(shù)。每項指標分為3或4個級別，分別記05分。PHI記分為4個參

4、數(shù)之和，最高20分。總分03為輕傷，420分為重傷。合并有胸（或腹）穿通傷者，總分+4。,11,PPT學(xué)習交流,院前指數(shù)（PHI）,12,PPT學(xué)習交流,創(chuàng)傷指數(shù)（trauma index,TI）：以受傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸和意識狀態(tài)對病人進行評分。每項指標按4級記分，各項記分相加， 分值越高傷情越重，9分為輕度或中度傷； 1016分為中度傷；17分為極重傷。,13,PPT學(xué)習交流,創(chuàng)傷指數(shù) 項目 記 分 1 3 4 6 受傷部位 四肢背 胸或腹頭頸 受傷類型 撕裂傷鈍傷 刺傷 火器傷 血壓(mmHg） 外出血60100 75 40 脈搏（次/分） 正常 100 100觸不到 呼吸 胸痛

5、困難 窘迫 停止 意識 嗜睡半昏迷 昏迷深昏迷,14,PPT學(xué)習交流,CRAMS評分,CRAMS評分是以循環(huán)（circulation）、呼吸（respiration）、腹部（abdomen,包括胸部）、運動（motor）及言語（speech）5個英語單詞的第一個字母組成的縮寫字。每項按0、1、2分不等記分，五項指標的評分相加計為總分，分值越低傷情越重。9分為輕傷；8分為重傷。,15,PPT學(xué)習交流,CRAMS評分,項 目 評分 C（循環(huán)） 毛細血管充盈正常和收縮壓100mmHg 2 毛細血管充盈延遲和收縮壓85100 1 毛細血管充盈消失和收縮壓85mmHg 0 R（呼吸） 正常 2 異常（急

6、促、淺或35/分） 1 無 0 A（胸腹部) 無疼痛 2 有壓痛 1 肌緊張，連枷胸或/有穿通傷 0 M（運動） 正常，運動自如 2 對疼痛刺激有反應(yīng) 1 無反應(yīng)或不能動 0 S（言語） 正常 2 譫言 1 講不清完整的詞語 0,16,PPT學(xué)習交流,（二）院內(nèi)評分 AIS-ISS：簡明損傷定級（abbreviated injiury scale,AIS）及損傷嚴重度評分（injiury severity score,ISS） TRISS法 ASCOT法 APACHE系統(tǒng),17,PPT學(xué)習交流,創(chuàng)傷嚴重度記分，ISS,ISS分值范圍為1-75 多數(shù)作者認為ISS15者為輕傷， 16者為重傷，2

7、5者為危重傷 國際承認，廣泛采用，但就預(yù)測存 活概率（PS）而言，并不完善，有 待改進,18,PPT學(xué)習交流,多發(fā)傷還是嚴重多發(fā)傷,目前建議： 損傷部位以AIS規(guī)定的九個解剖部位 為準 嚴重程度以當前通用的ISS法評估 凡ISS16者為嚴重多發(fā)傷,19,PPT學(xué)習交流,急診科救治多發(fā)傷的應(yīng)對策略,首診分流 一期治療 損傷控制,20,PPT學(xué)習交流,急診創(chuàng)傷院內(nèi)救治三種模式,模式一：首診負責，各科會診 模式二：成立創(chuàng)傷中心，建立一支專職的創(chuàng)傷救治隊伍 模式三：急診科組織搶救，ICU醫(yī)生加強治療,21,PPT學(xué)習交流,多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷,基本要求：簡捷不耽誤； 全面不遺漏。 訊速判斷傷員有無威脅 生

8、命的征象。,22,PPT學(xué)習交流,多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷,進一步檢查： 建議急診醫(yī)師牢記 “CRASHPLAN”以指導(dǎo)檢查,23,PPT學(xué)習交流,“CRASHPLAN”指導(dǎo)原則,C:Cardiac R:Respiratory A:Abdomen S:Spine H:Head P:Pelvis L:Limb A:Arteries N:Nerves,24,PPT學(xué)習交流,多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷,多發(fā)傷的動態(tài)評估 初步評估二次評估反復(fù)評估 初步評估A（氣道）B（呼吸）C（循環(huán)）D（脊柱和意識等）E（環(huán)境和暴露）,25,PPT學(xué)習交流,二次評估從頭到腳全面評估(頭、頸、胸、腹、骨盆、會陰、四肢、背部和脊柱）Fre

9、eland的CRASHPLAN順序要回答的問題：全身情況是否穩(wěn)定？有無損傷？損傷的嚴重程度？是否需要和允許輔助檢查？采取何種治療方案？實驗室檢查及輔助檢查實驗室檢查： 血常規(guī)、血型、血交叉、凝血譜、血氣、電解質(zhì)等。輔助檢查： 心電圖、B超、X線、CT等。,26,PPT學(xué)習交流,創(chuàng)傷嚴重程度的定量評估GCS（格拉斯哥昏迷記分）TI（創(chuàng)傷指數(shù)）AIS/ISS（簡明損傷分級/損傷嚴重度評分）,27,PPT學(xué)習交流,多發(fā)性創(chuàng)傷的急救,現(xiàn)場急救的時效性（EMSS） 通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)的暢通 反應(yīng)時間的縮短 院前急救人員的規(guī)范化培訓(xùn),28,PPT學(xué)習交流,多發(fā)性創(chuàng)傷的治療,生命支持：VIPCO程序 V:Vent

10、lation I:Injection P:Pulse C:Control O:Operation,29,PPT學(xué)習交流,多發(fā)性創(chuàng)傷的治療,各部位的確定性 治療,30,PPT學(xué)習交流,多發(fā)傷研究的若干進展,基因水平預(yù)測創(chuàng)傷預(yù)后,損傷控制與救命手術(shù),創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇的進展,顱腦與脊髓損傷早期的激素使用,急診科實施多發(fā)傷一期治療的實踐,31,PPT學(xué)習交流,血漿DNA預(yù)測創(chuàng)傷預(yù)后,機制？ 檢測方法與指標？ 臨床意義？,32,PPT學(xué)習交流,多發(fā)傷研究的若干進展,基因水平預(yù)測創(chuàng)傷預(yù)后,損傷控制與救命手術(shù),創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇的進展,顱腦與脊髓損傷早期的激素使用,急診科實施多發(fā)傷一期治療的實踐,33,P

11、PT學(xué)習交流,損傷控制與救命手術(shù),損傷控制（damage control,DC）與損傷控制外科（damage control surgery,DCS）理念應(yīng)用于極端狀態(tài)創(chuàng)傷病人的綜合治療，是近年來提高嚴重多發(fā)傷搶救成功率的有效嘗試之一。,34,PPT學(xué)習交流,DC與DCS概念的形成及拓展,初步概念：創(chuàng)傷早期施行簡單的外科 手術(shù)進行損傷控制，可以挽救原來認 為不可挽救的危重病人。,35,PPT學(xué)習交流,DC與DCS概念的形成及拓展,多發(fā)傷病人的手術(shù)顧慮： 多發(fā)傷病人初始手術(shù)時，經(jīng)常會發(fā)生威脅 生命的體溫不升、代謝性酸中毒、凝血障礙等，如果不是立即控制活動性出血并糾正上述異常，手術(shù)期內(nèi)的死亡率是很

12、高的。,36,PPT學(xué)習交流,多發(fā)傷病人,結(jié)合DC理念，通過策略性剖腹手術(shù)成功 處置多發(fā)傷病人,37,PPT學(xué)習交流,DC與DCS概念的形成及拓,致死性三聯(lián)征： 體溫不升 酸中毒 凝血障礙,38,PPT學(xué)習交流,DC與DCS概念的形成及拓展,目前認為： DC或DCS是指針對嚴重創(chuàng)傷病人 進行階段性修復(fù)的外科策略，旨在避 免由于體溫不升、凝血障礙、酸中毒 互相促進而引起的不可逆的生理損傷。,39,PPT學(xué)習交流,DC與DCS概念的形成及拓展,包括三個不同的階段 首先采用快速臨時的措施控制出血 與污染，隨后速關(guān)閉腹腔。 其次在ICU進行致死性三聯(lián)征的進 一步糾正最后進行有計劃的再次手 術(shù)予損傷臟器

13、以確定性的修復(fù)。,40,PPT學(xué)習交流,DC與DCS概念的形成及拓展,伴發(fā)股骨骨折的多發(fā)傷病人行外固定 （external fixation,EF）作為髓內(nèi)釘（intramedullary nail, IMN）的過 度橋梁損傷控制骨科學(xué)。,41,PPT學(xué)習交流,與DCS相關(guān)的基礎(chǔ)及臨床 研究的若干進展,創(chuàng)傷復(fù)蘇“新的黃金一小時”（new golden hour） 認為“黃金一小時”的概念應(yīng)該被理解成 進行創(chuàng)傷復(fù)蘇的最快速度及有效性，其最終目 的是縮短損傷至作手術(shù)切口的時間，更恰當?shù)?是指在手術(shù)室里的創(chuàng)傷病人出現(xiàn)生理極限即致 死性三聯(lián)征之前的一段時間。,42,PPT學(xué)習交流,與DCS相關(guān)的基礎(chǔ)及

14、臨床 研究的若干進展,DC剖腹術(shù)期間發(fā)生低溫的計算機模擬： 暴露的腹腔是導(dǎo)致體熱丟失的主要因素， 出血速度對之影響不大，提升周圍空間溫度 與盡快關(guān)閉腹腔是糾正體熱丟失的有效干預(yù) 手段。,43,PPT學(xué)習交流,DC剖腹術(shù)期間發(fā)生低溫的計算機模擬,模擬研究結(jié)論： 在對活動性出血的創(chuàng)傷病人行 DC剖腹期間從有機會獲救到不可逆 生理損傷發(fā)生之前的窗口時間不超 過60-90min。,44,PPT學(xué)習交流,選擇傳統(tǒng)的修復(fù)手術(shù)還是選擇 DCS？,重度體溫不升（33）或重度酸中毒 （BD12mEq/L），或中心體溫低于 35.5 合并BD5mEq/L時； 臨床上為防止嚴重體溫不升和凝血障礙 需迅速終止手術(shù)時

15、直接止血較為困難，被迫應(yīng)用填塞等間 接方法止血時 因嚴重的內(nèi)臟水腫不能正常關(guān)閉胸腹腔時,45,PPT學(xué)習交流,實施的關(guān)鍵,概念上：把外科手術(shù)看作是復(fù)蘇過程中 的一個部分，而不是本身的一個終結(jié)， 并認為嚴重創(chuàng)傷的預(yù)后是由病人的生理 極限決定，而不是靠外科醫(yī)生進行解剖 關(guān)系的恢復(fù)這種努力換來的。,46,PPT學(xué)習交流,實施的關(guān)鍵,策略上：所有針對創(chuàng)傷病人治療的措施都應(yīng)符合DC概念及外科邏輯,47,PPT學(xué)習交流,實施的關(guān)鍵,組織紀律上： 成功的DC治療需要一個協(xié)調(diào)的多重 紀律約束的團隊的努力。該治療組在行 DC手術(shù)、ICU臟器功能支持與潛在的并發(fā) 癥治療方面必須經(jīng)驗豐富，并對這種創(chuàng) 新性外科方法要

16、有獨特的見解。,48,PPT學(xué)習交流,多發(fā)傷研究的若干進展,基因水平預(yù)測創(chuàng)傷預(yù)后,損傷控制與救命手術(shù),創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇的進展,顱腦與脊髓損傷早期的激素使用,急診科實施多發(fā)傷一期治療的實踐,49,PPT學(xué)習交流,創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇,目的：恢復(fù)有效的循環(huán)血容量，疏通微 循環(huán)，糾正體內(nèi)各液體間隙交換的紊亂， 為生命器官及組織充分供氧創(chuàng)造必要的 條件。,50,PPT學(xué)習交流,創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇,原則：三階段方案,51,PPT學(xué)習交流,三階段方案,第一階段：活動性出血期（從受傷到 手術(shù)止血，約8小時） 主要特點：急性 失血/失液 治療原則 ：主張用平衡鹽液和濃縮 紅細胞復(fù)蘇，比例2-3：1，不主張

17、 用高滲鹽溶液、全血及過多的膠體溶 液復(fù)蘇,52,PPT學(xué)習交流,三階段方案,第二階段：強制性血管外液體扣押期 (歷時1-3天) 主要特點：全身毛細血管通透性增加， 大量血管內(nèi)液體進入組織間隙，出現(xiàn)全身水 腫，體重增加。,53,PPT學(xué)習交流,三階段方案,第三階段：血管再充盈期 治療原則：機體功能逐漸恢復(fù)， 減少 輸液量，再心肺功能監(jiān)護下使用利尿劑。,54,PPT學(xué)習交流,休克早期液體復(fù)蘇時間,即刻復(fù)蘇（immediately resuscitation,IR） 創(chuàng)傷休克低血壓，應(yīng)立即進行液體復(fù)蘇， 使用血管活性藥物，盡快提升血壓。,55,PPT學(xué)習交流,休克早期液體復(fù)蘇時間,延遲復(fù)蘇（del

18、ayed resuscitation,DR） 對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出 血的休克病人，不主張快速給予大量的液體 復(fù)蘇，而主張在到達手術(shù)室進行徹底止血前， 應(yīng)給予少量的平衡鹽液維持機體基本需要， 在手術(shù)徹底處理后再進行大量復(fù)蘇。,56,PPT學(xué)習交流,即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇效果比較,IR組309例，到達手術(shù)室前平均輸液 2478ml，DR組289例，平均輸液375ml, 到達手術(shù)室時血壓基本相同，DR組各 項實驗室檢查指標、手術(shù)后并發(fā)癥及 患者的殘廢率較IR組為優(yōu)。,57,PPT學(xué)習交流,創(chuàng)傷復(fù)蘇超常值復(fù)蘇,超常值復(fù)蘇標準： CI4.5L/(min. m2） DO2 600ml/(min.

19、 m2 ） VO2 170ml/(min. m2 ）,58,PPT學(xué)習交流,創(chuàng)傷復(fù)蘇超常值復(fù)蘇,常用的提高DO2、VO2的方法： 充分擴容，提高有效循環(huán)血量 使用正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺等） 應(yīng)用血管收縮劑 改善通氣，維持動脈血氧飽和度,59,PPT學(xué)習交流,多發(fā)傷研究的若干進展,基因水平預(yù)測創(chuàng)傷預(yù)后,損傷控制與救命手術(shù),創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇的進展,顱腦與脊髓損傷早期的激素使用,急診科實施多發(fā)傷一期治療的實踐,60,PPT學(xué)習交流,顱腦與脊髓損傷早期的激素使用,理論依據(jù)： 急性脊髓損傷絕大多數(shù)并非完全性橫斷性損害 盡管部分原發(fā)性軸突損傷存在，而原發(fā)性損傷后隨之而來的繼發(fā)性損害可造成脊髓

20、永久性功能障礙 原發(fā)性損傷在外傷一剎那間已經(jīng)決定，是不可逆的，而繼發(fā)性損害則是人們可以加以阻止的或者說是困難預(yù)防的,61,PPT學(xué)習交流,顱腦與脊髓損傷早期的激素使用,20世紀60年代： 皮質(zhì)激素應(yīng)用于脊髓損傷的治療。 其理論基礎(chǔ)是激素能減輕脊髓損傷后的 繼發(fā)水腫。深入研究認為，既往皮質(zhì)激 素治療脊髓損傷療效不顯著，主要是藥 物劑量不夠。,62,PPT學(xué)習交流,顱腦與脊髓損傷早期的激素使用,20世紀90年代： 美國組織了3次全國性脊髓損傷研究（the National Acute Spinal Cord Injury Study,NSCIS） 主要為了明確甲基強的松龍（MP）的臨床療效。,63

21、,PPT學(xué)習交流,大劑量甲基強的松龍之NASCIS,對比了48小時內(nèi)使用100mg/d和1000mg/d MP連續(xù)10天對脊髓損傷的療效，發(fā)現(xiàn)兩組療 效無明顯差異，由于免疫抑制，大劑量組感 染發(fā)生率有增高的趨勢。據(jù)此認為，應(yīng)用激 素治療急性脊髓損傷不但毫無益處，而且可 能會帶來嚴重的副作用。,64,PPT學(xué)習交流,大劑量甲基強的松龍之NASCIS I,隨后的動物試驗： 系統(tǒng)的觀察了MP對急性脊髓損傷后 治療劑量的反應(yīng)曲線，發(fā)現(xiàn)30mg/kg的沖 擊量能最大限度地減少組織損害和促進神 經(jīng)功能的恢復(fù)。,65,PPT學(xué)習交流,大劑量甲基強的松龍之NASCIS ,目的： 在于比較大劑量MP(一次性給藥

22、30mg/kg, 然后是5.4mg/kg/h,連續(xù)23h)與大劑量納洛 酮（5.4mg/kg,然后是3.6mg/kg/h）以及安 慰劑療效。 結(jié)論： 在損傷后8h內(nèi)應(yīng)用大劑量MP治療的患 者，其神經(jīng)功能的改善，在統(tǒng)計學(xué)上有顯著 意義，且在一年后效果仍十分明顯。,66,PPT學(xué)習交流,大劑量甲基強的松龍之NASCIS ,傳統(tǒng)觀念認為嚴重脊髓損傷是不可逆的， 所以往往治療態(tài)度消極，主要致力于改 善生存率，預(yù)防骨科畸形，而沒有作真 正意義上的急診搶救， NASCIS 有力 地改變了這一狀況。,67,PPT學(xué)習交流,大劑量甲基強的松龍之NASCIS ,進一步驗證： 48hMP治療療程是否一樣有效或更

23、有效？ 強效細胞保護性脂質(zhì)過氧化反應(yīng)抑 制(Tirilazad Mesylate,TM) 是否是 MP治療脊髓損傷安全有效的替代品？ 早期治療是否比晚期治療更有效？,68,PPT學(xué)習交流,大劑量甲基強的松龍之NASCIS ,結(jié)論： 當急性脊髓損傷患者在3小時以內(nèi)接受 MP治療時，應(yīng)該維持治療方案24小時； 當MP治療是在損傷后3-8小時開始時， 應(yīng)維持治療48小時； 在脊髓損傷動物模型試驗中，TM顯示 具有優(yōu)異性。,69,PPT學(xué)習交流,大劑量MP治療有效的可能機制,目前研究認為，大劑量MP治療急性脊髓損傷具有多方面的療效，包括改善循環(huán)、抑制脂質(zhì)過氧化、減少細胞鈣內(nèi)流及維持神經(jīng)元興奮等，是目前

24、臨床治療急性脊髓損傷的有效藥物。其治療時間限在傷后8小時以內(nèi)，如在脊髓損傷8小時以后應(yīng)用，不僅效果欠佳，且并發(fā)癥增加。,70,PPT學(xué)習交流,急性脊髓損傷早期藥物治療是治療的 重要環(huán)節(jié)，有效藥物給其治療帶來一 線曙光，急診科醫(yī)生應(yīng)特別予以重視！,71,PPT學(xué)習交流,可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥,體液與電解質(zhì)紊亂 消化道潰瘍或穿孔、胰腺炎 妨礙創(chuàng)口愈合 加重因蛋白質(zhì)分解造成的負氮平衡 顱內(nèi)壓增高、精神紊亂 增加潛在感染機會,72,PPT學(xué)習交流,脊髓損傷早期的激素使用,當創(chuàng)傷失血性休克對生命構(gòu)成嚴重威脅的 情況下，當急性脊髓損傷的早期（8小時以內(nèi)），大劑量甲基強的松龍是有效的對癥輔助治療藥物。,73,

25、PPT學(xué)習交流,多發(fā)傷研究的若干進展,基因水平預(yù)測創(chuàng)傷預(yù)后,損傷控制與救命手術(shù),創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇的進展,顱腦與脊髓損傷早期的激素使用,急診科實施多發(fā)傷一期治療的實踐,74,PPT學(xué)習交流,急診科實施多發(fā)傷一期治療的實踐,一期治療的定義： 當多發(fā)傷病人生命體征穩(wěn)定或趨向 穩(wěn)定時，對多部位損傷同時或先后進行 確定性治療。,75,PPT學(xué)習交流,急診科實施多發(fā)傷一期治療的實踐,一期治療的原則： 在充分復(fù)蘇的前提下，用最簡捷的手 術(shù)方式，最快的速度予損傷臟器的確定性 治療。,76,PPT學(xué)習交流,急診科實施多發(fā)傷一期治療的可行性,顯著提高多發(fā)傷病人的救治成功率 縮短病人的住院時間，降低醫(yī)療費用； 消除多科治療時容易出現(xiàn)的推諉現(xiàn)象 充分發(fā)揮急診科優(yōu)勢，穩(wěn)定壯大急診科隊伍,77,PPT學(xué)習交流,多發(fā)傷的急救處理 緊急處理原則 先救命，后治傷 注意三種可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的情況 通氣障礙 循環(huán)障礙低血容量 失血量40%，心泵衰竭 未控制的活動性出血,78,PPT學(xué)習交流,搶救的程序VICP V(Ventilation)保持呼吸通道通暢,充分通氣供氧 暢通氣道仰頭抬頦法 開放氣道清除口內(nèi)嘔吐物和氣道異物 放置咽通氣道，鼻導(dǎo)管給氧 頜面，喉部損傷環(huán)甲膜穿刺，氣管切開 胸部外傷，張力性氣胸氣管切開，閉式引流 機械通氣