護(hù)理不良事件處理與報(bào)告制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等行業(yè)法律法規(guī)，參照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告和處置管理辦法》及集團(tuán)母公司《風(fēng)險(xiǎn)管理手冊》相關(guān)要求，結(jié)合企業(yè)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控的實(shí)際需求，為規(guī)范護(hù)理不良事件的管理、完善事件報(bào)告機(jī)制、防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)、提升患者服務(wù)品質(zhì)制定。制度旨在明確各方職責(zé)、規(guī)范操作流程、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控、構(gòu)建持續(xù)改進(jìn)體系，確保護(hù)理服務(wù)全過程符合合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，保障患者權(quán)益與醫(yī)療安全。第二條本制度適用于公司總部各部門、下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所有參與護(hù)理服務(wù)的單位與員工。適用范圍涵蓋但不限于護(hù)理服務(wù)全流程，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后觀察、用藥管理、患者轉(zhuǎn)運(yùn)、心理護(hù)理等所有護(hù)理操作及管理環(huán)節(jié)。制度要求所有相關(guān)人員必須嚴(yán)格遵守本制度規(guī)定的報(bào)告、處置、改進(jìn)流程，確保護(hù)理不良事件的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確報(bào)告、有效處置與閉環(huán)管理。第三條本制度涉及以下核心術(shù)語：（一）“護(hù)理不良事件專項(xiàng)管理”指企業(yè)為預(yù)防和控制護(hù)理過程中可能引發(fā)患者傷害或健康損害的事件，所建立的全流程管理機(jī)制，包括風(fēng)險(xiǎn)識別、事件報(bào)告、調(diào)查處置、責(zé)任認(rèn)定、改進(jìn)落實(shí)等系統(tǒng)性工作。其外延涵蓋事件預(yù)防、報(bào)告規(guī)范、處置流程、責(zé)任追究、持續(xù)改進(jìn)等管理要素。（二）“護(hù)理專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)”指在護(hù)理服務(wù)過程中存在的、可能對患者安全構(gòu)成直接或間接威脅的不確定性因素，如用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)、感染傳播風(fēng)險(xiǎn)、設(shè)備使用風(fēng)險(xiǎn)、患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)、溝通不暢風(fēng)險(xiǎn)等。風(fēng)險(xiǎn)需結(jié)合事件發(fā)生的可能性與后果嚴(yán)重程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估。（三）“合規(guī)管理”指護(hù)理服務(wù)活動(dòng)嚴(yán)格遵循法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)部制度及操作規(guī)程，確保行為合法、程序正當(dāng)、結(jié)果公正。合規(guī)管理的核心在于通過制度約束與文化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理行為的規(guī)范化與風(fēng)險(xiǎn)的可控化。第四條護(hù)理不良事件專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）“全面覆蓋”原則：護(hù)理不良事件管理應(yīng)覆蓋所有護(hù)理崗位、服務(wù)環(huán)節(jié)與所有患者群體，確保無死角、無遺漏。（二）“責(zé)任到人”原則：明確事件發(fā)生各環(huán)節(jié)的負(fù)責(zé)人與執(zhí)行人，建立清晰的職責(zé)鏈條，確保責(zé)任可追溯。（三）“風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向”原則：優(yōu)先關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)與高發(fā)事件類型，實(shí)施差異化管控措施，優(yōu)化資源配置。（四）“持續(xù)改進(jìn)”原則：通過數(shù)據(jù)分析、案例復(fù)盤、制度優(yōu)化，不斷提升護(hù)理安全管理水平。（五）“主動(dòng)報(bào)告”原則：鼓勵(lì)員工主動(dòng)報(bào)告潛在風(fēng)險(xiǎn)與已發(fā)生事件，建立非懲罰性報(bào)告機(jī)制，消除瞞報(bào)、漏報(bào)行為。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對護(hù)理不良事件專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，統(tǒng)籌制度建設(shè)、資源保障、風(fēng)險(xiǎn)防控體系建設(shè)與重大事件的處置決策；分管醫(yī)療安全或護(hù)理業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理的組織實(shí)施、監(jiān)督考核、跨部門協(xié)調(diào)與年度工作規(guī)劃。第六條設(shè)立“護(hù)理不良事件專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)主持，成員包括醫(yī)療安全部、護(hù)理部、人力資源部、信息管理部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)包括：（一）審議專項(xiàng)管理制度、重大事件處置方案及改進(jìn)措施；（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作，解決管理難題；（三）監(jiān)督考核專項(xiàng)管理工作成效，定期評估；（四）向決策層報(bào)告年度管理狀況與風(fēng)險(xiǎn)趨勢。第七條設(shè)立“護(hù)理不良事件管理專責(zé)工作組”，隸屬于醫(yī)療安全部，負(fù)責(zé)日常管理事務(wù)，具體職能包括：（一）收集、匯總、分析不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)，形成管理報(bào)告；（二）開展專項(xiàng)培訓(xùn)、案例評審與知識傳播；（三）參與流程優(yōu)化與技術(shù)改進(jìn)方案設(shè)計(jì)；（四）配合調(diào)查處置，提供專業(yè)支持。第八條牽頭部門（醫(yī)療安全部）職責(zé)：（一）統(tǒng)籌專項(xiàng)管理制度體系建設(shè)，定期修訂完善；（二）主導(dǎo)年度風(fēng)險(xiǎn)排查，發(fā)布預(yù)警清單；（三）監(jiān)督各級單位的執(zhí)行情況，組織專項(xiàng)檢查；（四）牽頭跨部門流程優(yōu)化與技術(shù)工具研發(fā)。第九條專責(zé)部門（護(hù)理部、信息管理部等）職責(zé)：（一）護(hù)理部：負(fù)責(zé)制定護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化護(hù)理流程，開展技能培訓(xùn)；（二）信息管理部：開發(fā)或維護(hù)不良事件報(bào)告系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)化采集與分析；（三）人力資源部：將專項(xiàng)管理納入員工績效考核，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。第十條業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責(zé)：（一）臨床科室：落實(shí)本單元的日常風(fēng)險(xiǎn)防控，開展晨會(huì)交班、風(fēng)險(xiǎn)評估、重點(diǎn)患者監(jiān)控；（二）護(hù)理單元負(fù)責(zé)人：對本科室事件報(bào)告質(zhì)量、處置時(shí)效負(fù)首要責(zé)任；（三）第三方合作機(jī)構(gòu)（如體檢中心、康復(fù)機(jī)構(gòu)）：納入統(tǒng)一管理，定期提交事件報(bào)告，接受督導(dǎo)。第十一條基層執(zhí)行崗（護(hù)士、護(hù)工、藥劑師等）職責(zé)：（一）嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防范措施；（二）主動(dòng)識別并報(bào)告潛在風(fēng)險(xiǎn)，記錄異常情況；（三）參與事件調(diào)查，提供真實(shí)信息；（四）簽署崗位合規(guī)承諾書，確認(rèn)知悉瞞報(bào)責(zé)任。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)管控：護(hù)理人員在術(shù)前評估、知情同意、標(biāo)識確認(rèn)等環(huán)節(jié)必須嚴(yán)格核對患者信息、手術(shù)部位、用藥方案，確?！叭槠邔Α敝贫嚷鋵?shí)。禁止因溝通不足或操作疏忽導(dǎo)致信息錯(cuò)誤或患者未知情。重點(diǎn)防控點(diǎn)包括患者身份識別錯(cuò)誤、過敏史遺漏、術(shù)前用藥不當(dāng)?shù)蕊L(fēng)險(xiǎn)。第十三條用藥管理環(huán)節(jié)管控：（一）藥事管理必須符合《處方管理辦法》要求，藥品調(diào)配需經(jīng)雙人核對；（二）禁止使用過期、變質(zhì)藥品，高危藥品（如化療藥物、麻醉藥品）需專柜儲存、雙人管理；（三）重點(diǎn)防控用藥劑量錯(cuò)誤、配伍禁忌未篩查、輸液速度異常等風(fēng)險(xiǎn)。第十四條感染控制環(huán)節(jié)管控：（一）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，患者接觸前后必須手消毒；（二）無菌物品使用需遵循“無菌-清潔-無菌”原則，禁止交叉污染；（三）重點(diǎn)防控醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)環(huán)境消毒與醫(yī)療廢物處置管理。第十五條患者安全環(huán)節(jié)管控：（一）患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)需通過評分評估，高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)增加巡視頻次或約束保護(hù)；（二）禁止使用破損或非醫(yī)療用途的床欄、護(hù)欄；（三）重點(diǎn)防控意識障礙、行動(dòng)不便患者的不安全事件。第十六條跨科室轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)管控：（一）轉(zhuǎn)運(yùn)前必須評估途中風(fēng)險(xiǎn)（如病情變化、氧氣需求），備齊急救設(shè)備；（二）禁止非專業(yè)人員獨(dú)立轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者；（三）重點(diǎn)防控轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情突發(fā)、設(shè)備失效等風(fēng)險(xiǎn)。第十七條護(hù)患溝通環(huán)節(jié)管控：（一）重要治療、操作前必須履行口頭告知義務(wù)，記錄患者反饋；（二）禁止未解釋病情進(jìn)展即實(shí)施干預(yù)；（三）重點(diǎn)防控因溝通不足引發(fā)的心理應(yīng)激或糾紛風(fēng)險(xiǎn)。第十八條技術(shù)操作規(guī)范管控：（一）高風(fēng)險(xiǎn)操作（如氣管插管、深靜脈穿刺）需經(jīng)資質(zhì)認(rèn)證人員執(zhí)行，全程視頻記錄；（二）禁止未經(jīng)培訓(xùn)人員操作精密設(shè)備；（三）重點(diǎn)防控操作失誤導(dǎo)致組織損傷或功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。第十九條事件報(bào)告禁止性行為：（一）嚴(yán)禁瞞報(bào)、漏報(bào)已發(fā)生的不良事件；（二）禁止為規(guī)避處罰而修飾事件性質(zhì)或情節(jié)；（三）嚴(yán)禁通過報(bào)告系統(tǒng)傳播非工作信息或進(jìn)行人身攻擊。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十二條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）醫(yī)療安全部每季度評估制度適用性，根據(jù)法規(guī)修訂、行業(yè)動(dòng)態(tài)、管理數(shù)據(jù)變化提出修訂建議；（二）修訂草案經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過后，由總部印發(fā)至各層級實(shí)施；（三）重大制度變更需開展全員宣貫，確保理解到位。第十三條風(fēng)險(xiǎn)識別預(yù)警機(jī)制：（一）每年4月、10月開展全院性風(fēng)險(xiǎn)排查，結(jié)合近三年事件數(shù)據(jù)編制《高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)清單》；（二）專責(zé)工作組每月分析事件趨勢，對同類事件集中的科室或環(huán)節(jié)發(fā)布預(yù)警；（三）預(yù)警信息需納入科室績效考核，推動(dòng)整改落實(shí)。第十四條合規(guī)審查機(jī)制：（一）新項(xiàng)目啟動(dòng)前必須提交護(hù)理安全審查表，經(jīng)護(hù)理部、醫(yī)療安全部雙簽核后方可實(shí)施；（二）合同簽訂需嵌入安全條款（如第三方服務(wù)供應(yīng)商的質(zhì)控要求）；（三）所有事件報(bào)告需經(jīng)專責(zé)工作組合規(guī)性審查，不合格報(bào)告退回重填。第十五條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制：（一）一般事件由科室自行調(diào)查處置，7日內(nèi)提交報(bào)告；（二）重大事件（如導(dǎo)致患者死亡或重度殘疾）需啟動(dòng)院級調(diào)查組，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組；（三）應(yīng)急處置流程需明確首負(fù)責(zé)任人、緊急措施、信息上報(bào)路徑。第十六條責(zé)任追究機(jī)制：（一）事件分級標(biāo)準(zhǔn)：輕微事件（未造成后果）、一般事件（未影響功能）、重大事件（影響功能或死亡）；（二）對應(yīng)處罰：輕微事件通報(bào)批評，一般事件取消評優(yōu)資格，重大事件啟動(dòng)紀(jì)律調(diào)查；（三）連帶責(zé)任追究：管理崗未履行監(jiān)督職責(zé)的，同比例追責(zé)。第十七條評估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年6月、12月開展管理成效評估，指標(biāo)包括報(bào)告率、處置時(shí)效、整改完成率；（二）專責(zé)工作組每月編制《事件分析簡報(bào)》，提出流程優(yōu)化建議；（三）評估結(jié)果與科室年度評優(yōu)直接掛鉤，連續(xù)不合格的科室需約談負(fù)責(zé)人。第五章專項(xiàng)管理保障措施第十八條組織保障：（一）各級領(lǐng)導(dǎo)班子成員需在季度會(huì)議中匯報(bào)專項(xiàng)管理進(jìn)展；（二）設(shè)立“護(hù)理安全專項(xiàng)基金”，專項(xiàng)用于改進(jìn)措施的資金需求；（三）重大事件處置需報(bào)備決策層，必要時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急指揮體系。第十九條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）員工年度考核中，不良事件報(bào)告質(zhì)量占護(hù)理類崗位評分的15%；（二）連續(xù)三年無重大事件的科室可獲“安全示范單元”稱號，獎(jiǎng)金上浮20%；（三）主動(dòng)報(bào)告潛在風(fēng)險(xiǎn)且被驗(yàn)證有效的員工，獎(jiǎng)勵(lì)績效工資500-2000元。第二十條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）新員工入職需完成《安全操作規(guī)范》考核；（二）每季度開展案例復(fù)盤會(huì)，由專責(zé)工作組發(fā)布《安全知識手冊》；（三）利用院內(nèi)OA、電子屏發(fā)布安全警示，營造“人人管安全”氛圍。第二十一條信息化支撐：（一）開發(fā)不良事件移動(dòng)上報(bào)平臺，支持語音、圖片、視頻上傳；（二）系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，如連續(xù)3次操作未核對即報(bào)警；（三）數(shù)據(jù)對接電子病歷，實(shí)現(xiàn)事件全鏈條追溯。第二十二條文化建設(shè)：（一）每年5月設(shè)立“安全月”，舉辦技能競賽、知識競賽；（二）在員工手冊中納入《安全十不準(zhǔn)》條款，簽訂年度承諾書；（三）設(shè)立“安全建議獎(jiǎng)”，鼓勵(lì)員工提出改進(jìn)方案。第二十三條報(bào)告制度：（一）即時(shí)報(bào)告：發(fā)現(xiàn)事件后2小時(shí)內(nèi)通過系統(tǒng)填報(bào)，科室長審核；（二）月度報(bào)告：各科室提交《安全簡報(bào)》，包括事件匯總、改進(jìn)措施；（三）年度報(bào)告：醫(yī)療安全部匯編《年度分析